Cardiopexia con ligamento redondo para el reflujo ácido después de la manga gástrica

La cardiopexia con ligamento redondo es un procedimiento antirreflujo que aprovecha el ligamento redondo del hígado (ligamentum teres hepatis), el remanente fibroso de la vena umbilical fetal que recorre la cara inferior del hígado, como un cabestrillo para reforzar la unión gastroesofágica (Runkel et al., Obesity Surgery, 2020). El ligamento se libera, se pasa por detrás del esófago y se envuelve alrededor de la parte final del esófago y del cardias para jalar la unión hacia adelante, hacia abajo y hacia la derecha, lo que restablece una válvula más competente y fija el estómago debajo del diafragma (Runkel et al., Obesity Surgery, 2020).

Aunque la técnica se remonta a Rampal (Francia, 1964) y Narbona (España, 1972), en la década de 1990 fue reemplazada en gran medida por la funduplicatura (Runkel et al., Obesity Surgery, 2020). Los cirujanos bariátricos la han redescubierto para un problema moderno específico: la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) después de la manga gástrica. Como la manga extirpa el fondo gástrico, no se puede hacer una funduplicatura tradicional de Nissen o Toupet, porque ya no existe el fondo que forma la envoltura (Dore and Cherng, JOMI, 2024). El ligamento redondo ofrece un tejido alternativo para reconstruir una barrera antirreflujo, conservando la anatomía de la manga y evitando la conversión a bypass gástrico en Y de Roux (Dore and Cherng, JOMI, 2024).

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El reflujo después de una manga gástrica se debe a un tubo gástrico de alta presión, a la pérdida del ángulo de His y, con mucha frecuencia, a una hernia de hiato que permite que la unión se deslice hacia el tórax (Dore and Cherng, JOMI, 2024). La cardiopexia con ligamento redondo corrige el problema mecánico de dos formas:

• Refuerza la válvula: el ligamento redondo se envuelve (con mayor frecuencia 270 grados) alrededor de la parte final del esófago y se sutura al cardias; actúa como un cabestrillo parcial que sostiene el esfínter esofágico inferior débil y recrea el ángulo de His (Runkel et al., Obesity Surgery, 2020; Dore and Cherng, JOMI, 2024).

• Fija el estómago: como el ligamento sigue unido al hígado, mantiene la unión gastroesofágica dentro del abdomen y evita que la manga migre hacia el tórax, la herniación recurrente que alimenta el reflujo después de la manga (Runkel et al., Obesity Surgery, 2021).

El elemento central de la operación es en realidad la reparación de la hernia de hiato; la cardiopexia es un refuerzo adicional para pacientes en quienes una funduplicatura no es una opción (Dore and Cherng, JOMI, 2024).

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• Conserva la manga y evita la anatomía de bypass: no hay nuevas conexiones intestinales ni estómago excluido, y no existen las preocupaciones de por vida por úlceras marginales o malabsorción del bypass gástrico en Y de Roux (Dore and Cherng, JOMI, 2024).

• Usa el propio tejido del paciente: no se coloca ningún dispositivo protésico alrededor del esófago (Runkel et al., Obesity Surgery, 2020).

• Reducción significativa de síntomas y medicamentos: series de un solo centro reportan mejoría o desaparición de los síntomas de ERGE en el 80 a 86.6% de los pacientes, y hasta un 81% puede reducir o suspender los medicamentos contra el ácido al año (Dore and Cherng, JOMI, 2024).

• Menos complicaciones a corto plazo que la conversión: tasas de reoperación de alrededor del 3.4% frente a aproximadamente 6.7% en la conversión a bypass gástrico en una comparación, con una hospitalización típica de 1.3 a 1.5 días (Dore and Cherng, JOMI, 2024).

• Fijación eficaz: evita la migración gástrica en aproximadamente el 93% de los pacientes, por lo que es muy adecuada para el reflujo causado por una hernia de hiato (Rapolti et al., Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 2024).

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Los mejores candidatos son pacientes con reflujo después de una manga gástrica que (Dore and Cherng, JOMI, 2024; Rapolti et al., Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 2024):

• Tienen ERGE que sigue causando síntomas a pesar de un tratamiento médico optimizado.

• Tienen una hernia de hiato comprobada y/o migración de la manga hacia el tórax en la serie gastrointestinal superior o la endoscopia.

• Ya lograron una pérdida de peso satisfactoria y no necesitan la pérdida de peso adicional que daría un bypass.

• Tienen una manga bien formada, sin un fondo gástrico residual dilatado que actúe como reservorio de ácido (si lo hay, se requiere en su lugar una revisión de la manga al mismo tiempo).

• Desean evitar los riesgos y las consecuencias anatómicas y nutricionales de la conversión a bypass gástrico.

La LTC también puede considerarse como reparación antirreflujo independiente o complementaria en anatomías de revisión complejas donde no se puede construir una funduplicatura (Vilallonga et al., Obesity Surgery, 2019).

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La operación se realiza con una técnica mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica). El cirujano obtiene el ligamento redondo, cierra los pilares del diafragma para reparar cualquier hernia de hiato y usa el ligamento para crear una envoltura de 270 grados.

Disfagia (dificultad para tragar), sobre todo con una envoltura demasiado ajustada o de 360 grados (Dore and Cherng, JOMI, 2024).

Reflujo recurrente o persistente: cabe destacar que, en un estudio aleatorizado, la cardiopexia sola mostró tasas más altas de esofagitis y exposición al ácido que la funduplicatura de Nissen al año, por lo que la duración de los resultados es una preocupación real (Janssen et al., British Journal of Surgery, 1993).

Recurrencia de la hernia de hiato o nueva migración hacia el tórax (Runkel et al., Obesity Surgery, 2021).

Ligamento insuficiente o demasiado corto que impide completar la envoltura, sobre todo después de una cirugía previa (Dore and Cherng, JOMI, 2024).

Riesgos habituales de la cirugía laparoscópica o robótica: sangrado, infección y lesión del esófago, el estómago o la pleura (Dore and Cherng, JOMI, 2024).

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La hospitalización suele ser de 1.3 a 1.5 días (Dore and Cherng, JOMI, 2024). Los pacientes avanzan por una dieta antirreflujo en etapas (de líquidos claros a líquidos completos y a alimentos blandos) durante varias semanas mientras baja la inflamación posoperatoria, de forma similar a otras reparaciones de hiato o antirreflujo. La mayoría retoma la actividad ligera en 1 a 2 semanas y evita cargar objetos pesados hasta que la reparación del hiato haya sanado.

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Los datos bariátricos a corto y mediano plazo son alentadores: altas tasas de desaparición de los síntomas y menor uso de medicamentos, con tasas bajas de migración (Dore and Cherng, JOMI, 2024; Rapolti et al., Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 2024). Sin embargo, los datos a largo plazo siguen siendo limitados, y la literatura histórica no bariátrica advierte que los resultados tardíos son menos duraderos que los de la funduplicatura (Runkel et al., Obesity Surgery, 2020; Janssen et al., British Journal of Surgery, 1993). Una orientación honesta establece la expectativa de que la LTC controla el reflujo en la mayoría de los pacientes bien seleccionados, pero que algunos podrían seguir necesitando medicamentos o, en raras ocasiones, una conversión a bypass gástrico.

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Lo que muestra la investigación

Una revisión sistemática y metaanálisis de 2026 sobre la cardiopexia con ligamento redondo para el reflujo después de la manga gástrica (Bregion et al., Arquivos de Gastroenterologia) encontró remisión de los síntomas de reflujo en alrededor del 75% de los pacientes, que aproximadamente un tercio seguía usando medicamentos para el reflujo y eventos adversos, en su mayoría leves como dificultad temporal para tragar, en alrededor del 15%. Los estudios incluidos fueron pequeños y de corto plazo. Los autores concluyen que la cardiopexia es una opción razonable para pacientes seleccionados que no desean o no son adecuados para la conversión a bypass gástrico, mientras que el bypass gástrico sigue siendo la revisión más establecida para el reflujo después de la manga.

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Enfermedades que se tratan: Reflujo ácido, Hernia de hiato y hernia paraesofágica, Hernia paraesofágica, Hernia de hiato recurrente, Funduplicatura fallida, ERGE resistente a los IBP.

Forma parte de la cirugía bariátrica de revisión, donde se explican todas las opciones después de una operación previa para bajar de peso.

El Dr. de la Cruz-Muñoz tiene más de 25 años de experiencia en cirugía laparoscópica avanzada del tracto digestivo superior (esófago y estómago) y cirugía bariátrica, y ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos, incluidas más de 9,000 operaciones bariátricas.

Ofrece toda la gama de opciones para el reflujo después de la manga gástrica, incluidas la cardiopexia, la reparación de la hernia de hiato y la conversión a bypass gástrico, y recomienda la que mejor se adapta a la anatomía y a los estudios de cada paciente.

Esta es, en esencia, una operación para la ERGE. Solo está indicada después de una evaluación completa del reflujo (serie gastrointestinal superior, endoscopia, pH-metría y manometría) para confirmar el diagnóstico, caracterizar la hernia, descartar un fondo gástrico residual y documentar la motilidad del esófago (Dore and Cherng, JOMI, 2024). Como en cualquier procedimiento antirreflujo, debe confirmarse que la función del esófago es normal antes de decidir hacer una envoltura.

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Si el reflujo persiste o reaparece después de la LTC, la conversión a bypass gástrico en Y de Roux sigue siendo una opción de rescate bien establecida: resuelve el reflujo en una alta proporción de pacientes y ofrece pérdida de peso adicional cuando se desea (Rapolti et al., Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 2024). Una hernia de hiato recurrente puede tratarse con una nueva reparación del hiato.

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La cobertura se gestiona como cirugía de revisión del tracto digestivo superior (esófago y estómago) o antirreflujo por una complicación documentada (ERGE resistente al tratamiento médico y/o hernia de hiato) después de una cirugía bariátrica, respaldada por pruebas objetivas (endoscopia, estudio de pH, estudios de imagen) y documentación de que el tratamiento médico no funcionó. Como la LTC es una aplicación más reciente, con frecuencia se requieren autorización previa y una revisión entre médicos.

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Evaluación completa del tracto digestivo superior (endoscopia superior, serie gastrointestinal superior, monitoreo del pH, manometría esofágica de alta resolución), optimización de la supresión del ácido hasta la cirugía, evaluación nutricional y anestésica, y análisis y autorizaciones preoperatorias de rutina.

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Dieta antirreflujo que avanza por etapas, con comidas pequeñas y frecuentes; los pacientes mantienen el seguimiento nutricional completo de la manga (metas de proteína, suplementos de vitaminas y minerales, análisis periódicos), ya que la anatomía de la manga se conserva en lugar de convertirse.

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Levantarse pronto y caminar desde el primer día, evitar cargar objetos pesados y la actividad intensa del abdomen durante varias semanas para proteger la reparación del hiato, y luego volver de forma gradual a la actividad completa y al entrenamiento de resistencia.

Los pacientes que viajan para una cardiopexia deben planear pasar aproximadamente una semana en Miami para la cirugía, la hospitalización y una consulta posoperatoria temprana. Los estudios de reflujo y la endoscopia hechos en su país pueden revisarse con anticipación, y el seguimiento de los síntomas continúa de forma virtual.