POEM (miotomía endoscópica peroral)

La acalasia es un trastorno raro del esófago que afecta a unos 10 de cada 100,000 adultos. Los nervios del esófago se degeneran, por lo que el esfínter esofágico inferior (EEI) no se relaja y el esófago pierde la capacidad de empujar la comida hacia abajo. El resultado es (Jacobson and Lichtenstein, JAMA, 2019):

• Dificultad para tragar sólidos y líquidos
• Regurgitación y dolor en el pecho
• Pérdida de peso y aspiración hacia los pulmones

Tres tratamientos ofrecen un alivio duradero (Patel et al., Gastroenterology, 2022):

• Dilatación neumática con balón
• Miotomía de Heller laparoscópica (LHM), por lo general con una funduplicatura parcial
• POEM (miotomía endoscópica peroral)

El POEM se describió por primera vez en 2010 y hoy se acepta como tratamiento de primera línea para la acalasia (Pandolfino et al., Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022). Logra el mismo objetivo que la miotomía de Heller, cortar el músculo apretado del esfínter, pero trabaja por completo desde el interior del esófago.

La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) indica que el POEM, la miotomía de Heller y la dilatación neumática son eficaces para la acalasia tipo I y II, y que la elección se hace mediante una decisión compartida. Considera el POEM el tratamiento preferido para la acalasia tipo III (espástica) (Yang et al., AGA Clinical Practice Update, 2024).

El POEM también trata el espasmo esofágico difuso, el esófago en martillo neumático (jackhammer) y casos seleccionados de obstrucción del flujo de salida de la unión esofagogástrica. Adaptaciones de la misma técnica tratan la gastroparesia (G-POEM) y el divertículo de Zenker (Z-POEM).

• El problema: en la acalasia, el músculo circular del EEI permanece contraído y crea un bloqueo funcional donde el esófago se une al estómago.
• La solución: el POEM corta las fibras del músculo circular del EEI y de la parte baja del esófago. Así la abertura puede relajarse y quedarse abierta, y la comida y los líquidos pasan al estómago por gravedad.
• El "tercer espacio": el cirujano trabaja en la capa submucosa, el espacio entre el revestimiento y el músculo. Allí se crea un túnel, y la miotomía se realiza dentro del túnel. El revestimiento interno queda intacto y el punto de entrada se cierra con clips (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022).
• Una longitud a la medida: el POEM permite una miotomía de cualquier longitud:
  • Acalasia tipo I y II: por lo general basta una miotomía corta.
  • Acalasia tipo III: una miotomía larga se extiende hacia arriba en el esófago para tratar el segmento espástico. La cirugía laparoscópica no llega fácilmente tan arriba (Savarino et al., Nature Reviews Disease Primers, 2022; Yang et al., AGA Clinical Practice Update, 2024).
• Sin disección del hiato: el POEM no altera las estructuras antirreflujo naturales alrededor del hiato y evita adherencias abdominales que podrían complicar una cirugía futura (Kahrilas et al., AGA Clinical Practice Update, 2017).

• Igual de eficaz que la miotomía de Heller:
  • En un estudio aleatorizado europeo de 221 pacientes, el POEM tuvo éxito en el 83.0% frente al 81.7% con la miotomía de Heller a los 2 años.
  • Hubo eventos adversos graves en el 2.7% frente al 7.3% (Werner et al., New England Journal of Medicine, 2019).
• Mejor que la dilatación con balón. En un estudio aleatorizado publicado en JAMA, el POEM tuvo éxito en el 92% frente al 54% con la dilatación neumática a los 2 años, sin eventos adversos graves después del POEM (Ponds et al., JAMA, 2019).
• La mejor opción para la acalasia tipo III. El éxito fue del 93% con el POEM frente al 71% con la miotomía de Heller (Vaezi et al., ACG Clinical Guideline, 2020).
• Sin incisiones. Sin cicatrices en el abdomen y con menos dolor; muchos pacientes se van a casa al día siguiente.
• Operación y estancia hospitalaria más cortas. En comparación con la miotomía de Heller en estudios a largo plazo, el POEM duró unos 32 minutos menos, con una estancia hospitalaria unos 0.8 días más corta (Abosheisha et al., Diseases of the Esophagus, 2025).
• Resultados duraderos. En una serie de 610 pacientes en EE. UU., el éxito clínico fue del 98% al año y del 91% a los 7 años (Modayil et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2021).
• Funciona cuando otros tratamientos fallan, incluidos la dilatación con balón, el Bótox, una miotomía de Heller previa o un POEM previo (Khashab et al., Gastroenterology, 2018).

• Acalasia confirmada por manometría esofágica de alta resolución:
  • Tipo I o II: POEM, miotomía de Heller o dilatación, según una decisión compartida
  • Tipo III: se prefiere el POEM (Yang et al., AGA Clinical Practice Update, 2024)
• Trastornos espásticos del esófago, como el espasmo esofágico difuso y el esófago en martillo neumático, con dolor en el pecho y disfagia que no responden a los medicamentos (Rengarajan and Aadam, Diseases of the Esophagus, 2024).
• Obstrucción del flujo de salida de la unión esofagogástrica (EGJOO), solo después de una evaluación completa y solo cuando las opciones menos invasivas han fallado. La EGJOO por sí sola no debería justificar una intervención permanente (Yang et al., AGA Clinical Practice Update, 2024).
• Fracaso de un tratamiento previo, incluidos la miotomía de Heller, la dilatación o el Bótox (Khashab et al., Gastroenterology, 2018).
• Pacientes que quieren evitar una cirugía abdominal o que tienen adherencias por operaciones abdominales previas.

El POEM puede no ser la mejor opción cuando el paciente tiene:

• Una hernia de hiato mediana o grande. Se prefiere la miotomía de Heller con funduplicatura parcial, porque repara la hernia al mismo tiempo (Patel et al., Gastroenterology, 2022). Vea Miotomía de Heller y Reparación de hernia de hiato.
• Reflujo severo previo o esofagitis erosiva
• Una fuerte preferencia por evitar medicamentos para suprimir el ácido a largo plazo

El POEM se realiza bajo anestesia general en cuatro pasos (Jacobson and Lichtenstein, JAMA, 2019):

1. Incisión en la mucosa. Se hace una pequeña abertura en el revestimiento del esófago varios centímetros por encima del EEI.
2. Túnel submucoso. El endoscopio avanza por un túnel a lo largo de la pared del esófago y unos 2 a 3 cm dentro del estómago.
3. Miotomía. El músculo circular se corta desde dentro del túnel, a través del EEI y hasta el cardias gástrico. En la acalasia tipo III, se extiende hacia arriba en el esófago sobre el segmento espástico.
4. Cierre. El punto de entrada se sella con clips o suturas endoscópicas.

Otros detalles:

• Medición: se puede usar la FLIP (sonda de imagen funcional del lumen) para medir qué tan bien se abre la unión antes y después de la miotomía (Yang et al., AGA Clinical Practice Update, 2024).
• Longitud de la miotomía gástrica: se limita a propósito, porque una miotomía gástrica excesiva aumenta el reflujo después del POEM (Olson et al., Current Gastroenterology Reports, 2022).
• Tiempo operatorio: mediana de 54 minutos en una serie grande de EE. UU. (Modayil et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2021).

• El reflujo (ERGE) es el riesgo a largo plazo más importante:
  • Exposición anormal al ácido: 41 a 56% de los pacientes después del POEM
  • Esofagitis: 41 a 65%
  • Reflujo silencioso: alrededor de una cuarta parte de los pacientes con reflujo no tiene síntomas (Yang et al., AGA Clinical Practice Update, 2024)
  • Gravedad: la mayoría de las esofagitis son leves y responden a los IBP. La esofagitis severa (grado C/D) fue similar a la de la miotomía de Heller a los 2 años (5% frente a 6%) (Werner et al., New England Journal of Medicine, 2019).
• Los eventos adversos del procedimiento son poco frecuentes. En 1,826 pacientes fueron (Kahrilas et al., AGA Clinical Practice Update, 2017):
  • Leves: 6.4%
  • Moderados: 1.7%
  • Graves: 0.5%
• Complicaciones específicas: lesión de la mucosa, sangrado, perforación, neumotórax o neumomediastino. La mayoría se maneja por endoscopia sin cirugía (Pandolfino et al., Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).
• La experiencia importa. Los eventos adversos fueron más probables cuando el operador había realizado menos de 20 casos o el paciente tenía un esófago en forma sigmoidea (Khashab et al., ASGE Guideline, 2020).
• Respaldo quirúrgico. Los autores del estudio aleatorizado de referencia no realizarían el POEM sin respaldo quirúrgico en el mismo centro (Werner et al., New England Journal of Medicine, 2019).
• Síntomas persistentes o que regresan en una minoría de pacientes.

• Estancia en el hospital: por lo general una noche.
• Imágenes: se puede hacer un estudio de deglución con contraste antes de comer para confirmar que el revestimiento está sellado.
• Dieta: líquidos claros, luego líquidos completos y después alimentos blandos en aproximadamente 1 a 2 semanas.
• Dolor: mínimo en comparación con la cirugía laparoscópica, porque no hay incisiones en el abdomen.
• Regreso al trabajo: por lo general en 1 semana.
• IBP: se recomienda firmemente tomar medicamentos para suprimir el ácido justo después del POEM y continuarlos al menos 3 a 6 meses hasta la reevaluación (Yang et al., AGA Clinical Practice Update, 2024).

• Alivio duradero para la mayoría de los pacientes:
  • Metaanálisis de 16 estudios: 87.1% de éxito a largo plazo en estudios con 5 años o más de seguimiento (Chen et al., Surgical Endoscopy, 2026).
  • Estudio aleatorizado europeo a 5 años: el 75.0% de los pacientes con POEM frente al 70.8% de los pacientes con Heller seguía en remisión clínica (Semaan et al., Surgical Endoscopy, 2026).
• La respuesta temprana predice un éxito duradero. La mayoría de los fracasos ocurre en los primeros meses. Los pacientes en remisión a los 6 meses tuvieron una tasa de éxito a 6 años del 95.5% (Chen et al., Surgical Endoscopy, 2026).
• Un tratamiento previo del esfínter reduce las probabilidades. Una dilatación, Bótox o miotomía previos hicieron 3.8 veces más probable el fracaso a largo plazo (Perananthan et al., Internal Medicine Journal, 2026).
• El reflujo a menudo mejora con el tiempo a medida que el esfínter sana y se remodela (Yang et al., AGA Clinical Practice Update, 2024).
• La acalasia es una condición crónica. Se recomienda vigilancia de por vida.

Más sobre procedimientos para la motilidad esofágica y la deglución

Procedimientos relacionados: Funduplicatura de Dor para el reflujo y después de la miotomía de Heller, Divertículo esofágico, Dilatación esofágica, Endoscopia superior diagnóstica, Miotomía de Heller laparoscópica. Para un resumen de todas las opciones, vea Cirugía del tracto digestivo superior.

Condiciones que se tratan: Acalasia, Disfagia, Obstrucción del flujo de salida de la unión esofagogástrica, Espasmo esofágico difuso, Esófago en martillo neumático, Divertículo esofágico.

Mejoras en la salud

• Recuperación de la desnutrición, con mejores niveles de proteínas, vitaminas y minerales.
• Menor riesgo de aspiración porque la comida ya no se acumula en el esófago, lo que reduce la regurgitación nocturna y las complicaciones pulmonares (Jacobson and Lichtenstein, JAMA, 2019).
• Mejor hidratación y más energía a medida que comer y beber vuelven a ser cómodos.

Cómo prevenir el regreso de los síntomas y las complicaciones después del POEM:

• Se recomienda firmemente la endoscopia de vigilancia después del POEM. Sirve para detectar el avance de la enfermedad y el daño silencioso por reflujo, a veces alternando con un esofagograma con bario (Yang et al., AGA Clinical Practice Update, 2024).
• Control del reflujo en todos los pacientes. La esofagitis puede aparecer aunque usted se sienta bien. En un estudio, el 31% de los pacientes con un primer examen normal desarrolló esofagitis más adelante (Kahrilas et al., AGA Clinical Practice Update, 2017).
• Evaluación temprana si regresan los problemas para tragar, la regurgitación o el dolor en el pecho.

El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, es un cirujano antirreflujo y del tracto digestivo superior que realiza todas las operaciones definitivas para la acalasia: POEM, miotomía de Heller, funduplicatura de Dor y funduplicatura de Toupet. Su tratamiento se elige según su anatomía, el subtipo de acalasia y el riesgo de reflujo, no según el procedimiento que un único especialista ofrezca.

• POEM realizado por un cirujano. El estudio que estableció el POEM recomendó contar con respaldo quirúrgico en el mismo centro. Aquí, el endoscopista es el cirujano.
• Experiencia en reflujo incluida. El reflujo es la principal desventaja después del POEM. Su consultorio maneja todo el espectro antirreflujo: medicamentos, funduplicatura transoral sin incisiones (TIF), funduplicatura de Nissen, funduplicatura de Toupet, LINX y reparación de hernia de hiato.
• Todas las herramientas de rescate. Si los síntomas regresan, las opciones incluyen un POEM de repetición, la miotomía de Heller o la dilatación esofágica, todo dentro de un mismo consultorio.
• Formador de cirujanos. Fue durante 10 años director del programa de fellowship en cirugía bariátrica y formó a 13–14 fellows en cirugía avanzada del tracto digestivo superior (esófago y estómago) y mínimamente invasiva.
• Programa completo del tracto digestivo superior, coordinado con gastroenterología, manometría, radiología y nutrición. Vea Cirugía antirreflujo y del tracto digestivo superior.

Elegir entre el POEM y una miotomía quirúrgica es más fácil con un cirujano que domina tanto la endoscopia como la cirugía laparoscópica del tracto digestivo superior. El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años, incluidas operaciones complejas del tracto digestivo superior, de hernia, de la vesícula biliar y abdominales, además de cirugía bariátrica.

• Por qué ocurre el reflujo: el POEM abre el esfínter pero, a diferencia de la miotomía de Heller, no agrega una funduplicatura, la válvula antirreflujo quirúrgica (Patel et al., Gastroenterology, 2022).
• Los datos aleatorizados:
  • Esofagitis por reflujo a los 2 años: 44% después del POEM frente a 29% después de Heller con funduplicatura de Dor (Werner et al., New England Journal of Medicine, 2019).
  • Estudios a largo plazo: los síntomas de reflujo y la esofagitis fueron similares entre las dos operaciones, pero los pacientes con POEM siguieron tomando IBP con más frecuencia (Abosheisha et al., Diseases of the Esophagus, 2025).
• Un manejo escalonado del reflujo después del POEM (Yang et al., AGA Clinical Practice Update, 2024):
  • Terapia optimizada con IBP
  • Alginatos y cambios en el estilo de vida
  • Bloqueadores ácidos competitivos de potasio para los casos difíciles
• Rara vez se necesitan procedimientos antirreflujo después del POEM (alrededor del 0.1%) (Olson et al., Current Gastroenterology Reports, 2022). Cuando se necesitan, las opciones incluyen la funduplicatura endoscópica o quirúrgica. Vea Funduplicatura transoral sin incisiones (TIF), Funduplicatura de Toupet y ERGE / reflujo ácido.
• Se ha reportado esófago de Barrett después del POEM, y por eso la vigilancia es importante (Kahrilas et al., AGA Clinical Practice Update, 2017). Vea Esófago de Barrett.

• POEM de repetición. Puede realizarse en un túnel nuevo en el lado opuesto del esófago.
• Miotomía de Heller laparoscópica o robótica después de un POEM fallido.
• POEM después de una miotomía de Heller fallida. Es técnicamente exitoso y eficaz, y puede ser una aplicación preferida del POEM (Khashab et al., Gastroenterology, 2018).
• Dilatación neumática en recurrencias seleccionadas. Vea Dilatación esofágica.
• Tratamiento de problemas relacionados con el reflujo, como la estenosis péptica o la esofagitis resistente al tratamiento. Vea Estenosis esofágica y Esofagitis erosiva (por reflujo).

• El POEM es un tratamiento reconocido y médicamente necesario para la acalasia. Está cubierto por la mayoría de los planes comerciales y Medicare.
• La documentación suele incluir:
  • Manometría de alta resolución, con el subtipo de acalasia
  • Esofagograma con bario
  • Endoscopia superior
  • Puntajes de síntomas (puntaje de Eckardt)
  • Tratamientos previos
• La cobertura para indicaciones distintas de la acalasia varía. Estas incluyen espasmo, EGJOO, G-POEM y Z-POEM. Nuestro equipo verifica los beneficios antes de programar.

• Manometría de alta resolución para confirmar el diagnóstico y el subtipo. Se usa la FLIP cuando la manometría no es concluyente (Yang et al., AGA Clinical Practice Update, 2024).
• Esofagograma con bario para evaluar el vaciamiento y la forma del esófago (sigmoideo o no sigmoideo).
• Endoscopia superior para descartar una pseudoacalasia, es decir, un cáncer que imita la acalasia, y para buscar hernia de hiato y esofagitis.
• Dieta líquida de 1 a 3 días antes del procedimiento, porque la comida retenida en el esófago aumenta el riesgo de aspiración.
• Los medicamentos GLP-1 se manejan según las indicaciones del equipo de anestesia.
• Los anticoagulantes se ajustan con el médico que se los receta.

• Día del procedimiento: nada por la boca.
• Días 1 a 3: líquidos claros.
• Días 3 a 7: líquidos completos y batidos de proteína.
• Semanas 2 a 3: alimentos blandos y húmedos.
• Después de la semana 3: una dieta normal.

Durante toda la recuperación:

• Coma sentado derecho y mastique bien.
• No se acueste durante 2 a 3 horas después de comer para reducir el reflujo.
• Tome los IBP según lo indicado.

Recuperación del peso después del POEM:

• La acalasia a menudo causa una pérdida de peso involuntaria, porque tragar es difícil.
• La mayoría de los pacientes recupera peso cuando puede volver a comer con normalidad.
• La orientación de una dietista favorece una recuperación del peso saludable y centrada en la proteína.

Recuperar la masa muscular

• La acalasia de larga evolución a menudo agota tanto el músculo como la grasa.
• El seguimiento con InBody o DEXA confirma que el peso que se recupera reconstruye masa magra.
• Una alimentación centrada en la proteína una vez que la dieta ha avanzado.
• Entrenamiento de resistencia después del periodo inicial de recuperación.

• Camine el día después del procedimiento.
• Semana 1: solo actividad ligera. Evite hacer mucho esfuerzo.
• Después de 1 a 2 semanas: un regreso gradual al ejercicio normal.
• Sin incisiones abdominales no hay restricciones para levantar peso relacionadas con la cicatrización de heridas. Siga las instrucciones específicas de su cirujano.

Los pacientes de POEM que viajan desde el extranjero deben planear alrededor de una semana en Miami. Eso permite el procedimiento, una estancia corta en el hospital, un estudio con contraste antes de comer y una revisión antes del vuelo de regreso. Envíe con anticipación los trazados de su manometría y los informes de endoscopia para que el plan pueda confirmarse antes de que reserve su viaje. El seguimiento posterior, incluido el control del reflujo, puede coordinarse de forma virtual con su gastroenterólogo local.