ERGE refractaria a los IBP (reflujo ácido refractario)

Descripción general

La ERGE refractaria a los IBP se refiere a los síntomas de reflujo (casi siempre acidez y regurgitación) que continúan a pesar de una prueba adecuada con inhibidores de la bomba de protones (IBP) (Rettura et al., Frontiers in Medicine, 2021). Es uno de los problemas más comunes y difíciles en la atención del reflujo: aunque los IBP sanan las lesiones y alivian los síntomas en la mayoría de los pacientes, hasta el 40% de las personas con ERGE no responden bien a ellos (Rettura et al., Frontiers in Medicine, 2021). En una encuesta en los Estados Unidos, más de la mitad de los pacientes que tomaban IBP todos los días reportó síntomas persistentes (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

El punto central, y muchas veces mal entendido, es que tener síntomas persistentes con un IBP no significa automáticamente que haya reflujo ácido persistente. Muchos pacientes etiquetados como "refractarios" en realidad no tienen una enfermedad causada por el ácido: sus síntomas se deben a hipersensibilidad al reflujo, acidez funcional, rumiación u otro trastorno del esófago completamente distinto (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022). En un estudio clave de 366 pacientes referidos por acidez refractaria a los IBP, una evaluación exhaustiva encontró que la acidez era realmente refractaria a los IBP y relacionada con el reflujo en solo 78 pacientes, aproximadamente el 21% (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022). Esta distinción lo es todo: la cirugía antirreflujo y los procedimientos endoscópicos funcionan muy bien en la ERGE refractaria comprobada y causada por el ácido, y funcionan mal o nada en los síntomas que en realidad no son reflujo (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022). Por eso, la ERGE refractaria exige una evaluación cuidadosa y objetiva antes de cualquier tratamiento invasivo (vea nuestra página sobre ERGE y reflujo ácido para la enfermedad de fondo, y nuestra página sobre la cirugía antirreflujo para las opciones quirúrgicas) (Yadlapati et al., AGA Clinical Practice Update, 2022).

Causas

Los síntomas persistentes a pesar del tratamiento con IBP se dividen en dos grandes grupos (Rettura et al., Frontiers in Medicine, 2021).

La ERGE refractaria verdadera (reflujo anormal que continúa) puede deberse a:

• Una reducción insuficiente del ácido, por ejemplo por tomar el medicamento a la hora equivocada (los IBP deben tomarse 30–60 minutos antes de una comida, no al acostarse), no tomarlo con regularidad o un metabolismo rápido del IBP (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• Reflujo débilmente ácido o no ácido, que un IBP no puede neutralizar porque el problema es el volumen de reflujo, no solo el ácido (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

• Una barrera antirreflujo que no funciona mecánicamente, como una hernia de hiato grande o un esfínter esofágico inferior débil, que causa un reflujo que los medicamentos solos no pueden detener (vea nuestra página sobre hernia de hiato y paraesofágica) (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

Los síntomas seudorrefractarios (síntomas que en realidad no son reflujo ácido) suelen deberse a:

• Hipersensibilidad al reflujo o acidez funcional, en las que cantidades normales de reflujo generan síntomas porque el esófago es demasiado sensible (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• Otras enfermedades que lo imitan, como la acalasia y otros trastornos de la motilidad, la esofagitis eosinofílica, el síndrome de rumiación y la gastroparesia (vea nuestra página sobre la acalasia) (Yadlapati et al., AGA Clinical Practice Update, 2022).

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Factores de riesgo

Los factores que aumentan la probabilidad de una respuesta insuficiente a los IBP se superponen con los factores de riesgo de la ERGE e incluyen (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020):

• Obesidad, que aumenta la presión dentro del abdomen y la carga de reflujo.

• Una hernia de hiato grande, una causa importante de reflujo mecánicamente severo y resistente a los medicamentos (vea nuestra página sobre hernia de hiato y paraesofágica) (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

• Esofagitis erosiva severa (grado C o D de Los Ángeles), que muchas veces requiere tratamiento indefinido o cirugía.

• Síntomas en los que predomina la regurgitación, que responden peor a la reducción del ácido que la acidez porque el problema es el volumen de reflujo (Yadlapati et al., AGA Clinical Practice Update, 2022).

• Tomar el IBP a la hora equivocada o no tomarlo con regularidad, entre las razones más comunes y corregibles de una aparente falla (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• Uso de tabaco y comidas tarde en la noche (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

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Cómo afecta la ERGE refractaria al cuerpo

Cuando el reflujo realmente persiste, la exposición repetida del revestimiento del esófago al ácido, la bilis y el contenido del estómago mantiene el daño de la mucosa y los síntomas (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020). Esta exposición continua puede mantener o empeorar la esofagitis erosiva, favorecer la formación de una estenosis péptica y provocar el cambio metaplásico conocido como esófago de Barrett, la lesión precursora del adenocarcinoma de esófago (vea nuestra página sobre el esófago de Barrett) (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020).

Cuando los síntomas persisten sin reflujo ácido continuo, el mecanismo es diferente: un esófago sensibilizado al reflujo fisiológico normal (hipersensibilidad al reflujo) o un proceso de hipervigilancia entre el cerebro y el intestino (acidez funcional) genera la sensación de reflujo sin daño en el tejido (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022). Para el paciente, estos dos mecanismos se sienten igual, pero responden a tratamientos completamente distintos; por eso las pruebas objetivas, y no solo los síntomas, deben guiar el tratamiento (Yadlapati et al., AGA Clinical Practice Update, 2022).

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Complicaciones

• Esofagitis erosiva y estenosis péptica por una exposición al ácido sin control (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020).

• Esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago: el riesgo a largo plazo de una enfermedad por reflujo mal controlada, mayor sobre todo en quienes tienen reflujo erosivo (vea nuestra página sobre el esófago de Barrett) (Xie et al., New England Journal of Medicine, 2026).

• Menor calidad de vida y mucho uso de servicios de salud, una característica de la ERGE refractaria por ser crónica y afectar la vida diaria (Rettura et al., Frontiers in Medicine, 2021).

• Procedimientos inadecuados o fallidos: cuando se hace un tratamiento antirreflujo invasivo en pacientes cuyos síntomas en realidad no se deben al reflujo, el resultado son síntomas persistentes más el riesgo de la cirugía; por eso es indispensable confirmar el diagnóstico antes del procedimiento (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

Síntomas y signos

Por definición, los pacientes tienen síntomas persistentes de tipo ERGE a pesar del tratamiento con IBP (Rettura et al., Frontiers in Medicine, 2021):

• Acidez que continúa a pesar de tomar IBP una o dos veces al día.

• Regurgitación de ácido o comida: el síntoma que menos responde a la reducción del ácido y que más sugiere un problema mecánico (Yadlapati et al., AGA Clinical Practice Update, 2022).

• Molestia en el pecho o dolor de pecho no cardíaco.

• Síntomas fuera del esófago: tos crónica, ronquera, sensación de bulto en la garganta o carraspeo, que son los menos específicos del reflujo y los que con más probabilidad se deben a otra causa (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

Las señales de alarma (dificultad para tragar, pérdida de peso sin intención, sangrado gastrointestinal o anemia, o vómitos) obligan a hacer una endoscopia pronta para descartar cáncer o estenosis (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020).

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Diagnóstico

La evaluación de los síntomas refractarios es rigurosa a propósito, porque su objetivo principal es demostrar (o descartar) que el reflujo es la causa antes de cualquier tratamiento invasivo (Yadlapati et al., AGA Clinical Practice Update, 2022):

• Primero, confirmar y optimizar el tratamiento. Verificar el diagnóstico, confirmar que el medicamento se toma con regularidad y corregir el horario del IBP (30–60 minutos antes de las comidas); un bloqueador de ácido competitivo de potasio como el vonoprazan es una opción cuando la reducción del ácido no es suficiente (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022; Caballero-Mateos et al., Medicina Clínica, 2026).

• Endoscopia superior (EGD) para buscar esofagitis erosiva, estenosis, esófago de Barrett, esofagitis eosinofílica y hernia de hiato (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020).

• Monitoreo ambulatorio del reflujo (pH o pH-impedancia) para medir de forma objetiva la exposición del esófago al ácido y la relación entre los síntomas y el reflujo: la prueba decisiva que separa el reflujo verdadero de la enfermedad funcional; la impedancia además detecta el reflujo no ácido (Rettura et al., Frontiers in Medicine, 2021).

• Manometría esofágica de alta resolución, necesaria antes de cualquier procedimiento antirreflujo para evaluar la función de la peristalsis y, algo crítico, para descartar la acalasia, que puede hacerse pasar por un reflujo refractario (vea nuestra página sobre la acalasia) (Yadlapati et al., AGA Clinical Practice Update, 2022).

• Esofagograma con bario, útil para definir una hernia de hiato o una anomalía anatómica cuando se considera la cirugía (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

Un panel de expertos que usó umbrales objetivos (tiempo de exposición del esófago al ácido >6%, >80 episodios de reflujo, una relación positiva entre síntomas y reflujo, o una hernia de hiato grande de >3 cm) determinó que estos son los hallazgos que justifican un tratamiento invasivo (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2018).

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Diagnóstico diferencial

Distinguir estas enfermedades de la ERGE refractaria verdadera es la tarea diagnóstica central (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022):

• Acidez funcional: acidez con exposición normal al ácido y sin relación entre síntomas y reflujo; no responde a la cirugía antirreflujo y se trata con neuromoduladores y terapia conductual (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• Hipersensibilidad al reflujo: exposición normal al ácido pero con relación positiva entre síntomas y reflujo; un objetivo parcial, no principalmente quirúrgico.

• Síndrome de rumiación: regurgitación sin esfuerzo de comida recién ingerida que se vuelve a masticar; un trastorno conductual para el que explícitamente no se recomienda la cirugía (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• Acalasia y otros trastornos de la motilidad: se descartan con manometría antes de cualquier operación (vea nuestra página sobre la acalasia) (Yadlapati et al., AGA Clinical Practice Update, 2022).

• Esofagitis eosinofílica: una causa común de síntomas del esófago que no responden a los IBP; se diagnostica con biopsia.

• Gastroparesia y úlcera péptica: síntomas digestivos altos que se superponen.

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Cambios en el estilo de vida

Las medidas de estilo de vida siguen siendo la base y pueden reducir los síntomas de forma importante incluso cuando los medicamentos no bastan (Fass, New England Journal of Medicine, 2022):

• Bajar de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad: la medida con la evidencia más sólida (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• No comer en las 2–3 horas antes de acostarse y elevar la cabecera de la cama si hay síntomas de noche (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• Dejar el tabaco y el alcohol, y evitar los alimentos que a usted le provocan síntomas (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

Estas medidas controlan los síntomas, pero no corrigen un defecto mecánico como una hernia de hiato grande (vea nuestra página sobre hernia de hiato y paraesofágica) (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

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Opciones de tratamiento

El manejo es por pasos y depende estrictamente de si el reflujo se ha comprobado de forma objetiva (Rettura et al., Frontiers in Medicine, 2021).

Optimizar los medicamentos (primero):

• Corregir el horario del IBP y tomarlo con regularidad, y considerar cambiar de IBP o pasar a un bloqueador de ácido competitivo de potasio como el vonoprazan, que reduce el ácido de forma más rápida y duradera y tiene indicaciones aprobadas por la FDA para la esofagitis erosiva y la acidez de la ERGE no erosiva (Caballero-Mateos et al., Medicina Clínica, 2026; FDA Orange Book, 2024).

• Medicamentos complementarios: antagonistas de los receptores H2 (sobre todo de noche), alginatos y, cuando se superpone un componente funcional, neuromoduladores y terapia conductual; no se recomienda agregar medicamentos de rutina en pacientes que no responden a los IBP sin evidencia objetiva de reflujo (Rettura et al., Frontiers in Medicine, 2021; Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

Opciones antirreflujo invasivas (solo después de confirmar la ERGE de forma objetiva y descartar la acalasia):

• Cirugía antirreflujo laparoscópica (funduplicatura): la opción duradera más establecida y eficaz; muchas veces se prefiere una válvula parcial (Toupet) cuando la peristalsis está alterada, para limitar la dificultad para tragar después de la operación (vea nuestra página sobre la funduplicatura de Nissen). En un metaanálisis en red, la funduplicatura de Nissen laparoscópica tuvo la mayor probabilidad de normalizar la exposición del esófago al ácido de todas las opciones, y en el estudio LOTUS el 89% de los pacientes operados tenía una exposición normal al ácido a los 5 años, frente al 72% con esomeprazol (Yadlapati et al., AGA Clinical Practice Update, 2022; Richter et al., Gastroenterology, 2018).

• Aumento magnético del esfínter (LINX): colocación laparoscópica de un anillo de cuentas de titanio que refuerza el esfínter; se recomienda como alternativa a la funduplicatura en pacientes con regurgitación que no responden al tratamiento médico, y conserva la capacidad de eructar y vomitar (vea nuestra página sobre LINX) (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• Funduplicatura transoral sin incisiones (TIF): una opción endoscópica para pacientes cuidadosamente seleccionados con regurgitación o acidez molestas que no quieren cirugía y que no tienen esofagitis severa (grado C o D de LA) ni una hernia de hiato de >2 cm (vea nuestra página sobre TIF) (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• Bypass gástrico en Y de Roux: la operación antirreflujo preferida en pacientes con obesidad, ya que trata tanto el reflujo como el peso (Yadlapati et al., AGA Clinical Practice Update, 2022).

Los mejores resultados quirúrgicos se dan en pacientes con síntomas típicos, exposición anormal al ácido y una buena respuesta previa a los IBP; paradójicamente, que los IBP no funcionen en absoluto es una señal de alerta de que los síntomas quizá no sean reflujo (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

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Cuándo ver a un médico

Se recomienda una evaluación si la acidez, la regurgitación o la molestia en el pecho continúan a pesar de varias semanas de tomar correctamente un IBP, y de forma pronta ante cualquier señal de alarma: dificultad para tragar, pérdida de peso sin intención, vómitos o señales de sangrado gastrointestinal (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020). Los síntomas de reflujo que no han respondido a un IBP merecen pruebas formales del esófago en lugar de aumentar la dosis indefinidamente, porque la falta de respuesta es en sí misma una pista de que puede ser necesario revisar el diagnóstico (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

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Cuándo buscar tratamiento

Es adecuado referir a una evaluación antirreflujo a los pacientes con síntomas causados por el reflujo, confirmados de forma objetiva, que persisten a pesar de un tratamiento médico optimizado; a quienes tienen una enfermedad en la que predomina la regurgitación que la reducción del ácido no puede controlar; a quienes tienen esofagitis erosiva severa (grado C o D de LA) que requiere tratamiento indefinido o cirugía; y a los pacientes que prefieren un procedimiento definitivo en lugar de medicamentos de por vida (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022). Los pacientes deben ser referidos a un cirujano con experiencia en el esófago y el estómago una vez que cumplen los criterios diagnósticos para una intervención, para que el procedimiento correcto se adapte a su anatomía y su motilidad (Yadlapati et al., AGA Clinical Practice Update, 2022).

Si el reflujo persiste después de una operación antirreflujo previa, vea funduplicatura fallida.

Perspectiva a largo plazo

La mayoría de los pacientes con ERGE refractaria bien diagnosticada y tratada logra un control duradero de los síntomas, pero la enfermedad por reflujo es crónica y necesita atención continua. Incluso después de una cirugía antirreflujo exitosa, más del 25% de los pacientes vuelve a tomar algún medicamento para reducir el ácido durante el seguimiento a largo plazo (>5 años), por lo que importan las expectativas realistas y un seguimiento estructurado (Fass, New England Journal of Medicine, 2022). Como el reflujo sin control puede llevar con el tiempo al esófago de Barrett, los pacientes con esa complicación necesitan vigilancia continua (vea nuestra página sobre el esófago de Barrett) (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020). Un programa integral del esófago y el estómago permite vigilar el reflujo de forma objetiva, adaptar con precisión los procedimientos a la enfermedad y manejar el peso, el principal factor modificable, a largo plazo.

Lecturas y videos relacionados

Lea más en nuestros artículos ¿Cuándo necesita cirugía el reflujo ácido? Una guía de sus opciones (Nissen, Toupet, LINX y TIF) y ERGE, acidez y reflujo ácido: cuál es la diferencia (y cuándo es grave). Vea La charla sobre el reflujo que todo paciente necesita: hernias de hiato, señales de alarma y lo que los médicos no explican y ERGE frente a acidez después de la cirugía bariátrica: el daño silencioso que los pacientes no notan en nuestra videoteca (en inglés). Otras enfermedades relacionadas incluyen la enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE) e hipersensibilidad al reflujo, el reflujo laringofaríngeo (RLF) y la estenosis esofágica (estenosis péptica y anillo de Schatzki). Los tratamientos que pueden intervenir incluyen la cirugía antirreflujo para la ERGE: funduplicatura, LINX y reparación de hernia de hiato, la funduplicatura de Toupet (válvula parcial posterior de 270°) para el reflujo ácido y la hernia de hiato y la funduplicatura de Dor (válvula parcial anterior de 180°–200°) para el reflujo y después de la miotomía de Heller.

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Pronóstico

En los pacientes con ERGE refractaria comprobada de forma objetiva y causada por el ácido, el pronóstico después de una intervención adecuada es excelente: la gran mayoría logra un alivio duradero de los síntomas y la normalización de la exposición al ácido, y el control quirúrgico de la exposición al ácido supera a los medicamentos en el seguimiento a largo plazo (Richter et al., Gastroenterology, 2018). En los pacientes cuyos síntomas se deben a acidez funcional o hipersensibilidad al reflujo, el pronóstico también es bueno, pero depende del tratamiento neuromodulador y conductual y no de la cirugía; justamente por eso una clasificación precisa determina los resultados (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz

El reflujo refractario es donde la atención del reflujo falla con más frecuencia, porque muchas veces se asume que los síntomas persistentes se deben al ácido cuando no es así, y operar al paciente equivocado produce un mal resultado. El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, es un cirujano certificado especializado en cirugía mínimamente invasiva del tracto digestivo superior y en cirugía bariátrica en Miami que dirigió durante 10 años un programa de fellowship en cirugía bariátrica, en el que los fellows también se formaron en cirugía antirreflujo y del tracto digestivo superior. Tiene amplia experiencia en toda la gama de tratamientos antirreflujo: funduplicatura laparoscópica y robótica, aumento magnético del esfínter (LINX), funduplicatura transoral sin incisiones (TIF), reparación de hernia de hiato y paraesofágica, y bypass gástrico en Y de Roux como operación antirreflujo. Su práctica insiste en una evaluación completa y objetiva (endoscopia, monitoreo ambulatorio del reflujo y manometría de alta resolución) antes de cualquier intervención, para distinguir la ERGE refractaria verdadera causada por el ácido de los trastornos funcionales y de la motilidad, no pasar nunca por alto una acalasia y elegir el procedimiento correcto para cada paciente. Los pacientes se benefician de un programa integral del esófago y el estómago con resultados duraderos y un seguimiento estructurado a largo plazo.

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El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernias, de vesícula y abdominales, además de cirugía bariátrica.