Estenosis esofágica (estenosis péptica y anillo de Schatzki)

Descripción general

Una estenosis esofágica es cualquier estrechamiento anormal del interior del esófago. Las estenosis se dividen en benignas y malignas, y las benignas a su vez se clasifican en simples o complejas (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Las estenosis simples son estrechamientos cortos (1–2 cm), rectos y localizados que por lo general permiten el paso de un endoscopio estándar y responden bien a la dilatación; los ejemplos clásicos son la estenosis péptica, el anillo de Schatzki y la membrana esofágica. Las estenosis complejas son más largas (>2 cm), anguladas o muy estrechas (<10 mm), reflejan una fibrosis profunda de toda la pared y son más difíciles de tratar; en este grupo están las estenosis de anastomosis, por sustancias cáusticas, por radiación, después de procedimientos endoscópicos y por esofagitis eosinofílica (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

La razón por la que esta página está en el centro de una práctica dedicada al reflujo es un solo dato: históricamente, aproximadamente el 70% de todas las estenosis esofágicas benignas eran de origen péptico, causadas por una ERGE prolongada (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Las estenosis pépticas aparecen en aproximadamente el 7%–23% de los pacientes con esofagitis erosiva sin tratar (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020). Con el uso generalizado de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), las estenosis pépticas se están volviendo poco a poco menos comunes, y la proporción de estenosis por esofagitis eosinofílica y por procedimientos está aumentando, pero el reflujo sigue siendo la causa principal del estrechamiento benigno del esófago (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

Una estenosis péptica es una complicación de la ERGE que forma parte del mismo espectro que la esofagitis erosiva y el esófago de Barrett (vea nuestras páginas sobre la ERGE o reflujo ácido, la esofagitis erosiva y el esófago de Barrett). El anillo de Schatzki, una constricción en forma de anillo en la unión de la mucosa del esófago y el estómago, también está muy relacionado con el reflujo, y en una gran proporción de los pacientes afectados el monitoreo de pH demuestra una exposición anormal del esófago al ácido (Khalaf and Castell, The Esophagus, 2021). Entender la estenosis como la etapa final cicatrizada del reflujo es lo que hace que el manejo sea eficaz: el conducto debe volver a abrirse con dilatación (vea nuestra página sobre el procedimiento de dilatación esofágica), pero el ácido que la causó debe controlarse de por vida, o la estenosis simplemente regresa.

Causas

La causa central del estrechamiento benigno del esófago es la lesión crónica por el ácido: el reflujo repetido produce inflamación y úlceras en el esófago, que depositan fibras de colágeno que con el tiempo se contraen y cicatrizan, y estrechan el conducto de forma progresiva (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Las causas principales son:

• Estenosis péptica (por reflujo): la cicatrización por esofagitis por reflujo es, por mucho, la causa más común de estenosis en la parte baja del esófago, y suele verse como un estrechamiento liso, cónico y concéntrico justo por encima de una hernia de hiato (Levine and Rubesin, Abdominal Radiology, 2017).

• Anillo de Schatzki: una membrana delgada (1–4 mm) en forma de anillo, formada por mucosa y submucosa, en la unión escamocolumnar. Aunque existe una teoría congénita, hay evidencia sólida (inflamación crónica en la histología, hernia de hiato y esofagitis por reflujo al mismo tiempo, exposición anormal al ácido demostrable y recurrencia frecuente) que señala a la ERGE como un factor principal (Khalaf and Castell, The Esophagus, 2021).

• Variantes de reflujo severo: pueden aparecer estenosis largas o inusuales por un reflujo casi constante alrededor de una sonda nasogástrica, por el síndrome de Zollinger-Ellison (secreciones muy ácidas) o por reflujo alcalino después de una gastrectomía parcial o total (Levine and Rubesin, Abdominal Radiology, 2017).

• Causas no relacionadas con el reflujo (complejas): esofagitis eosinofílica, ingestión de sustancias cáusticas, radiación, anastomosis quirúrgicas, después de una resección o ablación endoscópica, liquen plano y lesión por medicamentos (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

• Cáncer: siempre se debe descartar un cáncer de esófago, porque una estenosis maligna se maneja de una forma completamente distinta (vea nuestras páginas sobre el adenocarcinoma de esófago y el cáncer gástrico).

En los adultos jóvenes, sobre todo en quienes tienen asma o alergias, los anillos y el estrechamiento a menudo se deben a la esofagitis eosinofílica (EoE), que necesita tratamiento antiinflamatorio además de la dilatación. Para una visión general de todas las causas de dificultad para tragar, vea disfagia.

Factores de riesgo

• ERGE y esofagitis erosiva de larga duración y mal controladas: el principal factor de riesgo de estenosis péptica (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020).

• Hernia de hiato: las estenosis pépticas y los anillos de Schatzki suelen estar a la altura o justo por encima de una hernia de hiato (vea nuestra página sobre la hernia de hiato y paraesofágica) (Levine and Rubesin, Abdominal Radiology, 2017).

• Mayor edad: la frecuencia del anillo de Schatzki aumenta con la edad y es rara en los niños (Khalaf and Castell, The Esophagus, 2021).

• Afecciones que causan exceso grave de ácido o que alteran la motilidad: síndrome de Zollinger-Ellison, esclerodermia y otras causas de ERGE severa (Khalaf and Castell, The Esophagus, 2021).

• Lesión o intervención previa del esófago: la ingestión de sustancias cáusticas, la radiación, la cirugía del esófago, la resección o ablación endoscópica y el uso prolongado de sonda nasogástrica predisponen a las estenosis complejas, que son más difíciles de tratar (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

• Esofagitis eosinofílica: una causa cada vez más reconocida de estrechamiento fibroso, sobre todo en pacientes jóvenes con impactación de alimentos.

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Cómo afecta al cuerpo la estenosis esofágica

Una estenosis estrecha de forma mecánica el interior del esófago, de modo que la comida sólida ya no puede pasar libremente. El esófago normal de un adulto deja pasar un bocado con comodidad; cuando el conducto se estrecha, los pacientes presentan disfagia a los sólidos: la sensación de que la comida se atora o baja lentamente, por lo general en la parte baja del esternón, lo que indica de forma confiable una obstrucción en la parte baja del esófago (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Con un anillo de Schatzki, los síntomas suelen ser intermitentes, y los anillos con un diámetro ≤13 mm casi siempre causan disfagia, mientras que los diámetros >20 mm rara vez la causan; entre 13 y 20 mm, los síntomas son variables (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). El proceso de fondo en una estenosis péptica es la fibrosis: el colágeno depositado durante los ciclos de lesión por ácido y cicatrización se contrae durante meses o años, por lo que el estrechamiento es fijo y progresivo a menos que se controle el ácido que lo causa (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Como la cicatrización a lo largo del esófago también puede acortarlo, las estenosis pépticas pueden acompañarse de pliegues transversales fijos y de una imagen característica en “escalera” en el estudio con bario (Levine and Rubesin, Abdominal Radiology, 2017).

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Complicaciones

• Impactación de un bocado de comida: un anillo de Schatzki causa impactación de alimentos hasta en dos tercios de los pacientes con síntomas, una causa común de endoscopia de emergencia (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

• Disfagia progresiva, restricción de la dieta y pérdida de peso: aunque los pacientes con estenosis benignas suelen conservar el apetito y modificar su dieta, la pérdida de peso importante ocurre cuando el esófago se estrecha mucho, y siempre debe llevar a descartar un cáncer (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

• Aspiración y deterioro nutricional en los estrechamientos severos o de alto grado.

• Estenosis refractarias y recurrentes: una estenosis refractaria es aquella que no logra alcanzar un diámetro de 14 mm en cinco sesiones de dilatación con intervalos de 2 semanas; una estenosis recurrente es aquella en la que no se logra mantener ese diámetro durante 4 semanas después de alcanzarlo. Hasta el 40% de los pacientes necesita más de tres sesiones de dilatación (Daoud et al., Digestive Diseases and Sciences, 2022).

• Complicaciones de la dilatación: principalmente perforación (0.1%–0.6%), sangrado (<0.5%) y bacteriemia (Fugazza and Repici, Dysphagia, 2021).

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Síntomas y signos

• Disfagia a los sólidos: el síntoma característico; aparece poco a poco y avanza lentamente en la estenosis péptica, y es intermitente en el anillo de Schatzki (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

• Acidez: un síntoma clásico que acompaña a la estenosis péptica y refleja el reflujo de fondo (vea nuestra página sobre la ERGE o reflujo ácido) (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

• Comida que se “atora”, baja lentamente o regresa, que en las estenosis de la parte baja del esófago se siente con más claridad en la parte baja del esternón (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

• Impactación de un bocado de comida: a veces es el primer episodio, sobre todo con un anillo de Schatzki (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

• Señales de alarma que sugieren algo distinto a una estenosis benigna simple: la disfagia que avanza rápidamente, la pérdida de peso importante sin intención, la anemia o el dolor al tragar hacen sospechar un cáncer y requieren una evaluación urgente (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

Una historia clínica cuidadosa por sí sola identifica correctamente la causa de la disfagia en casi el 80% de los casos, aunque el lugar donde el paciente siente que se atora la comida es menos confiable en las lesiones de la parte alta (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

Diagnóstico

• Endoscopia superior (EGD): la principal prueba diagnóstica y terapéutica. Permite ver directamente la estenosis, tomar biopsias para descartar cáncer y esofagitis eosinofílica y hacer la dilatación en la misma sesión (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Se deben considerar biopsias del esófago siempre que la EoE sea una posibilidad clínica (Pasha et al., ASGE Guideline, 2014).

• Esofagograma con bario (con tableta de bario o bocado de malvavisco): especialmente valioso para los anillos de Schatzki, que a menudo se ven mejor en la radiografía que en la endoscopia, porque el aire que se insufla durante la endoscopia puede aplanar el anillo. Una tableta de bario estándar de 12.8 mm ayuda a relacionar el anillo con los síntomas (Hirano, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022; Pasha et al., ASGE Guideline, 2014).

• Distinguir una estenosis péptica de un anillo de Schatzki: una estenosis péptica es un estrechamiento liso, concéntrico y fijo (altura vertical >4 mm), mientras que un anillo de Schatzki es una membrana delgada y simétrica, parecida a un diafragma (1–4 mm), en la unión escamocolumnar que marca la parte superior de una hernia de hiato; cuando no se pueden distinguir, se recomienda una dilatación gradual y escalonada (Pasha et al., ASGE Guideline, 2014; Levine and Rubesin, Abdominal Radiology, 2017).

• Descartar trastornos de la motilidad y EoE cuando la respuesta es mala: si un anillo o una estenosis presuntos responden mal o por poco tiempo a la dilatación, se debe hacer una manometría de alta resolución y biopsias del esófago para buscar un trastorno de la motilidad como la acalasia o la obstrucción del flujo de salida de la unión esofagogástrica (EGJOO), o una esofagitis eosinofílica (vea nuestras páginas sobre la acalasia y la EGJOO) (Hirano, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

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Diagnóstico diferencial

• Estenosis maligna (cáncer de esófago o de la unión esofagogástrica): lo que “no se puede pasar por alto”; se sospecha por una disfagia que avanza rápidamente con pérdida de peso y se descarta con biopsia (vea nuestras páginas sobre el adenocarcinoma de esófago y el cáncer gástrico) (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

• Esofagitis eosinofílica: una causa fibrosa de disfagia e impactación de alimentos que se diagnostica con biopsia; a menudo en pacientes más jóvenes.

• Acalasia y otros trastornos mayores de la motilidad / EGJOO: una obstrucción funcional en la unión esofagogástrica que imita una estenosis fija; se distingue con la manometría (vea nuestras páginas sobre la acalasia y la EGJOO).

• Membrana esofágica: una membrana delgada de mucosa, por lo general en la parte alta, que también puede causar disfagia intermitente a los sólidos (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

• Estenosis complejas (no causadas por el reflujo): estrechamientos por sustancias cáusticas, radiación, anastomosis, después de procedimientos endoscópicos y por medicamentos (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021).

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Cambios en el estilo de vida

Como el reflujo es la causa de fondo de las estenosis benignas más comunes, las mismas medidas antirreflujo que se usan en la ERGE ayudan a evitar que la estenosis regrese después de abrir el conducto (vea nuestra página sobre la ERGE o reflujo ácido ):

• Cumplir estrictamente con el tratamiento que suprime el ácido: la medida a largo plazo más importante para las estenosis pépticas y los anillos de Schatzki relacionados con el reflujo.

• Controlar el peso, comer porciones más pequeñas y evitar comer tarde en la noche para reducir la carga de reflujo.

• Elevar la cabecera de la cama y no acostarse después de las comidas.

• Adaptar la dieta durante los periodos con síntomas: masticar bien, tomar suficientes líquidos con las comidas y evitar bocados grandes de comida seca o fibrosa para reducir el riesgo de impactación mientras espera la dilatación o entre una y otra.

• Evitar el tabaco y limitar el alcohol, que empeoran el reflujo.

Opciones de tratamiento

El tratamiento tiene dos partes inseparables: volver a abrir el conducto y después suprimir el ácido para que se mantenga abierto.

• Dilatación endoscópica (tratamiento de primera línea). La dilatación, con bujías (Maloney/Savary) o balones, es la base del tratamiento de las estenosis benignas, con tasas de éxito de aproximadamente el 70%–90% (Daoud et al., Digestive Diseases and Sciences, 2022). El objetivo es lograr un conducto que permita al paciente comer una dieta sólida; una vez dilatado a unos 15–18 mm, la mayoría de los pacientes tolera los sólidos (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Las estenosis simples responden bien: el 95% de los pacientes mejora en cinco sesiones o menos, y la mayoría solo necesita de una a tres (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Dilatar hasta un diámetro final mayor (16–18 mm) se asocia con menos sesiones posteriores que detenerse en 13–15 mm (Vermeulen et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020). Vea nuestra página sobre el procedimiento de dilatación esofágica.

• Dilatación de un anillo de Schatzki. Un solo paso de una bujía grande (16–20 mm) para romper el anillo alivia los síntomas en casi todos los pacientes (Pasha et al., ASGE Guideline, 2014; Hirano, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

• Supresión del ácido de por vida (IBP): esencial para que el resultado dure. En las estenosis pépticas, el tratamiento continuo con IBP a largo plazo combinado con la dilatación resuelve la estenosis en más del 80% de los pacientes (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020). En los anillos de Schatzki, un ensayo aleatorizado mostró que el mantenimiento con IBP después de la dilatación redujo la disfagia recurrente al 7% frente al 47% con placebo, una reducción absoluta del riesgo de alrededor del 40%, con un número necesario a tratar de 3 (Hirano, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022; Khalaf and Castell, The Esophagus, 2021). La supresión del ácido por sí sola incluso puede mejorar el diámetro del anillo y el paso de la tableta en pacientes seleccionados (Novak et al., AJR, 2015).

• Tratamientos complementarios para las estenosis recurrentes o refractarias. Las opciones incluyen la inyección de corticosteroides en la estenosis (razonable cuando la cicatriz regresa a pesar de dilataciones repetidas, aunque los datos que la respaldan son limitados), la incisión con electrocauterio o bisturí de aguja (especialmente eficaz en los anillos de Schatzki refractarios), la mitomicina C, los programas de autodilatación y la colocación temporal de un stent; la cirugía se reserva como último recurso (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020; Khalaf and Castell, The Esophagus, 2021; Daoud et al., Digestive Diseases and Sciences, 2022).

• Cirugía antirreflujo en pacientes seleccionados. Cuando una estenosis péptica refleja una ERGE severa y confirmada, sobre todo con una hernia de hiato importante, la cirugía antirreflujo definitiva corrige la causa de fondo después de dilatar adecuadamente la estenosis (vea nuestras páginas sobre la cirugía antirreflujo, la funduplicatura de Nissen y la hernia de hiato y paraesofágica).

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Cuándo ver a un médico

Cualquier dificultad nueva o progresiva para tragar alimentos sólidos merece una evaluación médica pronta, porque la disfagia nunca es un síntoma normal y siempre necesita una explicación (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). La evaluación es especialmente importante si siente repetidamente que la comida se le atora en el pecho, si tiene episodios repetidos de comida atorada o si tiene disfagia y una larga historia de acidez, el perfil típico de una estenosis causada por el reflujo.

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Cuándo buscar tratamiento

Busque atención urgente si tiene una impactación de un bocado de comida (la sensación de que la comida está completamente atorada y no pasa, sobre todo si no puede tragar la saliva), que puede requerir una endoscopia de emergencia (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Busque una evaluación especializada pronta si tiene señales de alarma (disfagia que avanza rápidamente, pérdida de peso importante sin intención, anemia o dolor al tragar), que pueden indicar un cáncer y deben investigarse con endoscopia y biopsia antes de suponer que un estrechamiento es benigno (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Los pacientes con una estenosis benigna confirmada deben volver a evaluarse siempre que regrese la disfagia, ya que la recurrencia es común y por lo general se maneja con una nueva dilatación y la optimización de la supresión del ácido.

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Perspectiva a largo plazo

En las estenosis comunes causadas por el reflujo, la perspectiva a largo plazo se rige por un principio: la dilatación vuelve a abrir el esófago, pero solo un control duradero del ácido lo mantiene abierto. Los pacientes que siguen un tratamiento constante con IBP tienen tasas de recurrencia mucho más bajas, y muchos solo necesitan una dilatación ocasional a lo largo de los años (Khalaf and Castell, The Esophagus, 2021). Como una estenosis péptica es prueba de un reflujo importante y de larga duración, estos pacientes también deben evaluarse para detectar las otras complicaciones del espectro de la ERGE (la esofagitis erosiva y el esófago de Barrett) y se benefician de una evaluación integral del esófago y el estómago que considere si la cirugía antirreflujo definitiva es una mejor estrategia a largo plazo que el tratamiento médico indefinido con dilataciones periódicas (vea nuestras páginas sobre la ERGE o reflujo ácido, el esófago de Barrett y la cirugía antirreflujo ). Con ese enfoque integral, la gran mayoría de los pacientes come con normalidad y evita el ciclo de obstrucciones repetidas.

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Pronóstico

El pronóstico de las estenosis esofágicas benignas es excelente cuando se diagnostican y se tratan correctamente. Las estenosis pépticas simples y los anillos de Schatzki responden bien a la dilatación, con alivio de los síntomas en la gran mayoría de los pacientes, y el mantenimiento de la supresión del ácido reduce considerablemente la recurrencia (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020; Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Después del primer año de tratamiento, más del 60% de los pacientes no necesita ninguna dilatación adicional (Vermeulen et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020). Las estenosis complejas (de anastomosis, por radiación, por sustancias cáusticas o relacionadas con la EoE) requieren más sesiones y regresan con más frecuencia, y una minoría se vuelve refractaria y necesita tratamientos endoscópicos complementarios o, rara vez, cirugía (Daoud et al., Digestive Diseases and Sciences, 2022). El principal riesgo grave del tratamiento, la perforación del esófago, sigue siendo bajo (0.1%–0.6%) en manos experimentadas (Fugazza and Repici, Dysphagia, 2021).

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Por qué elegir al Dr. de la Cruz‑Muñoz

Una estenosis esofágica rara vez es un problema aislado: casi siempre es la huella cicatrizada de una enfermedad por reflujo que ha durado demasiado, y precisamente por eso debe manejarla un cirujano que trate todo el espectro del reflujo y no solo el estrechamiento. El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, es un cirujano certificado de cirugía bariátrica y mínimamente invasiva del esófago y el estómago en Miami, cuya práctica se basa en la evaluación integral de la ERGE y sus complicaciones. Cada paciente con una estenosis benigna se evalúa no solo para la dilatación que necesita ahora, sino también para la causa de fondo (hernia de hiato, esofagitis erosiva, esófago de Barrett y el grado de exposición al ácido), de modo que el plan trate la causa y no solo el síntoma. Para los pacientes cuyas estenosis reflejan un reflujo severo, eso puede significar una cirugía antirreflujo definitiva después de la dilatación en lugar de toda una vida de estrechamientos repetidos; para otros, significa una dilatación experta junto con un control cuidadoso del ácido a largo plazo y vigilancia del esófago de Barrett. Ese enfoque integral de todo el esófago, y la disciplina de siempre descartar un cáncer antes de considerar benigno un estrechamiento, es lo que hace de esta práctica un destino de confianza para pacientes de todo el sur de Florida con dificultad para tragar y enfermedades relacionadas con el reflujo.

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Las estenosis esofágicas forman parte de la cirugía del esófago y el estómago, una parte importante de la práctica del Dr. de la Cruz-Muñoz. En más de 25 años ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos, incluidas operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernias, de la vesícula biliar, abdominales y bariátricas.