Hernia de hiato recurrente

Descripción general

Una hernia de hiato recurrente es una hernia de hiato o paraesofágica que regresa después de una reparación previa. La recurrencia es la razón anatómica más común por la que fallan las operaciones antirreflujo y de hernia de hiato. Las recurrencias pequeñas que se ven en estudios de imagen son comunes y muchas veces no causan síntomas, pero las recurrencias con síntomas pueden traer de vuelta la acidez, la regurgitación, el dolor de pecho, la dificultad para tragar, la anemia o, en las hernias grandes, el riesgo de que el estómago se tuerza (Kohn et al., SAGES Guidelines for the Management of Hiatal Hernia, Surgical Endoscopy, 2013).

Las tasas de recurrencia dependen de cómo se midan. En un estudio aleatorizado de reparación de hernias paraesofágicas grandes, se encontró recurrencia en las radiografías en más de la mitad de los pacientes a los cinco años; sin embargo, la mayoría de las recurrencias eran pequeñas y muchos pacientes tenían un buen control de los síntomas (Oelschlager et al., Journal of the American College of Surgeons, 2011). Las recurrencias clínicamente importantes que requieren otra operación son mucho menos comunes, pero están entre las operaciones técnicamente más exigentes de la cirugía del esófago y el estómago.

La cirugía de revisión de la hernia de hiato y antirreflujo es un campo especializado. En una revisión sistemática de reoperaciones después de una cirugía antirreflujo fallida, aproximadamente el 80% de los pacientes logró un buen resultado en los síntomas, aunque por lo general los resultados son algo menos favorables que después de una primera operación y las complicaciones son más frecuentes (Furnée et al., Journal of Gastrointestinal Surgery, 2009). Los resultados dependen mucho de la experiencia del cirujano, por eso muchos pacientes viajan a centros con mucho volumen de cirugía del esófago y el estómago para una cirugía de revisión.

Por qué regresan las hernias de hiato

El hiato es la abertura del diafragma por la que pasa el esófago. Cada respiración, cada tos y cada comida ponen presión sobre la reparación, mientras que la presión del abdomen por la obesidad, la tos o el esfuerzo empuja el estómago hacia arriba. Si el esófago es demasiado corto, si la reparación quedó bajo tensión o si el tejido es débil, el estómago puede volver a subir poco a poco al pecho.

Tipos de falla después de la cirugía de hernia de hiato y antirreflujo

• Hernia de hiato recurrente: el hiato se volvió a abrir y parte del estómago, con o sin la válvula, subió al pecho.
• Válvula deslizada: la funduplicatura se deslizó hacia abajo sobre el estómago y creó una forma de reloj de arena que atrapa comida y ácido.
• Válvula deshecha: la funduplicatura se deshizo y el reflujo regresó.
• Válvula demasiado apretada o torcida: causa dificultad para tragar sin una hernia verdadera.
• Operación equivocada para el paciente: por ejemplo, una válvula completa en un paciente con el músculo del esófago débil, o una manga gástrica en un paciente con reflujo importante.

La hernia recurrente y la migración de la válvula son las razones anatómicas más comunes de una reoperación (Furnée et al., Journal of Gastrointestinal Surgery, 2009).

Para los problemas de la válvula en sí (deslizamiento, aflojamiento o una válvula demasiado apretada), vea funduplicatura fallida. Para las hernias grandes que aparecen por primera vez, vea hernia paraesofágica.

Causas

• Tensión sobre la reparación de los pilares al cerrar una abertura grande
• Esófago corto, que jala el estómago hacia arriba si no se reconoce y se trata
• Tejido del diafragma débil, sobre todo en pacientes mayores y en hernias muy grandes
• Aumento de la presión en el abdomen por obesidad, tos crónica, vómitos, cargar objetos pesados o estreñimiento
• Vómitos o arcadas temprano después de la cirugía
• Problemas de la válvula: una funduplicatura que se desliza, sube al pecho o se deshace (Furnée et al., Journal of Gastrointestinal Surgery, 2009)
• Manga gástrica, después de la cual pueden aparecer o regresar hernias de hiato y el reflujo puede empeorar

Factores de riesgo

• Hernia grande o paraesofágica en la primera operación (Oelschlager et al., Journal of the American College of Surgeons, 2011)
• Obesidad, sobre todo con un IMC mayor de 35
• Mayor edad
• Cirugía de revisión previa
• Tos crónica, enfermedad pulmonar o fumar
• Cargar objetos pesados
• Trastornos del tejido conectivo

A quién afecta

Las hernias de hiato recurrentes afectan a pacientes después de una funduplicatura de Nissen, Toupet o Dor, la colocación de un LINX, la reparación de una hernia paraesofágica y la manga gástrica. Muchos pacientes con síntomas recurrentes ya han pasado por varias evaluaciones y tratamientos, y algunos han tenido más de una operación fallida.

Complicaciones

• Regreso del reflujo y esofagitis
• Dificultad para tragar por una válvula que se movió o se torció
• Dolor de pecho, llenura temprana y falta de aire en las recurrencias grandes
• Anemia por úlceras de Cameron en el estómago herniado
• Vólvulo gástrico: torsión del estómago, una emergencia quirúrgica
• Pérdida de peso y desnutrición cuando comer se vuelve difícil
• Lesión del nervio vago por operaciones repetidas, que puede causar un vaciamiento lento del estómago

Las operaciones repetidas en el hiato tienen más riesgo de lesionar el esófago, el estómago y los nervios vagos, otra razón por la que la primera revisión debe hacerla un cirujano con experiencia en reoperaciones complejas del esófago y el estómago.

Síntomas

• Regreso de la acidez o la regurgitación
• Dificultad para tragar o comida que se atora
• Dolor o presión en el pecho después de comer
• Llenura temprana, hinchazón o incapacidad para eructar
• Falta de aire después de las comidas
• Cansancio por anemia
• Náuseas o vómitos
• Ningún síntoma en muchas recurrencias pequeñas que se ven en estudios de imagen

Los síntomas de falla pueden aparecer a las pocas semanas de la cirugía, lo que muchas veces indica un problema técnico como una válvula apretada o torcida, o años después, lo que con más frecuencia refleja una hernia que regresó poco a poco. El momento en que aparecen ayuda a guiar la evaluación.

Diagnóstico

Una evaluación completa identifica exactamente por qué falló la primera operación, lo cual es la clave de una revisión exitosa (Kohn et al., SAGES Guidelines for the Management of Hiatal Hernia, Surgical Endoscopy, 2013):

• Estudio gastrointestinal superior con contraste (esofagograma con bario): muestra el tamaño y el tipo de recurrencia, la posición de la válvula y cómo se vacía la comida
• Endoscopia superior: evalúa la esofagitis, el esófago de Barrett, la válvula y la hernia; vea endoscopia superior
• Manometría esofágica de alta resolución: evalúa la función del músculo del esófago, lo que guía la elección de la válvula
• Prueba de pH o de impedancia: confirma si los síntomas realmente se deben al reflujo
• Estudio de vaciamiento gástrico cuando las náuseas, la hinchazón o los vómitos sugieren una lesión del nervio vago
• Tomografía computarizada para hernias muy grandes y para planear la cirugía
• Revisión de los reportes de las operaciones previas

Traer a su consulta los reportes de las operaciones previas, los estudios de imagen y los reportes de endoscopia permite un plan quirúrgico mucho más preciso y muchas veces evita repetir pruebas (Kohn et al., Surgical Endoscopy, 2013).

Diagnóstico diferencial

• Funduplicatura apretada o deslizada sin hernia
• Trastorno de la motilidad del esófago, como la acalasia
• Gastroparesia después de una lesión del nervio vago
• Acidez funcional o hipersensibilidad al reflujo
• Estenosis esofágica
• Causas cardíacas del dolor de pecho

Cambios en el estilo de vida

• Baje de peso antes de una operación de revisión cuando sea posible, o considere combinar la revisión con una cirugía para bajar de peso.
• Coma porciones más pequeñas y evite acostarse en las tres horas después de comer.
• Eleve la cabecera de la cama.
• Deje de fumar y trate la tos crónica.
• Evite cargar objetos pesados y hacer esfuerzos.
• Siga tomando los medicamentos para el ácido según se los recetaron mientras espera la evaluación.

Obesidad y recurrencia

El exceso de peso en el abdomen aumenta la presión que empuja el estómago a través del diafragma y se asocia a más recurrencias después de la cirugía antirreflujo. En pacientes con un IMC mayor de aproximadamente 35, las guías apoyan considerar un bypass gástrico en Y de Roux en lugar de repetir la funduplicatura, porque trata tanto el reflujo como la presión abdominal que causa la recurrencia (Slater et al., Surgical Endoscopy, 2021).

Opciones de tratamiento

Cuándo es adecuado solo vigilar

Las recurrencias pequeñas sin síntomas por lo general no necesitan cirugía. Los pacientes con reflujo leve muchas veces se pueden manejar con medicamentos y cambios en el estilo de vida (Kohn et al., SAGES Guidelines for the Management of Hiatal Hernia, Surgical Endoscopy, 2013).

Reparación de revisión de la hernia de hiato

Las recurrencias con síntomas por lo general se reparan por vía laparoscópica o robótica: se deshace la reparación anterior, se libera ampliamente el esófago dentro del pecho para ganar longitud, se cierra el hiato sin tensión y se rehace o se revisa la funduplicatura (Slater et al., SAGES Guidelines for the Surgical Treatment of GERD, Surgical Endoscopy, 2021). Otras técnicas pueden incluir:

• Gastroplastia de Collis para alargar un esófago corto
• Incisiones de relajación en el diafragma para reducir la tensión
• Refuerzo con malla en casos seleccionados; la evidencia sobre la malla es mixta y su uso se individualiza (Oelschlager et al., Journal of the American College of Surgeons, 2011)
• Revisión de la funduplicatura a una válvula parcial cuando la función del esófago es débil
• Gastropexia para fijar el estómago

Vea reparación de hernia de hiato y paraesofágica y cirugía de revisión del esófago y el estómago.

Conversión a bypass gástrico en Y de Roux

En pacientes con obesidad, varias funduplicaturas fallidas o reflujo severo después de una manga gástrica, la conversión a un bypass gástrico en Y de Roux muchas veces es la solución más duradera, porque elimina el ácido y la bilis del esófago y al mismo tiempo trata la obesidad (Slater et al., SAGES Guidelines for the Surgical Treatment of GERD, Surgical Endoscopy, 2021). Vea bypass gástrico para la ERGE.

Recurrencia después de la manga gástrica

La hernia de hiato después de una manga gástrica se trata con reparación del hiato y, cuando el reflujo es importante, con conversión a bypass gástrico. Vea reparación de la hernia de hiato después de la manga gástrica y conversión de manga gástrica a bypass gástrico.

Viajar para una cirugía de revisión del esófago y el estómago

Los pacientes que vienen desde fuera del sur de la Florida por lo general hacen gran parte de sus pruebas en su ciudad o durante una primera visita corta, se reúnen con el Dr. de la Cruz-Muñoz para revisar los resultados y las opciones, y luego regresan para la cirugía. La mayoría de las reparaciones de revisión mínimamente invasivas requieren una estancia en el hospital de uno a tres días, seguida de un periodo corto cerca antes de viajar a casa, con seguimiento por telemedicina.

¿Y si falla el LINX?

Cuando el reflujo regresa después de un dispositivo de aumento magnético del esfínter (LINX), o cuando el dispositivo causa dificultad para tragar o se erosiona, la evaluación se centra en si la hernia regresó y si se debe retirar el dispositivo y reemplazarlo con una funduplicatura. Estas operaciones deben hacerlas cirujanos con experiencia tanto en LINX como en funduplicaturas de revisión. Vea LINX y funduplicatura de Nissen.

Cuándo ver a un médico

Consulte a un cirujano del esófago y el estómago si el reflujo, la regurgitación, la dificultad para tragar o la presión en el pecho regresan después de una reparación previa de hernia de hiato, una funduplicatura o un procedimiento LINX, o si empezó a tener reflujo después de una manga gástrica.

Cuándo buscar tratamiento

Busque atención de emergencia ante un dolor repentino e intenso en el pecho o la parte alta del abdomen, si no puede tragar ni la saliva, si tiene arcadas repetidas sin poder vomitar o si vomita sangre, ya que puede indicar un estómago torcido o atrapado.

Perspectiva a largo plazo

Después de una revisión exitosa, la mayoría de los pacientes vuelve a comer cómodamente sin reflujo diario. Mantener un peso saludable, evitar los esfuerzos crónicos y acudir a las citas de seguimiento ayudan a proteger la reparación.

Lecturas y videos relacionados

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Más enfermedades del esófago y el reflujo

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Pronóstico

La mayoría de los pacientes a quienes un cirujano con experiencia en el esófago y el estómago les hace una revisión bien planeada logra un buen control de los síntomas, aunque los resultados son algo menos predecibles que después de una primera operación (Furnée et al., Journal of Gastrointestinal Surgery, 2009). Identificar la razón específica de la falla es el factor más importante para el éxito.

Las recurrencias pequeñas son comunes y muchas veces inofensivas

Los estudios a largo plazo muestran que las recurrencias pequeñas en las radiografías son frecuentes después de reparar hernias grandes; sin embargo, muchos pacientes con ellas siguen satisfechos y sin síntomas (Oelschlager et al., Journal of the American College of Surgeons, 2011). La decisión de volver a operar se basa en los síntomas y las complicaciones, no solo en lo que muestran los estudios de imagen.

Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz

La cirugía de revisión de la hernia de hiato y antirreflujo está entre las operaciones más complejas de la cirugía del esófago y el estómago, y los resultados dependen de la experiencia. El Dr. de la Cruz-Muñoz realiza tanta cirugía del esófago y el estómago como cirugía bariátrica y recibe a pacientes de todo el país después de funduplicaturas fallidas, procedimientos LINX, reparaciones de hernias paraesofágicas y mangas gástricas. Su evaluación identifica exactamente por qué falló la operación anterior, y ofrece todas las opciones de revisión, desde la reparación de revisión laparoscópica y robótica con alargamiento del esófago hasta la conversión a bypass gástrico en Y de Roux para pacientes con obesidad o reflujo severo. Su equipo apoya a los pacientes que vienen de fuera con pruebas coordinadas, planificación del viaje y seguimiento; vea la guía para pacientes de fuera de la ciudad.

Reparar una hernia de hiato que regresó requiere directamente experiencia en el esófago y el estómago y en hernias. En más de 25 años, el Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos, incluidas operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernias, de vesícula, abdominales y bariátricas.

Si está en el sur de la Florida y su hernia regresó, nuestra página de cirugía de hernia de hiato y reflujo en Miami explica cómo funciona la evaluación en nuestra práctica.