Esofagitis erosiva (por reflujo)

La esofagitis erosiva (EE) es la forma de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en la que el reflujo de ácido y otros contenidos del estómago produce roturas visibles (erosiones) en la mucosa de la parte baja del esófago, que se pueden ver directamente en una endoscopia superior (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020). Es una de las tres formas reconocidas de la ERGE, junto con la enfermedad por reflujo no erosiva y el esófago de Barrett, y representa aproximadamente el 30% de los pacientes con síntomas típicos de reflujo (Spechler et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2024). La esofagitis es la complicación más común de la ERGE y se presenta en alrededor del 18–25% de los pacientes con síntomas de reflujo (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020).

La característica que define a la esofagitis erosiva, y lo que la distingue clínicamente de la enfermedad por reflujo no erosiva, es que el daño de la mucosa es visible y objetivo. Los hallazgos de la esofagitis erosiva son específicos para el diagnóstico de ERGE, lo que significa que en la mayoría de los casos la EE confirma la enfermedad por reflujo sin necesidad de más pruebas de ácido (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022). La gravedad se califica con la clasificación de Los Ángeles (LA), el sistema más usado y validado, que va del grado A (mínimo) al D (muy severo) según la extensión de las roturas de la mucosa (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020). Esta clasificación no es solo académica: determina directamente la duración del tratamiento, la necesidad de una endoscopia de control y la probabilidad de que la enfermedad regrese; los grados más altos sanan más despacio, recaen más rápido y requieren tratamiento indefinido (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022). Como la esofagitis erosiva sana de forma confiable al reducir el ácido, el diagnóstico de enfermedad por reflujo no erosiva solo debe hacerse cuando la endoscopia se realiza sin tomar inhibidores de la bomba de protones (IBP), ya que el tratamiento en curso puede ocultar una EE de fondo (vea nuestra página sobre la enfermedad por reflujo no erosiva) (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

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La esofagitis erosiva se debe al reflujo de contenidos dañinos del estómago (ácido, pepsina y bilis) hacia el esófago en cantidades o por tiempos que el esófago no puede limpiar ni neutralizar (Mittal and Vaezi, New England Journal of Medicine, 2020). Varios mecanismos se combinan para producir erosiones visibles:

• Exposición prolongada del esófago al ácido, muchas veces causada por una unión esofagogástrica que no cierra bien mecánicamente (un esfínter esofágico inferior débil, una hernia de hiato, reflujo al estar acostado por la noche y mala limpieza del ácido), algo especialmente típico de la enfermedad de alto grado (LA C y D) (Katzka et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020).

• El daño combinado del ácido y la pepsina, que es más dañino para el revestimiento del esófago que el ácido solo; la actividad de la pepsina cae bruscamente cuando el pH sube por encima de 4, por eso reducir el ácido es tan eficaz (Mittal and Vaezi, New England Journal of Medicine, 2020).

• Una respuesta inflamatoria mediada por el sistema inmunitario. A diferencia del modelo antiguo de "quemadura por ácido", las erosiones parecen deberse a una reacción inflamatoria mediada por citocinas y linfocitos T que desencadena el material que regresa, y no a una simple quemadura química de las células de la superficie (Argüero and Sifrim, Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2024).

• Defensas de la mucosa debilitadas, como menos bicarbonato en la saliva (como ocurre en la boca seca y el síndrome de Sjögren) y espacios más amplios entre las células que aumentan la permeabilidad del revestimiento (Mittal and Vaezi, New England Journal of Medicine, 2020).

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Un gran metaanálisis de más de 759,000 participantes identificó los factores que más aumentan el riesgo de esofagitis erosiva (Witarto et al., Scientific Reports, 2023):

• Hernia de hiato: el factor de riesgo individual más fuerte (razón de probabilidades ~4.07) (vea nuestra página sobre hernia de hiato y paraesofágica).

• Obesidad, tanto general (OR ~1.78) como central o abdominal, y las enfermedades metabólicas relacionadas: diabetes, presión arterial alta, colesterol alto, triglicéridos altos e hígado graso no alcohólico.

• Tener 60 años o más (OR ~2.03).

• Origen étnico blanco o caucásico (OR ~1.67) y sexo masculino, sobre todo para la enfermedad de alto grado y la EE sin síntomas (Katzka et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020).

• ERGE de larga duración (síntomas durante 5 años o más).

Algo notable es que la infección por Helicobacter pylori y la gastritis atrófica protegen contra la esofagitis erosiva, porque reducen la producción de ácido del estómago (Witarto et al., Scientific Reports, 2023).

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En la esofagitis erosiva, la exposición repetida del revestimiento de la parte baja del esófago al ácido y la pepsina desencadena una cascada inflamatoria que rompe el epitelio escamoso protector y produce las erosiones visibles que definen la enfermedad (Argüero and Sifrim, Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2024). La pérdida de células de la superficie estimula el crecimiento de las células basales, y los mediadores inflamatorios activan las terminaciones nerviosas sensitivas, lo que genera la sensación de acidez (Mittal and Vaezi, New England Journal of Medicine, 2020). Es importante saber que la intensidad de los síntomas se relaciona poco con el grado de daño visible: entre el 11% y el 47% de los pacientes con esofagitis erosiva no tienen ni acidez ni regurgitación, algo más común en hombres mayores y en personas con un índice de masa corporal más alto (Katzka et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020). La enfermedad de alto grado refleja defectos mecánicos de la unión esofagogástrica que en gran parte no se revierten, por eso suele requerir tratamiento indefinido, a menos que se corrija con una gran pérdida de peso o con cirugía antirreflujo (Katzka et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020). Si no sana, la erosión crónica y la reparación que le sigue pueden llevar a fibrosis y estenosis, y al cambio metaplásico del esófago de Barrett.

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Las complicaciones de la esofagitis erosiva se deben a una lesión crónica de la mucosa que no sana (Richter and Rubenstein, Gastroenterology, 2018):

• Estenosis esofágica: un estrechamiento fibroso del esófago que causa dificultad para tragar; históricamente afectaba a cerca del 0.1% de los pacientes con reflujo, y las hospitalizaciones por estenosis y la necesidad de dilataciones repetidas han disminuido con el uso extendido de los IBP (Richter and Rubenstein, Gastroenterology, 2018; Moayyedi and Talley, Lancet, 2006).

• Sangrado gastrointestinal de la mucosa erosionada, que puede causar anemia, sobre todo en la enfermedad severa (grado D de LA) (Richter and Rubenstein, Gastroenterology, 2018).

• Úlcera esofágica (prevalencia ~0.05%) (Moayyedi and Talley, Lancet, 2006).

• Esófago de Barrett: un cambio metaplásico de mucosa escamosa a cilíndrica asociado al reflujo crónico y severo; es la lesión precursora del adenocarcinoma de esófago, que aparece en aproximadamente el 0.5–1% de los pacientes con Barrett por año (vea nuestra página sobre el esófago de Barrett) (Moayyedi and Talley, Lancet, 2006).

• Adenocarcinoma de esófago: la consecuencia a largo plazo más temida, aunque poco común, del reflujo erosivo crónico (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020).

La buena noticia es que la mayoría de los pacientes con esofagitis erosiva tienen una evolución benigna: en un estudio de la historia natural, el 73–82% de los pacientes tenían la esofagitis sanada en la endoscopia de control, y solo una minoría avanzó a esófago de Barrett, sin importar el grado, el sexo ni si seguían tomando IBP (Bi et al., Digestive Diseases and Sciences, 2020).

Los síntomas de la esofagitis erosiva son los típicos de la enfermedad por reflujo, aunque una minoría importante de pacientes no tiene síntomas (Katzka et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020):

• Acidez (agruras): ardor detrás del esternón, el síntoma característico.

• Regurgitación de ácido o comida hacia la garganta o la boca.

• Dolor de pecho (no cardíaco).

• Disfagia (dificultad para tragar), que puede indicar una estenosis y siempre debe evaluarse (Richter and Rubenstein, Gastroenterology, 2018).

• Odinofagia (dolor al tragar).

• Señales de sangrado: anemia o sangrado gastrointestinal visible, en la enfermedad severa (Richter and Rubenstein, Gastroenterology, 2018).

Las señales de alarma (dificultad para tragar, pérdida de peso sin intención, sangrado gastrointestinal o anemia, o vómitos) requieren una endoscopia pronta (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022). Como el 11–47% de los pacientes no tienen ningún síntoma típico, a veces la esofagitis erosiva se descubre por casualidad en una endoscopia hecha por otros motivos (Katzka et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020).

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La esofagitis erosiva se diagnostica con una endoscopia, y en la mayoría de los casos ese hallazgo por sí solo confirma la ERGE sin más pruebas de ácido (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022):

• La endoscopia superior (EGD) es la prueba diagnóstica: permite ver directamente las roturas de la mucosa y clasificarlas (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• La clasificación de Los Ángeles (LA) califica la gravedad: grado A (una o más roturas de ≤5 mm), grado B (una o más roturas de >5 mm), grado C (roturas que unen las partes altas de ≥2 pliegues de la mucosa y abarcan <75% de la circunferencia) y grado D (roturas que abarcan ≥75% de la circunferencia) (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020).

• Importancia diagnóstica según el grado: el grado A de LA no basta por sí solo para diagnosticar ERGE, porque no se puede distinguir con seguridad de lo normal; el grado B confirma el diagnóstico si hay síntomas típicos y respuesta a los IBP; los grados C y D prácticamente siempre confirman la ERGE (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• Se recomienda una endoscopia de control después del tratamiento con IBP en la enfermedad de grado C y D de LA, tanto para confirmar que sane como para buscar un esófago de Barrett de fondo, que la inflamación severa puede ocultar (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• El monitoreo ambulatorio del reflujo (pH) por lo general no se necesita para confirmar la ERGE una vez establecida la esofagitis erosiva, y se reserva para los casos que se superponen con la enfermedad no erosiva y funcional (vea nuestras páginas sobre la enfermedad por reflujo no erosiva y la ERGE refractaria a los IBP) (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

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Varias enfermedades pueden imitar la esofagitis erosiva o causar roturas en la mucosa del esófago, y hay que distinguirlas (Fass, New England Journal of Medicine, 2022):

• Enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE): síntomas de reflujo con una endoscopia normal, la forma más común de la ERGE (vea nuestra página sobre la enfermedad por reflujo no erosiva).

• Esófago de Barrett : mucosa cilíndrica metaplásica, que puede coexistir con una esofagitis severa o quedar oculta por ella (vea nuestra página sobre el esófago de Barrett).

• Esofagitis eosinofílica: un trastorno inmunitario o alérgico del esófago que se diagnostica con biopsia y que puede producir síntomas parecidos y una mucosa de aspecto inflamado.

• Esofagitis por pastillas (medicamentos): por medicamentos como los bifosfonatos, las tetraciclinas, los AINE o el cloruro de potasio que se quedan atorados en el esófago.

• Esofagitis infecciosa: por Candida, virus del herpes simple o citomegalovirus, sobre todo en pacientes con defensas bajas.

• Acalasia y otros trastornos de la motilidad, que pueden causar esofagitis por retención e imitar el reflujo (vea nuestra página sobre la acalasia).

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Las medidas de estilo de vida son una parte básica del manejo y se usan junto con el tratamiento que reduce el ácido en la enfermedad erosiva, no en lugar de él (Fass, New England Journal of Medicine, 2022):

• Bajar de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad: la medida con la evidencia más sólida, dado el papel central de la obesidad y la hernia de hiato en la EE (Witarto et al., Scientific Reports, 2023).

• No comer en las 3 horas antes de acostarse y elevar la cabecera de la cama, algo especialmente importante porque la esofagitis de alto grado se debe al reflujo al estar acostado por la noche (Thrumurthy et al., JAMA, 2026; Katzka et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020).

• Dejar de fumar y reducir el alcohol (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

• Evitar los alimentos que a usted le provocan síntomas.

Estas medidas reducen la carga de reflujo, pero no corrigen un problema mecánico como una hernia de hiato grande (vea nuestra página sobre hernia de hiato y paraesofágica).

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El tratamiento de la esofagitis erosiva se centra en reducir el ácido para sanar la mucosa, con una duración e intensidad que se ajustan al grado de LA (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

Tratamiento médico (primera línea):

• Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son el tratamiento más eficaz y la base de la atención. En un metaanálisis, el esófago sanó en 12 semanas en el 83.6% de los pacientes con IBP frente al 51.9% con antagonistas de los receptores H2, con una curación más rápida y mejor alivio de los síntomas (Fass, New England Journal of Medicine, 2022). Los IBP deben tomarse 30–60 minutos antes de una comida, de preferencia en la mañana (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

• Duración del tratamiento: un curso estándar para sanar una EE confirmada por endoscopia es de unas 8 semanas; la enfermedad moderada a severa (grado C o D de LA) se trata desde el inicio con IBP dos veces al día (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020; Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

• Tratamiento de mantenimiento: los pacientes con esofagitis de grado C o D de LA deben seguir con IBP a largo plazo, porque al suspenderlos la enfermedad regresa casi siempre: cerca del 100% recae en 6 meses, a veces en 1–2 semanas (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022). Una vez que el tratamiento funciona, la dosis debe ajustarse a la más baja que mantenga la curación (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020).

• Los bloqueadores de ácido competitivos de potasio (vonoprazan, nombre comercial Voquezna) están aprobados por la FDA para sanar la esofagitis erosiva y aliviar la acidez asociada, para mantener la curación y para la ERGE no erosiva; ofrecen una reducción del ácido más rápida y duradera, y son una opción útil cuando los IBP no logran un control adecuado (FDA Orange Book, 2024).

• Los antagonistas de los receptores H2 son una opción aceptable para reducir el tratamiento o como complemento, pero son menos eficaces que los IBP para sanar la EE (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

Tratamiento con procedimientos y cirugía:

• La cirugía antirreflujo (funduplicatura laparoscópica o robótica) es una opción definitiva para pacientes con enfermedad erosiva severa o recurrente documentada de forma objetiva, para quienes no desean tomar medicamentos de por vida y para quienes tienen una hernia de hiato importante o síntomas en los que predomina la regurgitación; puede sanar la enfermedad erosiva al restaurar la barrera antirreflujo (vea nuestras páginas sobre la cirugía antirreflujo y la funduplicatura de Nissen) (Fass, New England Journal of Medicine, 2022). Es adecuado referir al paciente cuando hay síntomas severos y persistentes a pesar de los cambios en el estilo de vida y de al menos 6 meses de tratamiento médico, después de una evaluación con endoscopia, monitoreo del pH y manometría de alta resolución (Thrumurthy et al., JAMA, 2026).

• El aumento magnético del esfínter (LINX) y la funduplicatura transoral sin incisiones (TIF) son opciones adicionales en pacientes bien seleccionados (vea nuestras páginas sobre LINX y TIF) (Thrumurthy et al., JAMA, 2026).

• La dilatación endoscópica se usa para tratar las estenosis pépticas que complican la enfermedad erosiva (Richter and Rubenstein, Gastroenterology, 2018).

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Se recomienda una evaluación si tiene síntomas de reflujo dos o más días a la semana, si los síntomas continúan a pesar de los medicamentos para el ácido de venta libre y, de forma pronta, ante cualquier señal de alarma: dificultad o dolor al tragar, pérdida de peso sin intención, vómitos o señales de sangrado gastrointestinal como heces negras o anemia (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022). Como hasta la mitad de los pacientes con esofagitis erosiva pueden tener pocos síntomas típicos o ninguno, cualquier persona con factores de riesgo (obesidad, hernia de hiato, reflujo de larga duración, mayor edad) y una dificultad nueva para tragar debe ser evaluada (Katzka et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020).

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Es adecuado referir a una evaluación antirreflujo especializada a los pacientes con esofagitis erosiva severa (grado C o D de LA) o recurrente, a quienes siguen teniendo erosiones a pesar de un tratamiento con IBP optimizado, a quienes prefieren no seguir con medicamentos de por vida y a quienes tienen hernia de hiato, estenosis o esófago de Barrett (Thrumurthy et al., JAMA, 2026). En particular, los pacientes con enfermedad de alto grado necesitan un seguimiento estructurado, que incluye repetir la endoscopia para confirmar la curación y buscar Barrett, y muchas veces reciben la mejor atención en un programa con experiencia en el esófago y el estómago que ofrezca toda la gama de tratamientos médicos, endoscópicos y quirúrgicos (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

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La mayoría de los pacientes con esofagitis erosiva están bien a largo plazo, pero la enfermedad es crónica y la estrategia correcta a largo plazo depende mucho del grado (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022). La enfermedad de bajo grado (LA A y B) muchas veces se puede manejar con la dosis más baja de IBP que funcione y puede no regresar de forma agresiva, mientras que la enfermedad de alto grado (LA C y D) refleja una falla mecánica de la unión esofagogástrica que en gran parte no se revierte y en general requiere reducir el ácido de por vida o un procedimiento antirreflujo definitivo (Katzka et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020). Para los pacientes que no quieren tomar medicamentos indefinidamente, o los que tienen una hernia de hiato o una enfermedad en la que predomina la regurgitación, la cirugía antirreflujo ofrece un control duradero al restaurar la barrera contra el reflujo (Thrumurthy et al., JAMA, 2026). Un programa integral del esófago y el estómago que clasifique la enfermedad con precisión, confirme la curación en los casos severos, maneje el peso como el principal factor modificable y busque el esófago de Barrett de forma adecuada logra los mejores resultados a largo plazo (vea nuestra página sobre ERGE y reflujo ácido).

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El pronóstico de la esofagitis erosiva en general es favorable, sobre todo en la enfermedad de bajo grado. El tratamiento con IBP sana la esofagitis erosiva en aproximadamente el 90–95% de los pacientes, y en estudios de la historia natural el 73–82% de los pacientes tenían la esofagitis sanada en la endoscopia de control (Mittal and Vaezi, New England Journal of Medicine, 2020; Bi et al., Digestive Diseases and Sciences, 2020). La evolución tiende a definirse temprano: por lo general los pacientes se mantienen con la misma forma de la enfermedad a lo largo del tiempo en lugar de empeorar sin parar, y un gran estudio con una base de datos de veteranos sobre esofagitis erosiva sin complicaciones no encontró ningún paciente que desarrollara complicaciones en un promedio de 4.2 años (Moayyedi and Talley, Lancet, 2006). El avance a esófago de Barrett ocurre solo en una minoría, sin importar la gravedad de la esofagitis (Bi et al., Digestive Diseases and Sciences, 2020). La principal advertencia es que la recurrencia depende de la gravedad: la enfermedad de grado C y D de LA recae en casi el 100% de los pacientes dentro de los 6 meses de suspender el tratamiento, por eso se recomienda reducir el ácido de forma indefinida en la enfermedad de alto grado (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

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En la esofagitis erosiva, una clasificación precisa y el plan correcto a largo plazo marcan toda la diferencia: la enfermedad de bajo grado puede tratarse de más, mientras que la enfermedad severa de grado C y D de LA con demasiada frecuencia se deja con un tratamiento insuficiente o nunca se evalúa en busca de la hernia de hiato y el esófago de Barrett que con frecuencia la acompañan. El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, es un cirujano certificado especializado en cirugía mínimamente invasiva del tracto digestivo superior y en cirugía bariátrica en Miami, con amplia experiencia en toda la gama de tratamientos antirreflujo: funduplicatura laparoscópica y robótica, aumento magnético del esfínter (LINX), funduplicatura transoral sin incisiones (TIF), reparación de hernia de hiato y paraesofágica, y bypass gástrico en Y de Roux como operación antirreflujo. Su práctica da prioridad a una evaluación completa (endoscopia con clasificación precisa de Los Ángeles, confirmación de la curación en la enfermedad severa, detección del esófago de Barrett y, cuando se considera la cirugía, monitoreo ambulatorio del reflujo y manometría de alta resolución) para que el tratamiento de cada paciente corresponda a la verdadera gravedad y al mecanismo de su enfermedad. Los pacientes se benefician de un programa integral del esófago y el estómago, un manejo médico basado en la evidencia y un seguimiento estructurado a largo plazo.

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Los pacientes con esofagitis erosiva son atendidos por un cirujano con más de 25 años de práctica y más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos, en los que la cirugía compleja del esófago y el estómago para el reflujo se suma a las operaciones de hernias, de vesícula, abdominales y bariátricas.