Miotomía de Heller laparoscópica (cirugía de Heller-Dor para la acalasia)

La miotomía de Heller es el tratamiento quirúrgico de la acalasia, un trastorno de la motilidad del esófago en el que el esfínter esofágico inferior (EEI) no se relaja y el cuerpo del esófago pierde su peristalsis coordinada normal, lo que hace que la comida y los líquidos se acumulen en lugar de pasar al estómago (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022). La operación lleva el nombre de Ernest Heller, quien describió por primera vez en 1913 la división quirúrgica del músculo del esófago inferior y la parte superior del estómago; desde 1991–1992 se realiza por vía laparoscópica, lo que permite una mejor visualización, una operación más corta y una recuperación más rápida que el antiguo método abierto (Midya et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022; Blonski et al., Dysphagia, 2023).

El procedimiento tiene dos componentes esenciales: una miotomía — la división de las fibras musculares circulares y longitudinales a través del EEI, que se extiende al menos 4–6 cm hacia arriba en el esófago y 2–3 cm sobre el estómago para eliminar las fibras gástricas en cabestrillo que causan la obstrucción — y una funduplicatura parcial (una envoltura anterior de Dor o posterior de Toupet) para reconstruir una barrera contra el reflujo, porque cortar el EEI de otra forma deja a los pacientes propensos a un reflujo gastroesofágico grave (Blonski et al., Dysphagia, 2023; Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022). La miotomía de Heller laparoscópica con funduplicatura parcial es uno de los tres tratamientos definitivos y duraderos para la acalasia — junto con la dilatación neumática y la miotomía endoscópica peroral (POEM) — y sigue siendo el tratamiento quirúrgico estándar, con éxito clínico (mejoría de la disfagia) en aproximadamente el 87–90% de los pacientes (Khashab et al., ASGE Guideline, 2020; Scaffidi et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2025).

La acalasia obstruye el esófago en un solo punto — el esfínter esofágico inferior que no se relaja — por lo que la comida que se traga no puede pasar al estómago (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022). La miotomía de Heller alivia mecánicamente esa obstrucción al cortar el anillo muscular del EEI (y las fibras gástricas en cabestrillo justo debajo), lo que reduce la resistencia al paso en la unión esofagogástrica para que la gravedad y la función esofágica que queda puedan vaciar el esófago (Werner et al., New England Journal of Medicine, 2019). Como el cirujano divide solo las capas musculares y deja intacto el revestimiento interno (la mucosa), el esófago se "libera" sin abrirse (Midya et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022).

Sin embargo, dividir el EEI destruye la barrera natural del cuerpo contra el reflujo, y por eso se añade de rutina una funduplicatura parcial: un estudio aleatorizado encontró reflujo objetivo en el 48% de los pacientes después de la miotomía sola, frente al 9% cuando se añadió una funduplicatura parcial, sin perder el alivio de la disfagia siempre que la envoltura sea parcial y no completa (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022). El resultado es un alivio duradero de la dificultad para tragar, reduciendo al mínimo el reflujo que de otro modo aparecería (Tassi et al., Annals of Surgery, 2023).

• Alivio duradero y muy frecuente de la disfagia — éxito clínico (mejoría de la disfagia) en aproximadamente el 87.7% de los pacientes en un metanálisis de 5,834 pacientes, con una mejoría prevista de ~91% a los 12 meses y ~90% a los 24 meses (Khashab et al., ASGE Guideline, 2020).

• Durabilidad comprobada a largo plazo — en una serie prospectiva de un solo centro, los resultados satisfactorios llegaron a ~96% con la cirugía de Heller-Dor por videolaparoscopia; la supervivencia libre de disfagia a 10 años es de aproximadamente el 80%, y una puntuación de Eckardt ≤3 se mantiene en cerca de tres cuartas partes de los pacientes a los 10 años (Tassi et al., Annals of Surgery, 2023; Fukushima et al., Surgical Endoscopy, 2021).

• Protección contra el reflujo incluida — la funduplicatura parcial añadida reduce notablemente la ERGE después de la miotomía en comparación con la miotomía sola (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022).

• Muy segura — la mortalidad operatoria es menor al 0.1%, con baja morbilidad general en manos experimentadas (Blonski et al., Dysphagia, 2023).

• Recuperación mínimamente invasiva — la técnica laparoscópica o robótica significa incisiones pequeñas, una hospitalización corta (a menudo ~1–3 días) y un regreso relativamente rápido a las actividades (Aaron et al., ACS Gastrointestinal Surgical Emergencies, 2021).

• Eficaz en los distintos subtipos — la acalasia tipo I y tipo II responden igual de bien; el tipo III responde menos que con POEM, pero mejor que con la dilatación neumática (Blonski et al., Dysphagia, 2023).

El candidato ideal tiene acalasia confirmada por manometría (o una obstrucción relacionada del flujo de salida del EEI) con disfagia molesta, y está en condiciones médicas de tolerar la anestesia general y el neumoperitoneo (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022; Mustian & Wong, Abdominal Radiology, 2025). Las características favorables incluyen:

• Acalasia tipo I o tipo II, que responden de forma excelente a la miotomía de Heller (el tipo III a menudo se trata mejor con POEM, que permite una miotomía más larga) (Blonski et al., Dysphagia, 2023).

• Pacientes más jóvenes, presión del EEI más alta (>30 mmHg) y un esófago recto, no tortuoso — todos predictores de éxito quirúrgico (Blonski et al., Dysphagia, 2023).

• Aptitud para la laparoscopia — las principales contraindicaciones son enfermedades médicas que impiden el neumoperitoneo (Mustian & Wong, Abdominal Radiology, 2025).

• La enfermedad avanzada o sigmoidea (megaesófago) aún puede beneficiarse — la cirugía de Heller-Dor da buenos resultados en la mayoría de los pacientes incluso con un esófago >6 cm o de forma sigmoidea, aunque la enfermedad en etapa terminal puede requerir finalmente una esofagectomía (Fisichella, JOMI, 2024; Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022).

A los pacientes que no son buenos candidatos quirúrgicos se les puede ofrecer en su lugar dilatación neumática, POEM o — como medida temporal — inyección endoscópica de toxina botulínica (Scaffidi et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2025).

La operación se realiza bajo anestesia general, por vía laparoscópica o robótica (Midya et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022). Por lo general se colocan cinco puertos pequeños en la parte superior del abdomen para la cámara, un retractor del hígado y los instrumentos de trabajo. El cirujano divide el ligamento frenoesofágico anterior en el hiato para exponer la parte delantera del esófago inferior, con una disección limitada del hiato que conserva las uniones posteriores del esófago para reducir el reflujo después de la operación (Midya et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022).

Luego la miotomía se lleva a través de la unión esofagogástrica, dividiendo las fibras musculares circulares y longitudinales para exponer la mucosa — se extiende al menos 4–6 cm (a menudo 5–7 cm) hacia arriba en el esófago y 2–3 cm sobre el cardias gástrico para eliminar las fibras gástricas en cabestrillo (Blonski et al., Dysphagia, 2023; Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022). Muchos cirujanos realizan una endoscopia durante la operación para confirmar que la miotomía está completa y descartar una perforación de la mucosa (Midya et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022). Después se construye una funduplicatura parcial — una envoltura anterior de Dor o posterior de Toupet — para restablecer una barrera contra el reflujo y, en el caso de la Dor, para reforzar la mucosa expuesta (Blonski et al., Dysphagia, 2023). La asistencia robótica sigue los mismos principios y se ha asociado con una menor tasa de perforación de la mucosa durante la operación, aunque sin una ventaja clara en el alivio de los síntomas ni en los resultados a largo plazo frente a la laparoscopia (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022).

La miotomía de Heller es una operación muy segura en manos experimentadas, pero se informa a los pacientes con franqueza sobre las posibles complicaciones (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022):

• Perforación de la mucosa del esófago o del estómago — la complicación más común durante la operación (<5% de los casos); cuando se detecta durante la cirugía se repara de inmediato y se refuerza con la funduplicatura de Dor, por lo general sin consecuencias a largo plazo (Blonski et al., Dysphagia, 2023; Fisichella, JOMI, 2024).

• Fuga — una perforación no detectada puede causar una fuga después de la operación, que a veces requiere un stent endoscópico o lavado y drenaje; una inyección previa de toxina botulínica o una reoperación aumentan este riesgo (Mustian & Wong, Abdominal Radiology, 2025; Fisichella, JOMI, 2024).

• Reflujo gastroesofágico después de la operación — reportado por ~17.5% después de la miotomía de Heller laparoscópica (y en ~20–30% sin funduplicatura), notablemente reducido por la envoltura parcial; con el tiempo puede causar esofagitis erosiva (Khashab et al., ASGE Guideline, 2020; Mustian & Wong, Abdominal Radiology, 2025).

• Disfagia persistente o que regresa — en aproximadamente el 5–15% de los pacientes, por una miotomía incompleta, una envoltura demasiado apretada o el avance de la enfermedad (Khashab et al., ASGE Guideline, 2020).

• Neumotórax, hemotórax, sangrado y lesión del bazo (Aaron et al., ACS Gastrointestinal Surgical Emergencies, 2021; Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022).

• Riesgos generales de la cirugía y la anestesia, incluidos los relacionados con el neumoperitoneo.

La recuperación después de la miotomía de Heller laparoscópica suele ser rápida, con una hospitalización promedio de aproximadamente 1–3 días (Aaron et al., ACS Gastrointestinal Surgical Emergencies, 2021). Muchos programas hacen un estudio de deglución con contraste hidrosoluble antes de empezar a comer para confirmar que no hay fuga, y luego avanzan la dieta por etapas — líquidos claros, líquidos completos, alimentos blandos y dieta normal — durante las semanas siguientes, a medida que la deglución se normaliza (Fisichella, JOMI, 2024). Como el esófago ha estado obstruido por mucho tiempo, se orienta a los pacientes a comer despacio, masticar bien y mantenerse sentados derechos durante y después de las comidas. La mayoría vuelve a las actividades ligeras en una a dos semanas, con restricción de levantar objetos pesados mientras sanan las incisiones de los puertos y cualquier reparación del hiato. Es típica una mejoría temprana y notable en la capacidad de tragar (Blonski et al., Dysphagia, 2023).

La mayoría de los pacientes disfruta de un alivio duradero de la disfagia, pero la acalasia es un trastorno crónico y progresivo, y el seguimiento de por vida es importante (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022). Los datos a largo plazo muestran un excelente control del vómito (~97.5% libres a los 10 años) y del dolor de pecho (~96.3% libres a los 10 años), mientras que la disfagia regresa en aproximadamente el 20% de los pacientes a los 10 años y el éxito clínico general (Eckardt ≤3) se mantiene en cerca de tres cuartas partes (Fukushima et al., Surgical Endoscopy, 2021). La satisfacción puede disminuir en seguimientos muy largos (a ~75% a los 15 años) debido tanto a la disfagia recurrente como al reflujo, y por eso es importante la vigilancia endoscópica estructurada — tanto para manejar el reflujo o la esofagitis como, a lo largo de décadas, para vigilar el pequeño aumento del riesgo de cáncer de esófago asociado con la acalasia de larga evolución (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022). Los síntomas recurrentes se manejan de forma escalonada con dilatación neumática, POEM o una nueva miotomía, y la esofagectomía se reserva para la enfermedad en etapa terminal (Saleh et al., Gastroenterology, 2023; Fisichella, JOMI, 2024).

Más sobre procedimientos de motilidad esofágica y deglución

Procedimientos relacionados: POEM, Funduplicatura de Dor para el reflujo y después de la miotomía de Heller, Divertículo esofágico, Dilatación esofágica, Endoscopia superior diagnóstica. Para un resumen de todas las opciones, vea Cirugía del esófago y el estómago.

Condiciones que se tratan: Acalasia, Disfagia, Obstrucción del flujo de salida de la unión esofagogástrica, Espasmo esofágico difuso, Esófago en martillo neumático (jackhammer), Divertículo esofágico.

Mejoría esperada de la deglución y de los síntomas

La miotomía de Heller busca restablecer la deglución, y el alivio de los síntomas es la medida principal del éxito (Khashab et al., ASGE Guideline, 2020). Los resultados esperados incluyen mejoría de la disfagia en aproximadamente el 87–90% de los pacientes, con altas tasas de ausencia de regurgitación, vómito y dolor de pecho que se mantienen durante 10 años, y una puntuación de Eckardt (la escala validada de síntomas de acalasia) que baja a ≤3 en la gran mayoría (Fukushima et al., Surgical Endoscopy, 2021; Blonski et al., Dysphagia, 2023). De forma objetiva, la operación reduce la presión del EEI y mejora el vaciamiento del esófago; a los pacientes con tipo I y II les va especialmente bien (Werner et al., New England Journal of Medicine, 2019). Se informa a los pacientes que algo de disfagia puede regresar con los años y que por lo general se puede tratar con dilatación o una revisión (Khashab et al., ASGE Guideline, 2020).

Los resultados en la cirugía del esófago están muy ligados a la experiencia del cirujano y del centro — en manos experimentadas, la miotomía de Heller laparoscópica logra mejoría de los síntomas en bastante más del 90% de los pacientes, con una hospitalización corta y una baja tasa de complicaciones, mientras que una miotomía insuficiente o una envoltura mal construida es una de las principales causas de fracaso (Aaron et al., ACS Gastrointestinal Surgical Emergencies, 2021; Fisichella, JOMI, 2024). Como cirujano certificado con experiencia avanzada en cirugía mínimamente invasiva y robótica del esófago y el estómago, el Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, da prioridad a la evaluación rigurosa y conforme a las guías que define la atención moderna de la acalasia — endoscopia superior para descartar pseudoacalasia y cáncer, manometría de alta resolución para confirmar el diagnóstico y el subtipo, y esofagograma con bario cronometrado para evaluar el vaciamiento — antes de recomendar la cirugía (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022; Khashab et al., ASGE Guideline, 2020). Realiza una miotomía completa y con la extensión adecuada, junto con una funduplicatura parcial a la medida (Dor o Toupet) para equilibrar el alivio duradero de la disfagia con el control del reflujo, usa la endoscopia durante la operación para confirmar que la reparación es adecuada e íntegra, e individualiza la elección entre miotomía de Heller, POEM y dilatación neumática según el subtipo de acalasia y la anatomía de cada paciente (Blonski et al., Dysphagia, 2023; Scaffidi et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2025).

La miotomía de Heller depende de una técnica precisa en la unión del esófago y el estómago, y el Dr. de la Cruz-Muñoz ha perfeccionado esa técnica a lo largo de más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, entre ellos operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernia, de vesícula biliar, abdominales y bariátricas.

Investigación y publicaciones

Los trabajos publicados y presentados por el Dr. de la Cruz-Muñoz sobre este tema incluyen:

• de la Cruz-Muñoz N, Livingstone A. Laparoscopic transhiatal esophagectomy after failed Heller myotomy through left thoracotomy. Presentación en video, SAGES, 2011.

Estrategia de prevención del reflujo

Como dividir el EEI elimina la barrera natural contra el reflujo, la prevención del reflujo se incorpora a la operación y se refuerza después (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022). La base es la funduplicatura parcial de rutina que se realiza junto con la miotomía, la cual reduce el reflujo objetivo de ~48% (miotomía sola) a ~9% sin afectar el alivio de la disfagia, siempre que la envoltura sea parcial y no completa (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022). Otras medidas incluyen una disección limitada del hiato que conserva las uniones posteriores del esófago, medicamentos para reducir el ácido después de la operación cuando están indicados, y vigilancia endoscópica a largo plazo para detectar y tratar a tiempo la esofagitis por reflujo (Midya et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022; Mustian & Wong, Abdominal Radiology, 2025).

Los síntomas recurrentes o persistentes después de la miotomía de Heller se manejan de forma escalonada e individualizada (Saleh et al., Gastroenterology, 2023). Como el cáncer de esófago puede parecerse a una acalasia recurrente, la endoscopia superior para descartar cáncer es un primer paso esencial cuando la disfagia regresa después de un periodo sin síntomas (Fisichella, JOMI, 2024). Las opciones incluyen:

• Dilatación neumática — eficaz para la disfagia recurrente, con tasas de éxito reportadas del 57–96% (Saleh et al., Gastroenterology, 2023).

• POEM como tratamiento de rescate — se usa cada vez más y a menudo se prefiere para la enfermedad recurrente, porque permite una nueva miotomía sin volver a operar a través de tejido cicatrizado (Mustian & Wong, Abdominal Radiology, 2025; Saleh et al., Gastroenterology, 2023).

• Nueva miotomía de Heller (de revisión) — eficacia de ~71–90%, pero técnicamente exigente por las adherencias, la fibrosis y la pérdida de los planos de los tejidos (Saleh et al., Gastroenterology, 2023).

• Esofagectomía — reservada como último recurso para el esófago dilatado o sigmoideo en etapa terminal después de que fallan otros tratamientos (Fisichella, JOMI, 2024).

La miotomía de Heller para la acalasia se cubre como un tratamiento médicamente necesario para un trastorno de la motilidad documentado, a diferencia de la cirugía programada para bajar de peso. Las aseguradoras esperan documentación que establezca el diagnóstico — endoscopia superior que descarte cáncer o pseudoacalasia, manometría de alta resolución que confirme la acalasia (y su subtipo según la Clasificación de Chicago) y, a menudo, un esofagograma con bario cronometrado — junto con la indicación por síntomas (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022; Khashab et al., ASGE Guideline, 2020). Los requisitos específicos de cobertura, documentación, codificación y autorización previa deben confirmarse con cada plan.

• Confirmar el diagnóstico — endoscopia superior para descartar pseudoacalasia o cáncer y manometría de alta resolución para confirmar la acalasia y su subtipo (tipo I/II frente a III, lo que influye en si se prefiere la miotomía de Heller o POEM) (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022; Blonski et al., Dysphagia, 2023).

• Evaluar el vaciamiento y la anatomía del esófago — esofagograma con bario cronometrado; evaluar si hay una forma dilatada o sigmoidea (megaesófago) (Fisichella, JOMI, 2024).

• Evaluación y optimización nutricional en pacientes que han perdido mucho peso (Werner et al., New England Journal of Medicine, 2019).

• Una dieta de líquidos claros antes de la operación durante un periodo previo a la cirugía, para limpiar el esófago obstruido y reducir el riesgo de aspiración al inducir la anestesia.

• Evaluación estándar antes de la anestesia y confirmación de la aptitud para la laparoscopia y el neumoperitoneo (Mustian & Wong, Abdominal Radiology, 2025).

Por lo general se vuelve a comer después de que un estudio de deglución con contraste confirma que no hay fuga, y luego se avanza por etapas — líquidos claros, líquidos completos, alimentos blandos y finalmente una dieta normal — durante las semanas siguientes (Fisichella, JOMI, 2024). Se orienta a los pacientes a comer porciones pequeñas y medidas, masticar bien, mantenerse derechos durante y después de las comidas y evitar comer tarde en la noche. Como muchos pacientes estaban desnutridos antes, el énfasis está en recuperar suficiente proteína y calorías para recuperar el peso perdido, con apoyo de un dietista. Se usan medicamentos para reducir el ácido según sea necesario, dado el riesgo de reflujo después de la miotomía (Mustian & Wong, Abdominal Radiology, 2025).

Recuperación nutricional esperada

Muchos pacientes con acalasia llegan desnutridos y con bajo peso tras meses o años de dificultad para tragar y pérdida de peso, por lo que la meta nutricional después de la miotomía de Heller es recuperar y estabilizar el peso (Werner et al., New England Journal of Medicine, 2019; Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022). A medida que se restablece la deglución, la mayoría de los pacientes vuelve a poder comer una dieta normal y balanceada y recupera el peso perdido, con el apoyo de un avance de la dieta por etapas y la orientación de un dietista durante las primeras semanas después de la operación (Fisichella, JOMI, 2024). Una disfagia que continúa o empeora, sin recuperación de peso, debe llevar a evaluar una miotomía incompleta, una envoltura demasiado apretada o una enfermedad recurrente (Khashab et al., ASGE Guideline, 2020).

Recuperar la fuerza y la nutrición

La prioridad después de la miotomía de Heller es reconstruir la masa magra y las reservas nutricionales que la acalasia ha desgastado (Werner et al., New England Journal of Medicine, 2019). La disfagia crónica suele causar pérdida de peso y de músculo antes de la cirugía, por lo que la atención después de la operación se centra en recuperar un consumo adecuado de proteína y calorías a medida que la deglución se normaliza, con apoyo de un dietista y un regreso gradual a la alimentación normal (Fisichella, JOMI, 2024). Retomar la actividad física de forma progresiva complementa la mejor nutrición para recuperar la fuerza y la capacidad funcional.

Se recomienda caminar pronto para reducir las complicaciones pulmonares y los coágulos, y con el método mínimamente invasivo no hay incisiones grandes, lo que permite volver a las actividades ligeras en una a dos semanas (Aaron et al., ACS Gastrointestinal Surgical Emergencies, 2021). Levantar objetos pesados y los esfuerzos fuertes del abdomen se restringen durante varias semanas para proteger las incisiones de los puertos y cualquier reparación del hiato. Después, los pacientes retoman poco a poco la actividad aeróbica y, más adelante, el entrenamiento de fuerza, con la meta de recuperar la condición física y la masa muscular perdidas durante el periodo de mala nutrición.

Para la miotomía de Heller con funduplicatura, los pacientes internacionales deben planear pasar aproximadamente una semana en Miami. Los resultados de la manometría, el esofagograma con bario y la endoscopia deben enviarse con anticipación, porque confirmar el tipo de acalasia guía la operación. El avance de la dieta y el seguimiento después de que regrese a casa se manejan de forma virtual.