Funduplicatura de Dor (envoltura parcial anterior de 180°–200°) para el reflujo y después de la miotomía de Heller

La funduplicatura de Dor es una operación laparoscópica (de mínima invasión) en la que el fondo gástrico se dobla hacia adelante sobre el frente de la parte baja del esófago y se sutura en su lugar, cubriendo 180°–200° de la circunferencia del esófago y dejando descubierta la parte de atrás (Flores et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2026; Lee et al., Surgical Endoscopy, 2023). Es una envoltura parcial anterior, lo que la distingue de la envoltura parcial posterior de Toupet (270°) y de la envoltura completa de Nissen (360°).

La Dor tiene dos usos principales. El primero y más establecido es como la envoltura antirreflujo que más se agrega después de una miotomía de Heller para la acalasia. Como cortar el esfínter esofágico inferior para aliviar la acalasia causa de forma previsible un nuevo reflujo ácido, agregar una envoltura de Dor reduce mucho ese riesgo: en un estudio aleatorizado doble ciego de referencia, la exposición anormal del esófago al ácido bajó del 47% después de la miotomía sola al 9% después de la miotomía con funduplicatura de Dor (riesgo relativo 0.11), un beneficio que se mantiene a largo plazo (Vaezi et al., American College of Gastroenterology, 2020). Una ventaja única de la envoltura anterior en este caso es que cubre y protege físicamente la miotomía expuesta, y no requiere disecar por detrás del esófago (Tassi et al., Annals of Surgery, 2023).

El segundo uso es como envoltura antirreflujo parcial por sí sola en ciertos pacientes con ERGE, sobre todo cuando el objetivo es reducir al mínimo los efectos secundarios de una envoltura completa sobre la deglución. Un metaanálisis en red de estudios aleatorizados encontró que la Dor es comparable a la Nissen y a la Toupet en control del reflujo, regurgitación, hinchazón, reoperación y satisfacción del paciente (Lee et al., Surgical Endoscopy, 2023). Como en toda cirugía antirreflujo y de miotomía, ser candidato depende de pruebas objetivas del esófago, incluida la manometría de alta resolución, para confirmar el diagnóstico y orientar la operación (Vaezi et al., American College of Gastroenterology, 2020).

El efecto antirreflujo de una envoltura de Dor se debe a que refuerza mecánicamente la barrera en la unión esofagogástrica sin rodear por completo el esófago (Lee et al., Surgical Endoscopy, 2023):

• Restablecer la anatomía: se reduce cualquier hernia de hiato y se corrige la abertura del diafragma, devolviendo la unión esofagogástrica a su posición normal dentro del abdomen.

• Crear una válvula anterior: el fondo gástrico se dobla hacia arriba y sobre el frente de la parte baja del esófago y se sutura al esófago y al borde del diafragma, recreando el ángulo agudo de His y restableciendo una barrera de un solo sentido contra el reflujo (Flores et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2026).

• Proteger la miotomía (en la Heller-Dor): cuando se combina con una miotomía de Heller, la envoltura anterior queda directamente sobre el músculo cortado, reforzando la mucosa expuesta y ayudando a mantener separados los bordes de la miotomía, un beneficio estructural propio de la configuración anterior (Tassi et al., Annals of Surgery, 2023).

• Conservar la deglución: como solo se cubren los 180°–200° del frente y la parte de atrás del esófago queda libre, la unión reconstruida sigue siendo flexible, lo que limita la obstrucción al tragar y reduce los gases y la hinchazón en comparación con una envoltura completa (Du et al., BMC Gastroenterology, 2025).

• Reducción notable del reflujo después de la miotomía: agregar una Dor después de una miotomía de Heller baja la exposición anormal al ácido de aproximadamente el 47% al 9% (riesgo relativo 0.11), con un beneficio que se mantiene a largo plazo (Vaezi et al., American College of Gastroenterology, 2020).

• Control del reflujo eficaz y duradero, comparable a la Toupet y la Nissen en ardor, regurgitación, reoperación y satisfacción según estudios aleatorizados a largo plazo (Lee et al., Surgical Endoscopy, 2023).

• Pocas dificultades para tragar y pocos gases e hinchazón en comparación con una envoltura completa, ya que la configuración parcial anterior conserva la salida del esófago (Du et al., BMC Gastroenterology, 2025; Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022).

• No requiere disección por detrás del esófago y cubre físicamente la miotomía, por lo que es técnicamente muy adecuada para la operación de Heller-Dor (Tassi et al., Annals of Surgery, 2023).

• Excelente calidad de vida a largo plazo después de la Heller-Dor, con alivio duradero de la disfagia y la regurgitación reportado hasta por una década (Doubova et al., Annals of Thoracic Surgery, 2021).

• Técnica mínimamente invasiva: laparoscópica o robótica, con incisiones pequeñas, estancia corta en el hospital y recuperación rápida.

La funduplicatura de Dor es adecuada para dos grupos principales:

• Pacientes a quienes se les hace una miotomía de Heller por acalasia u EGJOO: se recomienda una funduplicatura parcial (Dor o Toupet) después de la miotomía para controlar el reflujo que la miotomía causa de forma previsible, y la Dor es la opción más usada y mejor estudiada en este caso (Vaezi et al., American College of Gastroenterology, 2020; Midya et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022). Para la obstrucción del tracto de salida de la unión esofagogástrica (EGJOO), la miotomía de Heller con funduplicatura de Dor logra buenos resultados en los síntomas, conserva mejor la función del cuerpo del esófago y produce menos reflujo que la miotomía endoscópica por vía oral (Sarici et al., Journal of Gastrointestinal Surgery, 2023).

• Ciertos pacientes con ERGE con reflujo patológico confirmado de forma objetiva que son candidatos a una envoltura parcial, incluidos aquellos en quienes reducir al mínimo la disfagia es una prioridad (Lee et al., Surgical Endoscopy, 2023).

Para la ERGE, ser candidato requiere la confirmación objetiva del reflujo patológico (estudio de pH anormal, esofagitis erosiva o esófago de Barrett) y una manometría de alta resolución para caracterizar la motilidad y descartar una acalasia no tratada (Yadlapati et al., American Gastroenterological Association, 2022). Para la acalasia y la EGJOO, la manometría de alta resolución establece el diagnóstico y orienta la técnica de miotomía más Dor (Vaezi et al., American College of Gastroenterology, 2020).

La funduplicatura de Dor se realiza bajo anestesia general, casi siempre por laparoscopia o con cirugía robótica a través de varias incisiones pequeñas. Cuando se combina con una miotomía de Heller, la envoltura se construye después de cortar el músculo (Tassi et al., Annals of Surgery, 2023):

1. Acceso y exposición: se hacen varias incisiones pequeñas y se separa el hígado para exponer el hiato esofágico.
2. Movilización: se movilizan la parte baja del esófago y el fondo gástrico, dividiendo los vasos gástricos cortos cuando hace falta para que el fondo llegue al frente del esófago sin tensión. Se identifica y se conserva el nervio vago anterior. A diferencia de la Toupet o la Nissen, la envoltura anterior de Dor no requiere pasar el estómago por detrás del esófago.
3. Reparación del hiato (cuando está indicada): se reduce cualquier hernia de hiato y se acercan con suturas los pilares del diafragma.
4. Miotomía (en la Heller-Dor): para la acalasia o la EGJOO, se cortan a lo largo las fibras del músculo del esfínter esofágico inferior a través de la unión esofagogástrica, a menudo con evaluación durante la operación, dejando intacta la mucosa de abajo (Tassi et al., Annals of Surgery, 2023).
5. Creación de la envoltura anterior: el fondo gástrico se dobla sobre el frente del esófago (cubriendo ~180°–200°) y se sutura al esófago y a los bordes izquierdo y derecho del hiato del diafragma, cubriendo y protegiendo la miotomía cuando se ha realizado.
6. Cierre: se retiran los instrumentos y se cierran las incisiones pequeñas. La operación suele durar de una a dos horas.

La funduplicatura de Dor es segura y bien tolerada, pero como toda cirugía tiene riesgos (Lee et al., Surgical Endoscopy, 2023):

• Disfagia temporal en las primeras semanas después de la operación por la inflamación, que por lo general se resuelve; la disfagia persistente es poco común después de una envoltura parcial anterior (Du et al., BMC Gastroenterology, 2025).

• Gases, hinchazón y más flatulencia, por lo general más leves que después de una envoltura completa (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022).

• Reflujo que regresa con el tiempo: después de la Heller-Dor, los síntomas de ERGE y el uso de medicamentos antirreflujo pueden aumentar a partir de los 3 a 5 años de la operación, por lo que se necesita vigilancia a largo plazo (Doubova et al., Annals of Thoracic Surgery, 2021). Como envoltura para la ERGE por sí sola, la funduplicatura parcial puede tener un riesgo algo mayor de que el reflujo regrese a largo plazo que una envoltura completa, aunque los estudios aleatorizados en general no muestran una diferencia significativa (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022).

• Perforación de la mucosa durante la miotomía (en la Heller-Dor), que se detecta y se repara durante la operación.

• Disfagia recurrente o persistente después de la miotomía, que en ocasiones requiere dilatación endoscópica; la reoperación es poco frecuente (Doubova et al., Annals of Thoracic Surgery, 2021).

• Riesgos generales de la cirugía, como sangrado, infección y, en menos del 1% de las operaciones antirreflujo, efectos adversos graves (Thrumurthy et al., JAMA, 2026).

La mayoría de los pacientes se va a casa en uno o dos días.

• Primeras 1–2 semanas: una dieta por etapas (líquidos claros, luego líquidos completos y después alimentos blandos) protege la envoltura (y la miotomía) mientras sana y se adapta a la inflamación normal después de la operación.

• Deglución: es común una dificultad leve para tragar al principio, que suele mejorar a medida que baja la inflamación; después de la Heller-Dor, el alivio de la disfagia causada por la acalasia suele ser inmediato y notable (Doubova et al., Annals of Thoracic Surgery, 2021).

• Actividad: la actividad ligera se retoma en unos días; levantar objetos pesados y el esfuerzo intenso se restringen durante varias semanas para proteger la reparación.

• Regreso al trabajo: muchos pacientes vuelven a un trabajo de oficina en una a dos semanas.

Después de la Heller-Dor para la acalasia, la gran mayoría de los pacientes logra un alivio duradero, por una década, de la disfagia y la regurgitación con buena calidad de vida, aunque un grupo presenta cada vez más síntomas de ERGE y uso de medicamentos antirreflujo a partir de los 3 a 5 años, por lo que es importante el seguimiento de por vida con vigilancia endoscópica periódica (Doubova et al., Annals of Thoracic Surgery, 2021; Tassi et al., Annals of Surgery, 2023). Como envoltura antirreflujo por sí sola para la ERGE, la Dor ofrece control del reflujo, satisfacción y tasas de reoperación comparables a la Toupet y la Nissen en el seguimiento a largo plazo (Lee et al., Surgical Endoscopy, 2023). La idea constante en la evidencia es que la elección de la envoltura es individual, equilibrando el máximo control del reflujo con el deseo de reducir al mínimo los efectos secundarios al tragar y por gases (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022).

Más en procedimientos de motilidad del esófago y deglución

Procedimientos relacionados: Divertículo esofágico, Dilatación esofágica, Endoscopia superior diagnóstica, Miotomía de Heller laparoscópica, POEM. Para ver todas las opciones, consulte Cirugía antirreflujo y del tracto digestivo superior.

Enfermedades que se tratan: Acalasia, Disfagia, Obstrucción del tracto de salida de la unión esofagogástrica, Espasmo esofágico difuso, Esófago en martillo neumático (jackhammer), Divertículo esofágico.

Elegir la envoltura adecuada para cada esófago es donde más importa la experiencia. El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, individualiza cada miotomía y cada procedimiento antirreflujo según pruebas objetivas de la fisiología del esófago (manometría de alta resolución y monitoreo ambulatorio de pH-impedancia). Para la acalasia y la EGJOO, combina una miotomía de Heller precisa con una funduplicatura anterior de Dor para controlar el reflujo que causa la miotomía mientras protege la miotomía misma; para ciertos pacientes con ERGE, reserva la envoltura parcial anterior para quienes conservar la función de tragar es lo más importante. Esta filosofía basada en la evidencia y que conserva la motilidad ofrece un alivio duradero de los síntomas y reduce al mínimo la disfagia, los gases y la hinchazón que causan insatisfacción después de la cirugía antirreflujo y del tracto digestivo superior.

El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del tracto digestivo superior (esófago y estómago), de hernias, de la vesícula biliar y del abdomen, además de cirugía bariátrica.

El papel de la funduplicatura después de la miotomía de Heller está bien establecido: la miotomía sola produce reflujo patológico en aproximadamente el 30% de los pacientes, y agregar una envoltura parcial lo reduce mucho, con un beneficio que se mantiene a largo plazo (Vaezi et al., American College of Gastroenterology, 2020). La evidencia actual favorece una envoltura parcial (Dor o Toupet) sobre una envoltura completa de Nissen después de la miotomía, porque una envoltura completa puede obstruir un esófago que ya no tiene una peristalsis normal (Midya et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022). Los estudios aleatorizados que comparan directamente la Heller-Dor con la Heller-Toupet muestran un control comparable del reflujo ácido y de la disfagia después de la operación, así que la elección se individualiza según la anatomía y la experiencia del cirujano (Midya et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022). Para la ERGE sin acalasia, la envoltura anterior de Dor es una de tres opciones de funduplicatura basadas en la evidencia, y se elige cuando se prefiere una envoltura parcial que conserve la motilidad (Lee et al., Surgical Endoscopy, 2023).

Si la disfagia persiste después de una Heller-Dor, la dilatación endoscópica suele ser el primer paso y la reoperación rara vez es necesaria (Doubova et al., Annals of Thoracic Surgery, 2021). Si el reflujo regresa o avanza, las opciones incluyen optimizar el tratamiento con medicamentos, convertir o revisar la envoltura o, en casos refractarios, considerar la miotomía endoscópica por vía oral u otras estrategias antirreflujo de revisión en un centro con experiencia en cirugía antirreflujo y del tracto digestivo superior, siempre guiadas por nuevas pruebas objetivas (Vaezi et al., American College of Gastroenterology, 2020).

La miotomía y la cirugía antirreflujo por lo general tienen cobertura cuando se documenta la necesidad médica. Los requisitos habituales incluyen una manometría de alta resolución que confirme la acalasia o la EGJOO (para la Heller-Dor) o la confirmación objetiva de la ERGE más un intento de tratamiento con medicamentos (para una envoltura antirreflujo por sí sola), junto con endoscopia e imágenes de apoyo (Vaezi et al., American College of Gastroenterology, 2020; Yadlapati et al., American Gastroenterological Association, 2022).

• Estudio del esófago: endoscopia superior y manometría de alta resolución para establecer el diagnóstico; monitoreo ambulatorio de pH o de pH-impedancia cuando se evalúa la ERGE (Vaezi et al., American College of Gastroenterology, 2020; Yadlapati et al., American Gastroenterological Association, 2022).

• Esofagograma con bario / trago de bario cronometrado para caracterizar el vaciamiento y la anatomía del esófago en la acalasia y la EGJOO.

• Revisión de los medicamentos y preparación habitual antes de la operación.

• Orientación sobre la dieta por etapas después de la operación.

• Dieta: avance por una dieta por etapas (líquidos claros, líquidos completos, alimentos blandos y luego dieta normal a lo largo de varias semanas), con comidas pequeñas, lentas y bien masticadas para proteger la envoltura y la miotomía mientras sanan.

• Actividad: camine pronto para prevenir coágulos de sangre; evite levantar objetos pesados y el esfuerzo intenso del abdomen durante varias semanas.

• Seguimiento: citas programadas para vigilar la deglución y el control del reflujo, con vigilancia endoscópica periódica a largo plazo después de la Heller-Dor, por el aumento tardío de la ERGE que se ve a los 3 a 5 años (Doubova et al., Annals of Thoracic Surgery, 2021).

La funduplicatura de Dor por lo general se realiza junto con una miotomía de Heller, así que los pacientes internacionales deben planear quedarse en Miami alrededor de una semana. Por favor traiga sus estudios de motilidad y los reportes de operaciones anteriores si ya ha tenido cirugía del esófago.