Divertículo esofágico

Un divertículo esofágico es una bolsa que sobresale de la pared del esófago. El tipo más común, el divertículo de Zenker, se forma en la parte superior del esófago, justo por encima de un músculo cricofaríngeo tenso. Los divertículos epifrénicos se forman justo por encima del diafragma, por lo general debido a un trastorno de la motilidad subyacente como la acalasia, y los divertículos del esófago medio son menos comunes. Los síntomas incluyen dificultad para tragar, regurgitación de comida sin digerir, mal aliento, tos y aspiración.

La cirugía del divertículo esofágico trata tanto la bolsa como su causa. Como la mayoría de los divertículos se forman por la presión alta de un músculo que no se relaja, dividir ese músculo (una miotomía) es la clave para un alivio duradero. Vea divertículo esofágico para conocer los síntomas y el diagnóstico.

Tipos de divertículos esofágicos

• De Zenker (faringoesofágico): el tipo más común, por lo general en personas mayores de 60 años. Se forma justo por encima del esfínter esofágico superior, donde un músculo cricofaríngeo rígido no se relaja por completo al tragar.
• Del esófago medio (por tracción): históricamente asociados con ganglios linfáticos inflamados en el tórax que tiran del esófago. Con frecuencia son pequeños y no causan síntomas.
• Epifrénico: justo por encima del diafragma y casi siempre asociado con un trastorno de la motilidad, como la acalasia o el esófago espástico, que crea una presión alta en la parte baja del esófago.

En el divertículo de Zenker, la pared entre la bolsa y el esófago, que contiene el músculo cricofaríngeo tenso, se divide para que la bolsa y el esófago formen un solo canal y el músculo ya no obstruya la deglución. En los divertículos epifrénicos, la bolsa se extirpa con una engrapadora, una miotomía larga alivia el segmento de presión alta que está debajo y una funduplicatura parcial (de Dor o de Toupet) previene el reflujo.

Tratar la causa, no solo la bolsa

Extirpar un divertículo sin dividir el músculo tenso que está debajo es la causa clásica de recurrencias y fugas, porque la presión alta que creó la bolsa sigue presente. Por eso, toda reparación incluye una miotomía: del cricofaríngeo en el divertículo de Zenker, o de la parte baja del esófago en los divertículos epifrénicos, como en una miotomía de Heller. Después de una miotomía de la parte baja del esófago se agrega una funduplicatura parcial de Dor o de Toupet para prevenir el reflujo.

• Alivio de la dificultad para tragar y de la regurgitación
• Menor riesgo de neumonía por aspiración
• Tratamiento del problema de motilidad subyacente
• Opciones mínimamente invasivas con una recuperación corta

Cómo elegir el abordaje adecuado

En el divertículo de Zenker, el abordaje endoscópico (septotomía flexible o Z-POEM) evita una incisión en el cuello y es adecuado para la mayoría de las bolsas de tamaño mediano, sobre todo en pacientes mayores. Las bolsas muy pequeñas, en las que hay poco tabique que dividir, y las bolsas muy grandes o redundantes pueden tener mejores resultados con una miotomía cricofaríngea abierta y la extirpación o suspensión de la bolsa. En los divertículos epifrénicos, el abordaje laparoscópico por el abdomen llega a la mayoría de las bolsas cercanas al diafragma y permite hacer una miotomía larga y una funduplicatura en la misma operación. Las bolsas más altas pueden requerir un abordaje toracoscópico (por el tórax). La mejor opción depende del tamaño y la ubicación de la bolsa, los resultados de los estudios de motilidad y su estado general de salud.

• Dificultad para tragar, regurgitación, tos o aspiración causadas por un divertículo
• Pérdida de peso o neumonías que se repiten
• Divertículos grandes o que están creciendo
• Un trastorno de la motilidad subyacente confirmado con manometría

Los divertículos pequeños que no causan síntomas por lo general se pueden vigilar.

Cómo se diagnostica

• Esofagograma con bario: muestra el tamaño y la ubicación de la bolsa y cómo se vacía
• Endoscopia superior: examina el revestimiento y descarta otras causas. Se realiza con cuidado para no entrar en la bolsa.
• Manometría de alta resolución: identifica el trastorno de la motilidad subyacente, sobre todo en los divertículos epifrénicos
• Tomografía cuando la anatomía es compleja o se sospecha aspiración

Vea disfagia para conocer otras causas de la dificultad para tragar.

Las señales de alarma que hacen más urgente el tratamiento incluyen neumonías repetidas, ahogarse durante la noche, una pérdida de peso importante o comida que se queda en la garganta mucho tiempo después de comer. Los pacientes con estos síntomas deben evaluarse pronto en lugar de solo vigilarse.

• Septotomía endoscópica flexible o Z-POEM para el divertículo de Zenker: se realiza por la boca con anestesia, dividiendo el tabique y el músculo cricofaríngeo sin incisiones; en estudios combinados se informa alivio de los síntomas en aproximadamente nueve de cada diez pacientes (Ishaq et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2016).
• Miotomía cricofaríngea abierta con diverticulectomía o diverticulopexia para los divertículos de Zenker muy grandes.
• Diverticulectomía laparoscópica o toracoscópica con miotomía y funduplicatura parcial para los divertículos epifrénicos (Zaninotto et al., World Journal of Surgery, 2011).

La evaluación antes de la cirugía incluye un esofagograma con bario, una endoscopia superior y una manometría de alta resolución, que orientan la elección del abordaje.

• Fuga en la línea de grapas o en el sitio de la miotomía, la complicación más importante de la diverticulectomía
• Sangrado, infección y neumonía por aspiración
• Lesión del nervio laríngeo recurrente, que causa ronquera, en la cirugía abierta del cuello para el divertículo de Zenker
• Reflujo después de una miotomía de la parte baja del esófago, que se reduce con la funduplicatura
• Recurrencia, más común después del tratamiento endoscópico de divertículos de Zenker muy pequeños o muy grandes

Una técnica cuidadosa, que incluye hacer siempre la miotomía y probar la reparación antes de que usted coma, mantiene estos riesgos bajos. La mayoría de los pacientes tiene una recuperación sin contratiempos.

• Tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker: con frecuencia el paciente se va el mismo día o pasa una noche, con líquidos al día siguiente y alimentos blandos durante aproximadamente una semana
• Cirugía abierta del cuello: una a dos noches, con un periodo corto de líquidos
• Reparación laparoscópica o toracoscópica del divertículo epifrénico: una a tres noches, a menudo con un estudio con contraste antes de comer, y luego una dieta blanda durante unas dos semanas
• La mayoría de los pacientes vuelve a sus actividades normales en una a tres semanas

La mayoría de los pacientes tiene un alivio duradero de los síntomas al tragar. La recurrencia es poco común cuando la miotomía es completa. Los pacientes con un trastorno de la motilidad subyacente pueden necesitar seguimiento continuo.

La mayoría de los pacientes traga cómodamente después de la reparación y ya no regurgita la comida ni tiene aspiración. En raras ocasiones aparece un cáncer en un divertículo de larga evolución, lo cual es una razón más para tratar las bolsas que causan síntomas. El Dr. de la Cruz-Muñoz trata los divertículos como parte de su práctica de cirugía antirreflujo y del tracto digestivo superior y atiende a pacientes de todo el país. Llame al 305-692-0392.

Lo que muestra la investigación

• Un metaanálisis de 20 estudios y 813 pacientes encontró que el tratamiento endoscópico flexible del divertículo de Zenker alivió los síntomas en el 91% de los pacientes. Hubo eventos adversos en alrededor del 11% y recurrencia en alrededor del 11% (Ishaq et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2016).
• En los divertículos epifrénicos, una serie de 17 pacientes encontró un trastorno de la motilidad subyacente en 15. Las fugas de la línea de grapas ocurrieron cuando la miotomía fue incompleta o no se hizo, por lo que los autores recomiendan una miotomía completa en todos los casos (Achim et al., Surgical Endoscopy, 2017).

Más procedimientos para la motilidad esofágica y la deglución

Procedimientos relacionados: Dilatación esofágica, Endoscopia superior diagnóstica, Miotomía de Heller laparoscópica, POEM, Funduplicatura de Dor para el reflujo y después de la miotomía de Heller. Para una visión general de todas las opciones, vea Cirugía antirreflujo y del tracto digestivo superior.

Enfermedades que trata: Acalasia, Disfagia, Obstrucción del flujo de salida de la unión esofagogástrica, Espasmo esofágico difuso, Esófago en martillo neumático (jackhammer), Divertículo esofágico.

El Dr. de la Cruz-Muñoz es un cirujano bariátrico, metabólico y del tracto digestivo superior (esófago y estómago) reconocido a nivel nacional, con amplia experiencia en el tratamiento mínimamente invasivo y endoscópico de los divertículos esofágicos. Aplica su experiencia en la motilidad esofágica y la anatomía del tracto digestivo superior con el objetivo de lograr resultados seguros, eficaces y duraderos. Nuestra práctica ofrece atención bilingüe a pacientes de Miami, Puerto Rico, la República Dominicana y América Latina.

La cirugía del divertículo esofágico es un trabajo delicado del tracto digestivo superior, y el Dr. de la Cruz-Muñoz la realiza con más de 25 años de práctica y más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos, que abarcan operaciones complejas del tracto digestivo superior, de hernias, de la vesícula biliar, abdominales y bariátricas.

Los pacientes internacionales deben planear su estadía según el abordaje: de dos a tres días para el tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker, y aproximadamente una semana para la reparación laparoscópica o toracoscópica del divertículo epifrénico. Envíe con anticipación las imágenes del esofagograma con bario y los resultados de la manometría.