Cirugía antirreflujo para la ERGE: funduplicatura, LINX y reparación de hernia de hiato

La cirugía antirreflujo es una familia de operaciones que restauran mecánicamente la barrera natural del cuerpo contra el reflujo en la unión gastroesofágica, y ofrecen un control duradero de los síntomas y la posibilidad de dejar los medicamentos diarios para el ácido en pacientes bien seleccionados con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) (Fass, New England Journal of Medicine, 2022). No se trata de un solo procedimiento, sino de una decisión a la medida entre varias opciones comprobadas, elegida según la anatomía y la función esofágica de cada paciente (Yadlapati et al., American Gastroenterological Association, 2022).

Las principales opciones quirúrgicas son:

• Funduplicatura laparoscópica: la operación antirreflujo que más se realiza en el mundo, en la que la parte alta del estómago (el fondo) se envuelve alrededor de la parte baja del esófago para reforzar la válvula. La envoltura puede ser completa (Nissen, 360°) o parcial (Toupet, 270° posterior; Dor, 180 a 200° anterior), y la elección depende sobre todo de la motilidad esofágica (Thrumurthy et al., JAMA, 2026; Yadlapati et al., American Gastroenterological Association, 2022).
• Aumento magnético del esfínter LINX (MSA): un anillo de cuentas magnéticas de titanio que se coloca alrededor del esfínter esofágico inferior para reforzar la válvula sin modificar el estómago y conservando la capacidad de eructar y vomitar (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020).
• Reparación de hernia de hiato o paraesofágica: casi siempre se realiza junto con la funduplicatura o el LINX, porque la mayoría de los pacientes con reflujo importante tiene una hernia de hiato que debe repararse para lograr resultados duraderos (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).
• Bypass gástrico en Y de Roux: la operación antirreflujo preferida en pacientes con obesidad, y una opción de rescate en algunos pacientes sin obesidad (Yadlapati et al., American Gastroenterological Association, 2022).

En estudios aleatorizados, la cirugía antirreflujo logra una satisfacción de los pacientes superior al 90% y alivia los síntomas de la ERGE hasta en el 92% de los pacientes a los 10 años, aunque una minoría presenta dificultad para tragar, distensión por gases o regreso de los síntomas con el tiempo (Thrumurthy et al., JAMA, 2026). El factor más importante para un buen resultado, además de la experiencia del cirujano, es una selección rigurosa de pacientes mediante una evaluación preoperatoria completa que confirme el reflujo patológico y descarte enfermedades que lo imitan, como la acalasia (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022; Salvador et al., Annals of Surgery, 2025).

El reflujo ocurre cuando falla la barrera antirreflujo de la unión gastroesofágica (el esfínter esofágico inferior, reforzado por el diafragma y el ángulo agudo de His), a menudo porque una hernia de hiato lo ha desplazado y debilitado. Toda operación antirreflujo reconstruye esta barrera; solo cambia la forma de hacerlo (Fass, New England Journal of Medicine, 2022):

• Restaurar la anatomía: se reduce cualquier hernia de hiato, el esófago regresa a su posición normal en el abdomen y la abertura ensanchada del diafragma (el hiato) se cierra con puntos (reparación de los pilares), un paso común a prácticamente todos los procedimientos antirreflujo.
• Reforzar la válvula: la funduplicatura envuelve el estómago alrededor del esófago para aumentar la presión del esfínter y recrear una válvula de un solo sentido, mientras que el LINX agrega una resistencia magnética calibrada alrededor del esfínter para lograr lo mismo sin modificar el estómago (Thrumurthy et al., JAMA, 2026; Maret-Ouda et al., JAMA, 2020).
• Ajustarse a la fisiología: el grado de refuerzo se adapta a la función del esófago: una envoltura completa para el máximo control del reflujo en pacientes con motilidad normal, y una envoltura parcial o el LINX cuando la prioridad es conservar la deglución y la capacidad de eructar (Yadlapati et al., American Gastroenterological Association, 2022).

• Control duradero del reflujo a largo plazo: hasta 92% de alivio de los síntomas y más del 90% de satisfacción de los pacientes a los 10 años en estudios aleatorizados (Thrumurthy et al., JAMA, 2026).
• Dejar los inhibidores de la bomba de protones diarios en la gran mayoría de los pacientes, evitando las molestias y las preocupaciones de tomar medicamentos de por vida (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022).
• Mejor control de la regurgitación que continuar con medicamentos: un estudio aleatorizado mostró un resultado exitoso en el 67% de los pacientes operados frente al 28% con medicamentos en casos de acidez resistente al tratamiento (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).
• Un menú de opciones a la medida: envoltura completa, envoltura parcial, dispositivo magnético o, en caso de obesidad, bypass gástrico, de modo que la operación se adapte a la anatomía, la motilidad y las prioridades del paciente (Yadlapati et al., American Gastroenterological Association, 2022).
• Reparación simultánea de la hernia de hiato, corrigiendo el defecto anatómico de fondo que causa el reflujo (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).
• Técnica mínimamente invasiva: laparoscópica o robótica, con incisiones pequeñas, hospitalización corta y recuperación rápida.

La cirugía antirreflujo es adecuada para pacientes con ERGE confirmada de forma objetiva que cumplen criterios establecidos (Salvador et al., Annals of Surgery, 2025; Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022):

• Evidencia objetiva de reflujo patológico: monitoreo ambulatorio de pH o pH-impedancia anormal, esofagitis erosiva (grado B de Los Ángeles o mayor) o esófago de Barrett de segmento largo.
• Pacientes que responden a los inhibidores de la bomba de protones pero desean dejarlos, o que no los toleran o prefieren no tomar medicamentos de por vida.
• Esofagitis por reflujo severa (grado C o D de Los Ángeles), hernia de hiato grande o síntomas molestos persistentes: estos pacientes son los que más se benefician de la cirugía (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022).
• ERGE con predominio de regurgitación que no responde a los medicamentos, con reflujo documentado de forma objetiva y una asociación positiva entre síntomas y reflujo: un grupo en el que la cirugía y el LINX superan claramente al tratamiento médico continuo (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022).

Los mejores candidatos responden al menos en parte a los inhibidores de la bomba de protones, tienen reflujo objetivo en la endoscopia y/o una probabilidad positiva de asociación de síntomas, y tienen una hernia de hiato (Salvador et al., Annals of Surgery, 2025). Las contraindicaciones relativas incluyen cirugía previa en la parte alta del abdomen, un IMC mayor de 35 (en cuyo caso puede preferirse el bypass gástrico), alteraciones de la motilidad esofágica, pH esofágico normal y síntomas atípicos que no responden a los medicamentos; las contraindicaciones absolutas incluyen obstrucción de la salida del esófago como la acalasia, no tolerar la anestesia general y trastornos de la coagulación que no se pueden corregir (Thrumurthy et al., JAMA, 2026). Ser candidato a cualquier procedimiento antirreflujo invasivo requiere evidencia confirmatoria de ERGE patológica, descartar la acalasia y evaluar la función peristáltica del esófago (Yadlapati et al., American Gastroenterological Association, 2022).

La cirugía antirreflujo se realiza bajo anestesia general, casi siempre por vía laparoscópica o robótica, a través de varias incisiones pequeñas. El paso específico de refuerzo depende de la operación elegida (Thrumurthy et al., JAMA, 2026):

1. Acceso y exposición: se hacen algunas incisiones pequeñas (de 5 a 12 mm) y se retrae el hígado para exponer el hiato esofágico.
2. Movilización: se movilizan la parte baja del esófago y el fondo gástrico, dividiendo los vasos gástricos cortos cuando es necesario y conservando los nervios vagos.
3. Reparación de la hernia de hiato: se reduce la hernia, se logra una longitud adecuada de esófago dentro del abdomen y se acercan los pilares del diafragma con puntos.
4. Refuerzo a la medida del paciente:
   • Nissen: una envoltura completa de 360° para el máximo control del reflujo (motilidad normal).
   • Toupet: una envoltura parcial posterior de 270°, preferida cuando la motilidad está disminuida.
   • Dor: una envoltura parcial anterior de 180 a 200°, sobre todo después de una miotomía de Heller.
   • LINX: un anillo de cuentas magnéticas alrededor del esfínter, cuyo tamaño se mide durante la operación, sin modificar el estómago.
5. Confirmación y cierre: se confirma la posición correcta (con endoscopia durante la operación en el caso del LINX), se retiran los instrumentos y se cierran las incisiones pequeñas. La mayoría de las operaciones dura de una a dos horas (el LINX normalmente es más corto).

La cirugía antirreflujo es segura y bien tolerada, pero como toda operación tiene riesgos (Thrumurthy et al., JAMA, 2026):

• Disfagia (dificultad para tragar): común y por lo general temporal por la inflamación inicial; una minoría mantiene cierta dificultad para tragar sólidos a largo plazo, con más frecuencia después de una envoltura completa que de una parcial o del LINX (Thrumurthy et al., JAMA, 2026; Fadel et al., International Journal of Surgery, 2024).
• Síndrome de distensión por gases y más flatulencias: reportado hasta en el 46% a los 10 años después de la funduplicatura, y mucho menos después del LINX (Thrumurthy et al., JAMA, 2026; Maret-Ouda et al., JAMA, 2020).
• Regreso de los síntomas: hasta el 20% en 10 años, y hasta el 7% necesita una cirugía de revisión compleja; más del 25% vuelve a tomar algún inhibidor de la bomba de protones en el seguimiento a largo plazo (Thrumurthy et al., JAMA, 2026; Fass, New England Journal of Medicine, 2022).
• Problemas propios del LINX: una tasa de disfagia algo mayor que con la funduplicatura, erosión poco frecuente del dispositivo (~0.3% a los 4 años), retiro del dispositivo en un pequeño porcentaje y la restricción de hacerse resonancias magnéticas solo en equipos de 1.5 Tesla o menos (Fadel et al., International Journal of Surgery, 2024; Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022).
• Eventos adversos graves alrededor de la cirugía: en menos del 1% de los casos, incluidos infección de la herida, sangrado, dolor crónico y tromboembolismo venoso (Thrumurthy et al., JAMA, 2026).

La mayoría de los pacientes se va a casa en uno o dos días (con el LINX, a menudo el mismo día). La recuperación sigue un curso previsible:

• Primeras 1 a 2 semanas: una dieta por etapas (líquidos claros, luego líquidos completos y después alimentos blandos) protege la reparación mientras sana y se adapta a la inflamación (a los pacientes con LINX a menudo se les avanza antes a una dieta normal y se les anima a tragar con frecuencia).
• Deglución: es común una dificultad leve para tragar al principio, que por lo general mejora a medida que baja la inflamación en varias semanas o meses.
• Actividad: la actividad ligera se retoma en pocos días; se restringe cargar peso y el esfuerzo intenso del abdomen durante varias semanas para proteger la reparación de los pilares.
• Regreso al trabajo: muchos pacientes vuelven a un trabajo de oficina en una a dos semanas.

La gran mayoría de los pacientes logra un alivio duradero de la acidez y la regurgitación y puede dejar los medicamentos diarios para el ácido, con una satisfacción superior al 90% a los 10 años (Thrumurthy et al., JAMA, 2026). Sin embargo, la ERGE es una enfermedad crónica, y una minoría presenta regreso de los síntomas con el tiempo (hasta el 20% en una década); algunos vuelven a tomar medicamentos o necesitan una cirugía de revisión (Thrumurthy et al., JAMA, 2026; Fass, New England Journal of Medicine, 2022). Los resultados a largo plazo mejoran con una selección rigurosa de pacientes, la elección correcta de la operación según la fisiología del esófago y el seguimiento en un centro con experiencia en cirugía del esófago y el estómago (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022).

Más sobre cirugía antirreflujo y de hernia de hiato

Procedimientos relacionados: Funduplicatura de Nissen laparoscópica, Funduplicatura de Toupet para el reflujo ácido y la hernia de hiato, Aumento magnético del esfínter LINX para el reflujo ácido, Funduplicatura transoral sin incisiones (TIF), Procedimiento Stretta para la ERGE, Reparación de hernia de hiato y paraesofágica. Para una visión general de todas las opciones, vea Cirugía del esófago y el estómago.

Enfermedades que trata: Reflujo ácido, Hernia de hiato y paraesofágica, Hernia paraesofágica, Hernia de hiato recurrente, Funduplicatura fallida, ERGE resistente a los medicamentos.

Elegir la operación antirreflujo correcta, y realizarla bien, es donde más importa la experiencia. El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, ofrece toda la gama de procedimientos antirreflujo (funduplicatura de Nissen y parcial de Toupet y Dor, aumento magnético del esfínter LINX, reparación de hernia de hiato y paraesofágica y, en pacientes adecuados, bypass gástrico en Y de Roux) e individualiza cada decisión con base en pruebas objetivas de la fisiología del esófago (manometría de alta resolución y monitoreo ambulatorio de pH-impedancia). Esta filosofía a la medida y basada en la fisiología (reservar la envoltura completa para quienes necesitan el máximo control del reflujo, preferir una envoltura parcial o el LINX cuando proteger la deglución y la capacidad de eructar es lo más importante, y ofrecer a los pacientes con obesidad la operación que más les conviene) logra un alivio duradero del reflujo y reduce la dificultad para tragar y la distensión por gases que causan insatisfacción después de la cirugía antirreflujo.

El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernias, de vesícula y abdominales, además de cirugía bariátrica.

Esas pruebas se hacen dentro de su propio equipo. Él realiza gran parte de su propia endoscopia diagnóstica y terapéutica y trabaja con un gastroenterólogo especialista en motilidad con quien colaboró durante siete años en la Universidad de Miami y a quien ayudó a traer al hospital, de modo que la manometría, las pruebas de pH y el plan quirúrgico se interpretan en conjunto. También ha sido profesor invitado en reuniones nacionales sobre cirugía del reflujo, incluidas las sesiones de la ASMBS sobre cómo elegir la mejor operación para la ERGE y sobre la recuperación de peso y la ERGE después de la manga gástrica.

Los pacientes del sur de Florida pueden conocer cómo se organizan las pruebas y la cirugía antirreflujo en Miami en nuestra práctica.

El mensaje central de la cirugía antirreflujo moderna es que no existe una operación "mejor" para todos: la elección correcta es individual (Yadlapati et al., American Gastroenterological Association, 2022). Los principios de las guías actuales son:

• La funduplicatura es la operación principal para pacientes sin obesidad, con el tipo de envoltura adaptado a la motilidad: se prefiere una envoltura parcial (Toupet o Dor) cuando hay hipomotilidad esofágica o una reserva peristáltica disminuida, para reducir el riesgo de dificultad para tragar después de la operación (Yadlapati et al., American Gastroenterological Association, 2022).
• El LINX se recomienda como alternativa a la funduplicatura laparoscópica para pacientes con regurgitación que no responden al tratamiento médico, y a menudo se prefiere cuando la prioridad es conservar la capacidad de eructar y reducir la distensión por gases en pacientes con motilidad normal y una anatomía favorable (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022).
• La TIF (funduplicatura transoral sin incisiones) es una opción endoscópica para algunos pacientes con regurgitación o acidez molestas que no tienen esofagitis severa (grado C/D de Los Ángeles) ni una hernia de hiato mayor de 2 cm (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022).
• El bypass gástrico en Y de Roux es la operación antirreflujo de elección en pacientes con obesidad, y la manga gástrica puede empeorar el reflujo (Yadlapati et al., American Gastroenterological Association, 2022).

Sea cual sea la operación, la cirugía solo es adecuada después de confirmar de forma objetiva la ERGE patológica y de descartar la acalasia y la rumiación, que pueden imitar el reflujo (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022).

Si el reflujo regresa o la dificultad para tragar es severa y persistente, las opciones se eligen según la operación original y nuevas pruebas objetivas: dilatación endoscópica para una envoltura apretada o disfagia persistente; repetir la funduplicatura (incluido convertir una envoltura parcial en completa o revisar una envoltura que se soltó); colocación de un LINX o, si el dispositivo se erosionó o causa problemas, retirarlo y convertir a funduplicatura; y, en pacientes con obesidad, conversión a bypass gástrico en Y de Roux como estrategia antirreflujo de rescate (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022; Yadlapati et al., American Gastroenterological Association, 2022). Hasta el 7% de los pacientes necesita una revisión compleja en 10 años, y estos casos se manejan mejor en un centro con experiencia en cirugía del esófago y el estómago (Thrumurthy et al., JAMA, 2026).

La cirugía antirreflujo generalmente está cubierta cuando se documenta la necesidad médica. Los requisitos típicos incluyen la confirmación objetiva de la ERGE (estudio de pH anormal, esofagitis erosiva o esófago de Barrett), una prueba de tratamiento médico y una manometría de alta resolución antes de la cirugía para descartar un trastorno de la motilidad y guiar la elección de la operación (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022; Salvador et al., Annals of Surgery, 2025). Documentar la hernia de hiato y las complicaciones del reflujo ayuda a obtener la autorización.

Una evaluación objetiva completa es la base de un buen resultado (Salvador et al., Annals of Surgery, 2025; Elshafei et al., Current Gastroenterology Reports, 2026):

• Endoscopia superior para evaluar esofagitis, hernia de hiato y esófago de Barrett, con biopsias cuando corresponda.
• Monitoreo ambulatorio de pH o pH-impedancia (sin inhibidores de la bomba de protones, salvo que ya se haya documentado reflujo objetivo) para confirmar la exposición patológica al ácido y la asociación entre síntomas y reflujo.
• Manometría esofágica de alta resolución para descartar acalasia y ausencia de contractilidad y evaluar la función peristáltica, lo que guía la elección de la envoltura.
• Esofagograma con bario para caracterizar la anatomía y la hernia de hiato; algunos pacientes pueden necesitar un estudio de vaciamiento gástrico.
• Una evaluación cardíaca negativa cuando hay dolor de pecho, además de revisión de medicamentos y orientación sobre la dieta por etapas después de la operación.

• Dieta: avance por una dieta por etapas (líquidos claros, líquidos completos, alimentos blandos y luego dieta normal) durante varias semanas, con comidas pequeñas, lentas y bien masticadas para proteger la reparación (a los pacientes con LINX en general se les avanza antes y se les anima a comer y tragar con regularidad).
• Actividad: camine desde temprano para prevenir coágulos; evite cargar peso y el esfuerzo intenso del abdomen durante varias semanas para proteger la reparación de los pilares.
• Seguimiento: consultas programadas para vigilar la deglución y el control del reflujo; avise pronto si la dificultad para tragar persiste para tratarla a tiempo.

Los pacientes con reflujo que vienen de fuera de los Estados Unidos deben planear unos cuatro a cinco días en Miami para el LINX, y aproximadamente de 7 a 9 días después de una funduplicatura o una reparación de hernia de hiato. Si es posible, complete las pruebas de reflujo en su país; los resultados se revisarán de forma virtual para confirmar la mejor operación antes de su viaje.