Disfagia (dificultad para tragar)

Descripción general

Disfagia es el término médico para la dificultad para tragar: la sensación de que la comida o el líquido pasa despacio, se atora o "se va por otro lado". Es un síntoma, no un diagnóstico, y es sorprendentemente común: en una gran encuesta de población en los Estados Unidos, aproximadamente uno de cada seis adultos reportó algún grado de dificultad para tragar (Adkins et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020). Muchos de ellos nunca buscaron atención médica.

Los médicos dividen la disfagia en dos tipos principales:

• Disfagia orofaríngea: dificultad para iniciar el trago y pasar la comida de la boca al esófago. Muchas veces causa tos, ahogo o que la comida salga por la nariz, y por lo general se relaciona con enfermedades neurológicas o musculares, como un derrame cerebral o la enfermedad de Parkinson, o con un divertículo de Zenker.
• Disfagia esofágica: se siente que la comida se atora en la parte baja de la garganta o en el pecho segundos después de tragar. Se debe a un estrechamiento mecánico (como una estenosis, un anillo, un tumor o una válvula antirreflujo apretada) o a un trastorno de la motilidad en el que el músculo del esófago no mueve bien la comida.

Una dificultad para tragar nueva o que empeora siempre debe evaluarse, porque un número pequeño de casos se debe a cáncer y muchas causas comunes (estenosis, esofagitis eosinofílica, hernias de hiato y acalasia) tienen muy buen tratamiento. El tratamiento correcto depende por completo de encontrar la causa correcta.

Causas

Causas mecánicas (estructurales)

• Estenosis pépticas y anillos de Schatzki por reflujo de larga duración
• Esofagitis eosinofílica, una de las principales causas de comida atorada en adultos jóvenes
• Cáncer de esófago o cáncer en la parte alta del estómago
• Hernias paraesofágicas y hernias de hiato grandes
• Divertículos esofágicos, incluido el divertículo de Zenker
• Causas quirúrgicas: una válvula apretada o herniada después de una cirugía antirreflujo (funduplicatura fallida), un dispositivo LINX o una estenosis después de una cirugía bariátrica.
• Lesión por pastillas, sustancias cáusticas o radiación
• Compresión desde afuera por vasos sanguíneos agrandados, ganglios linfáticos o tumores

Causas de motilidad (músculos y nervios)

• Acalasia
• Obstrucción del flujo de salida de la unión esofagogástrica
• Espasmo esofágico difuso y esófago en martillo neumático
• Motilidad esofágica ineficaz y esclerodermia
• Disfunción del esófago por opioides

Causas relacionadas con el reflujo

• ERGE y esofagitis erosiva, que causan inflamación e hinchazón
• Úlceras esofágicas

Causas orofaríngeas

• Derrame cerebral, enfermedad de Parkinson, ELA, miastenia gravis y trastornos musculares
• Cáncer de cabeza y cuello o radiación
• Disfunción del músculo cricofaríngeo

Factores de riesgo

• Mayor edad
• Acidez o reflujo de larga duración
• Enfermedades alérgicas como el asma y el eccema (para la EoE)
• Fumar y beber mucho alcohol
• Enfermedades neurológicas
• Cirugía previa del esófago y el estómago, bariátrica o del cuello
• Radiación en la cabeza, el cuello o el pecho
• Uso crónico de opioides

A quién afecta

La disfagia puede afectar a cualquier persona, pero se vuelve más común con la edad. Los adultos jóvenes con comida atorada muchas veces tienen esofagitis eosinofílica o un anillo. Los adultos de mediana edad y mayores tienen con más frecuencia estenosis, hernias de hiato, trastornos de la motilidad o, con menos frecuencia, cáncer. Los pacientes que han tenido una cirugía antirreflujo o bariátrica son un grupo aparte, cuyos problemas para tragar muchas veces se relacionan con la anatomía que creó la cirugía.

Complicaciones

• Comida atorada en el esófago
• Neumonía por aspiración
• Desnutrición, deshidratación y pérdida de peso
• Diagnóstico tardío de cáncer cuando se ignoran los síntomas
• Menor calidad de vida y evitar comer con otras personas

Síntomas

• Comida que se atora en la garganta o el pecho
• Dolor al tragar
• Tos o ahogo al comer o beber
• Regurgitación de comida sin digerir
• Necesitar líquidos para pasar la comida
• Babeo o dificultad para manejar la saliva
• Acidez
• Ronquera
• Pérdida de peso sin intención
• Neumonías repetidas por aspiración

Pistas sobre la causa: la dificultad solo con sólidos que empeora poco a poco sugiere un estrechamiento mecánico; la dificultad con sólidos y líquidos desde el principio sugiere un trastorno de la motilidad; la comida que se atora de vez en cuando en un adulto joven con alergias sugiere EoE.

Diagnóstico

La evaluación se adapta al tipo de disfagia:

• Historia clínica y examen: qué cuesta tragar, dónde se atora, desde cuándo ocurre y si hay pérdida de peso.
• Endoscopia superior con biopsias: la primera prueba para la mayoría de las disfagias esofágicas; identifica estenosis, anillos, tumores, esofagitis y EoE, y muchas veces permite dar tratamiento en la misma sesión. Vea endoscopia superior diagnóstica.
• Esofagograma con bario: muestra la anatomía, el vaciamiento, las hernias y los divertículos. Un esofagograma cronometrado mide qué tan bien se vacía el esófago.
• Manometría esofágica de alta resolución: la prueba clave cuando la endoscopia es normal; diagnostica la acalasia y otros trastornos de la motilidad (Yadlapati et al., Neurogastroenterology & Motility, 2021).
• Prueba de pH o de pH-impedancia: mide el reflujo.
• Tomografía computarizada: cuando se sospecha una masa o la anatomía es compleja.
• Trago de bario modificado y evaluación de habla y lenguaje: para la disfagia orofaríngea.

Diagnóstico diferencial

• Sensación de globo: sensación de bulto en la garganta sin verdadera dificultad para tragar
• Odinofagia: dolor al tragar por una infección o úlceras
• Acidez funcional y disfagia funcional, cuando las pruebas son normales
• Reflujo laringofaríngeo
• Enfermedades del corazón o los pulmones que causan síntomas en el pecho

Cambios en el estilo de vida

• Coma bocados pequeños y mastique bien.
• Coma despacio y siéntese derecho durante y después de las comidas.
• Alterne los sólidos con sorbos de líquido.
• Elija alimentos más suaves y húmedos hasta que se trate la causa.
• Tome las pastillas sentado o de pie con un vaso lleno de agua.
• No ignore los síntomas que empeoran ni la pérdida de peso.

Opciones de tratamiento

El tratamiento se dirige a la causa:

• Estenosis y anillos: dilatación endoscópica, más control del ácido.
• Esofagitis eosinofílica: reducción del ácido, esteroides tragados, cambios en la dieta, medicamentos biológicos y dilatación.
• Acalasia y obstrucción del flujo de salida: miotomía de Heller, POEM o dilatación neumática.
• Trastornos espásticos: medicamentos, toxina botulínica o miotomía.
• Hernia paraesofágica: reparación laparoscópica de la hernia.
• Reflujo: medicamentos o cirugía antirreflujo.
• Funduplicatura fallida o apretada: dilatación o cirugía de revisión.
• Divertículo de Zenker: división endoscópica o quirúrgica del músculo cricofaríngeo.
• Cáncer: estadificación y tratamiento multidisciplinario, que puede incluir una esofagectomía.
• Disfagia orofaríngea: terapia de deglución con un patólogo del habla y el lenguaje y tratamiento de la enfermedad de fondo.

Cuándo ver a un médico

Consulte a un médico por cualquier dificultad para tragar que dure más de unas semanas, que empeore o que venga con pérdida de peso, vómitos, anemia o sangrado: son señales de alarma que necesitan una endoscopia pronta. Vaya a la sala de emergencias si tiene comida atorada y no puede tragar ni la saliva, o si se está ahogando o le cuesta respirar.

Cuándo buscar tratamiento

Busque la evaluación de un especialista en el esófago y el estómago cuando una primera endoscopia sale normal pero los síntomas continúan, cuando las dilataciones siguen fallando, cuando ha tenido una cirugía antirreflujo o bariátrica, o cuando se está considerando una cirugía. La manometría y el esofagograma muchas veces son las piezas que faltan.

Problemas para tragar después de una cirugía antirreflujo o bariátrica

Es normal tener algo de dificultad para tragar durante varias semanas después de una funduplicatura, la colocación de un LINX o la reparación de una hernia de hiato, mientras baja la inflamación. Si la dificultad no mejora después de seis a ocho semanas, o regresa meses o años después, puede significar que la válvula está demasiado apretada, se deslizó o se hernió; vea funduplicatura fallida y hernia de hiato recurrente. Después de una manga gástrica o un bypass gástrico, la comida que se atora o los vómitos pueden indicar una estenosis, una manga torcida o una hernia de hiato. Lo mejor es que estos problemas los evalúe un cirujano que conozca tanto la operación original como las opciones de revisión.

Perspectiva a largo plazo

Algunas enfermedades, como la EoE y la acalasia, necesitan seguimiento a largo plazo. Tratar el problema de fondo, en lugar de solo repetir dilataciones, da los resultados más duraderos. Informe pronto si los síntomas regresan para poder ajustar el tratamiento.

Más enfermedades del esófago y el reflujo

Explore temas relacionados en nuestra biblioteca para pacientes: Acalasia, Obstrucción del flujo de salida de la unión esofagogástrica, Esófago en martillo neumático, Úlcera péptica, ERGE (reflujo ácido) y Acidez funcional. Para una visión general de las opciones quirúrgicas, vea cirugía antirreflujo y reparación de hernia de hiato y paraesofágica.

Lecturas y videos relacionados

Vea La charla sobre el reflujo que todo paciente necesita: hernias de hiato, señales de alarma y lo que los médicos no explican en nuestra videoteca (en inglés). Los tratamientos que pueden intervenir incluyen la dilatación esofágica (dilatación endoscópica con balón y bujía para estenosis y disfagia), el POEM (miotomía endoscópica peroral) y la miotomía de Heller laparoscópica (cirugía de Heller-Dor para la acalasia).

Pronóstico

El pronóstico depende de la causa, pero la mayoría de las causas de disfagia esofágica son benignas y tienen tratamiento. Las estenosis, los anillos, la EoE, las hernias de hiato y la acalasia responden bien a un tratamiento dirigido, y la mayoría de los pacientes vuelve a una dieta normal o casi normal.

Por qué elegir al Dr. de la Cruz‑Muñoz

Los problemas para tragar muchas veces tienen más de una causa, y muchos pacientes ya han tenido una endoscopia "normal" sin obtener una respuesta. El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, es un cirujano certificado especializado en cirugía mínimamente invasiva del tracto digestivo superior y en cirugía bariátrica en Miami que dirigió durante 10 años un programa de fellowship en cirugía bariátrica, en el que los fellows también se formaron en cirugía antirreflujo y del tracto digestivo superior. Evalúa la disfagia con todas las pruebas necesarias (endoscopia, esofagograma, manometría y prueba de pH) y trata la causa, ya sea con dilatación, reparación de una hernia de hiato, miotomía o revisión de una operación previa. Los pacientes que viajan desde fuera del sur de la Florida son bienvenidos.

El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernias, de vesícula y abdominales, además de cirugía bariátrica.