Reflujo laringofaríngeo (RLF)

Descripción general

El reflujo laringofaríngeo (RLF) es una condición inflamatoria de la garganta, la laringe (caja de la voz) y la parte alta de las vías respiratorias y digestivas, causada por el reflujo del contenido del estómago, y a veces del duodeno, más allá del esófago hacia la faringe y la laringe (Cui et al., World Journal of Gastroenterology, 2024). Descrito de forma completa por primera vez por Koufman en 1991, hoy el RLF se reconoce como una condición distinta de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con mecanismos, patrones de síntomas y consideraciones de tratamiento diferentes (Tsilivigkos et al., European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025). Es muy común en la consulta de otorrinolaringología: el reflujo está involucrado en más del 50% de los pacientes que consultan por ronquera o acuden a una clínica de otorrinolaringología (Gunjawate and Ravi, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025).

El concepto más importante en la atención moderna del RLF, y el que separa una evaluación experta de las suposiciones, es la diferencia entre síntomas y enfermedad. El Consenso de San Diego de 2026 lo formalizó: el término síntomas laringofaríngeos (LPS) se aplica a los síntomas de las vías respiratorias y digestivas altas que podrían ser causados por reflujo (tos, cambios en la voz, carraspeo, exceso de flema, dolor de garganta), mientras que la enfermedad por reflujo laringofaríngeo (LPRD) se reserva para los pacientes que tienen esos síntomas más evidencia objetiva de reflujo. Es fundamental entender que tener síntomas laringofaríngeos no equivale a tener LPRD, y que los hallazgos de la laringoscopia por sí solos no pueden diagnosticarla (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2026). Esto importa porque el RLF es muy diferente del reflujo típico descrito en nuestras otras páginas: los pacientes suelen tener reflujo estando de pie y no acostados, generalmente tienen una motilidad del esófago normal y pocas veces tienen esofagitis visible; por eso una endoscopia normal, e incluso un estudio de ácido del esófago normal, no descartan el diagnóstico (Gunjawate and Ravi, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025). Para complicar más las cosas, actualmente no existe un criterio de referencia aceptado universalmente ni para el diagnóstico ni para el tratamiento del RLF, lo que hace que una evaluación cuidadosa, objetiva y multidisciplinaria sea especialmente valiosa (Krause et al., Annals of the New York Academy of Sciences, 2022).

Causas

El RLF se produce por el reflujo de contenido dañino del estómago y el duodeno hacia la garganta y la laringe, que, a diferencia del esófago, no tienen defensas fuertes contra el ácido, la pepsina y la bilis (Tsilivigkos et al., European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025). Varios mecanismos que interactúan entre sí explican los síntomas:

• Daño directo del revestimiento causado por el propio material que refluye. La pepsina (una enzima del estómago) y los ácidos biliares dañan el delicado revestimiento de la faringe y la laringe, y se ha detectado pepsina en la saliva, los senos paranasales, el oído medio y las lágrimas de pacientes con RLF, lo que muestra qué tan lejos puede llegar el reflujo (Tsilivigkos et al., European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025).

• Reflujo ácido, no ácido y mixto. A diferencia de la acidez típica, los síntomas del RLF a menudo se deben a un reflujo débilmente ácido o no ácido, una razón importante por la que los medicamentos que suprimen el ácido por sí solos con frecuencia no son suficientes (Lechien et al., Clinical Otolaryngology, 2021).

• Un mecanismo reflejo mediado por el nervio vago. El reflujo que llega a la parte baja del esófago puede provocar carraspeo y tos de forma refleja a través de las vías nerviosas, y ese carraspeo y esa tos repetidos causan a su vez más daño mecánico a las cuerdas vocales en un ciclo que se mantiene solo (Tsilivigkos et al., European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025).

• Mal funcionamiento del esfínter esofágico superior, la válvula muscular que normalmente protege la garganta del reflujo (Close, European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2002).

• Hipersensibilidad e hipervigilancia de la laringe. Una laringe que reacciona y percibe en exceso contribuye con frecuencia a los síntomas y, en muchos pacientes, es la causa principal aun cuando hay poco o ningún reflujo (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2026).

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Factores de riesgo

Los factores de riesgo del RLF coinciden en gran parte con los de la enfermedad por reflujo en general (vea nuestra página de ERGE / reflujo ácido ):

• Obesidad y acumulación de grasa en el abdomen, que aumentan la presión dentro del abdomen y la carga de reflujo.

• Hernia de hiato, que debilita la barrera antirreflujo (vea nuestra página de hernia de hiato y paraesofágica).

• Factores de la dieta: alimentos ácidos, cafeína, alcohol, chocolate, alimentos grasosos y picantes, y comidas grandes o tarde en la noche (Gunjawate and Ravi, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025).

• Fumar y tomar alcohol.

• Uso profesional o intenso de la voz, que se suma a la irritación de la laringe.

• ERGE al mismo tiempo, que puede coexistir con el RLF, aunque los dos también pueden presentarse de forma independiente (Tsilivigkos et al., European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025).

Cómo afecta al cuerpo

En el RLF, el contenido del estómago que refluye llega a la faringe y la laringe, donde el revestimiento no tiene los mecanismos de protección del esófago: no existe nada equivalente a la limpieza y la neutralización que normalmente limitan el daño por ácido y pepsina en el esófago (Tsilivigkos et al., European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025). Por eso, incluso una exposición breve o en poca cantidad puede provocar inflamación, hinchazón y los síntomas típicos de la garganta. La pepsina es una de las principales culpables: puede quedarse en el tejido de la laringe y reactivarse con una nueva exposición al ácido, causando daño molecular y de la estructura del tejido y desencadenando respuestas inflamatorias locales (Samuels et al., Annals of the New York Academy of Sciences, 2024). Con el tiempo, la combinación del daño químico y el trauma mecánico del carraspeo y la tos crónicos produce los cambios en la laringe que se atribuyen al reflujo. Una diferencia biológica clave con la ERGE es que el RLF ocurre principalmente de pie y durante el día, con una motilidad del esófago normal y poca esofagitis; precisamente por eso las pruebas enfocadas en el esófago pueden salir normales en un paciente que realmente tiene reflujo que llega a la garganta (Gunjawate and Ravi, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025). A este daño del tejido se suma la hipersensibilidad de la laringe, una percepción nerviosa aumentada de estímulos normales o menores, lo que explica por qué la intensidad de los síntomas a menudo no se relaciona bien con la cantidad de reflujo que se puede medir (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2026).

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Complicaciones

Las complicaciones graves o que ponen en riesgo la vida son poco frecuentes en el RLF, pero la condición tiene consecuencias reales (Chan et al., Neurogastroenterology & Motility, 2026):

• Un deterioro importante de la calidad de vida, causado por problemas persistentes de la voz, tos crónica y carraspeo que afectan la vida social y el trabajo; los pacientes también reportan altos niveles de ansiedad, depresión e hipervigilancia hacia los síntomas (Chan et al., Neurogastroenterology & Motility, 2026).

• Lesiones de la laringe asociadas con el reflujo crónico, como úlceras de contacto, granulomas, nódulos en las cuerdas vocales, laringitis por reflujo y estenosis subglótica (Gunjawate and Ravi, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025).

• Una asociación con el cáncer de laringe. En una revisión sistemática y metaanálisis de 18 estudios, los síntomas laringofaríngeos se asociaron con una razón de probabilidades (odds ratio) de 3.09 para el cáncer de laringe, de magnitud similar al riesgo asociado con la ERGE (odds ratio de 2.37), aunque esto refleja una asociación y no prueba que una cause la otra (Chan et al., Neurogastroenterology & Motility, 2026).

• Complicaciones de los bronquios y los pulmones, como la tos crónica y, en algunos pacientes, problemas repetidos relacionados con la aspiración (Close, European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2002).

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Síntomas y signos

El RLF produce síntomas de las vías respiratorias y digestivas altas que a menudo se confunden con problemas de los senos paranasales, alergias o condiciones propias de la garganta (Gunjawate and Ravi, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025):

• Carraspeo crónico: una de las molestias más comunes.

• Ronquera o cambios en la voz (disfonía).

• Sensación de globo: la sensación de un bulto o de algo atorado en la garganta.

• Tos crónica.

• Exceso de flema en la garganta y sensación de goteo posnasal.

• Garganta irritada o ardor y dolor de garganta.

• Disfagia (dificultad para tragar) en algunos pacientes.

Es importante saber que al RLF a menudo se le llama "reflujo silencioso" porque muchos pacientes no tienen la acidez ni la regurgitación clásicas de la ERGE típica (Tsilivigkos et al., European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025). En general, los síntomas se consideran clínicamente relevantes cuando ocurren por lo menos dos veces por semana durante al menos ocho semanas (O'Rourke et al., Neurogastroenterology & Motility, 2026). Las señales de alarma (dificultad para tragar que empeora, una masa en el cuello, pérdida de peso sin explicación, tos con sangre o ronquera que dura más de unas semanas, sobre todo en fumadores) requieren una evaluación rápida con un especialista para descartar cáncer y otras causas graves (O'Rourke et al., Neurogastroenterology & Motility, 2026).

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Diagnóstico

Diagnosticar el RLF es difícil precisamente porque los síntomas y los hallazgos de la laringoscopia no son específicos, y el enfoque moderno hace énfasis en una confirmación objetiva antes de un tratamiento a largo plazo (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2026):

• Historia clínica y puntuación de los síntomas. Herramientas validadas como el Índice de Síntomas de Reflujo (Reflux Symptom Index) ayudan a medir la carga de síntomas y a seguir la respuesta al tratamiento, aunque por sí solas no hacen el diagnóstico (Krause and Yadlapati, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2024).

• La laringoscopia flexible es valiosa para evaluar la laringe y, sobre todo, para descartar causas de los síntomas que no son reflujo, como tumores, disfonía por tensión muscular, lesiones de las cuerdas vocales y parálisis parcial. Sin embargo, los signos de la laringoscopia que se atribuyen al reflujo tienen baja especificidad y poca concordancia entre evaluadores, y los hallazgos de la laringoscopia por sí solos no pueden diagnosticar la LPRD; en un estudio de 105 voluntarios sin síntomas, el 86% tenía hallazgos que típicamente se atribuyen al reflujo (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• El monitoreo ambulatorio del reflujo es la prueba objetiva clave y se requiere para diagnosticar la LPRD cuando los síntomas son aislados o persisten, o cuando se está considerando un tratamiento antirreflujo invasivo. Las dos modalidades recomendadas son el monitoreo de pH-impedancia de 24 horas y el monitoreo inalámbrico de pH de 96 horas (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2026). Se prefiere la pH-impedancia cuando no hay síntomas típicos de reflujo, porque detecta el reflujo no ácido y débilmente ácido y qué tan arriba llega; no se recomienda el monitoreo con catéter que solo mide el pH para evaluar los síntomas laringofaríngeos (O'Rourke et al., Neurogastroenterology & Motility, 2026).

• La endoscopia superior (EGD) evalúa si hay esofagitis, esófago de Barrett u otros problemas del esófago, y forma parte del estudio cuando se va a diagnosticar formalmente la LPRD o a intensificar el tratamiento (vea nuestras páginas de esofagitis erosiva y esófago de Barrett) (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2026).

• La manometría esofágica de alta resolución evalúa la motilidad del esófago antes de cualquier procedimiento antirreflujo y descarta trastornos de la motilidad, como la acalasia, que pueden hacerse pasar por reflujo (vea nuestra página de acalasia) (Kamal et al., Digestive Diseases and Sciences, 2023).

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Diagnóstico diferencial

Como los síntomas del RLF no son específicos, se debe considerar una amplia lista de posibles causas, y varias de estas condiciones con frecuencia causan exactamente los síntomas que se atribuyen por error al reflujo (Lechien et al., European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2026):

• Hipersensibilidad de la laringe y trastornos funcionales de la laringe: una laringe que reacciona en exceso y está hipervigilante, y produce tos, carraspeo y sensación de globo con poco o ningún reflujo real; esta es una de las principales razones por las que falla la supresión del ácido (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2026).

• Rinosinusitis crónica y enfermedades alérgicas, que causan goteo posnasal, carraspeo y tos.

• Laringitis causada por el tabaco o por otras sustancias irritantes.

• Disfonía por tensión muscular y otros trastornos primarios de la voz.

• Asma, bronquitis crónica y tos causada por inhibidores de la ECA.

• Cáncer de laringe o de faringe y lesiones benignas de las cuerdas vocales: los diagnósticos críticos que "no se pueden pasar por alto" y que justifican la laringoscopia (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022).

• La ERGE típica y sus variantes, que pueden coexistir con el RLF o confundirse con él (vea nuestras páginas de enfermedad por reflujo no erosiva y ERGE resistente a los IBP).

Cambios en el estilo de vida

Los cambios en la dieta y en los hábitos son una parte básica y de primera línea del manejo del RLF, y son un primer paso razonable para los pacientes con síntomas leves, incluso antes de los medicamentos (Kamal et al., Digestive Diseases and Sciences, 2023):

• Bajar de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad.

• Evitar los alimentos que desencadenan los síntomas: alimentos ácidos, cafeína, alcohol, chocolate, alimentos grasosos y picantes (Gunjawate and Ravi, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025).

• Evitar las comidas tarde en la noche y no acostarse poco después de comer; elevar la cabecera de la cama si hay síntomas en la noche.

• Dejar de fumar y reducir el alcohol.

• Cuidado de la voz e hidratación para reducir el trauma mecánico del carraspeo.

• Reducir el estrés, dado el papel importante de la hipervigilancia y los factores emocionales en la percepción de los síntomas (Chan et al., Neurogastroenterology & Motility, 2026).

Los estudios sólidos que miden el efecto de la dieta por sí sola son limitados, por eso los cambios en el estilo de vida funcionan mejor como parte de un plan integral y no como una cura por sí mismos (Gunjawate and Ravi, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025).

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Opciones de tratamiento

El tratamiento del RLF es escalonado y, como las tasas de respuesta varían y no existe un tratamiento de referencia, debe ajustarse según si el reflujo realmente se ha confirmado y según el tipo de reflujo presente (Krause et al., Annals of the New York Academy of Sciences, 2022).

Tratamiento médico:

• Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son el medicamento convencional de primera línea y son más apropiados cuando hay también síntomas típicos de reflujo o cuando el reflujo ácido se ha confirmado de forma objetiva. Deben tomarse de 30 a 60 minutos antes de las comidas (Kamal et al., Digestive Diseases and Sciences, 2023). Es importante hablar con honestidad con los pacientes: la evidencia de que los IBP son mejores que el placebo en el RLF es limitada e inconsistente, en gran parte porque muchos pacientes con "RLF" en realidad tienen reflujo no ácido o hipersensibilidad de la laringe, que la supresión del ácido no puede resolver (Lechien et al., European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2026).

• Los alginatos forman una barrera física que limita el reflujo que llega a la garganta y son una opción útil, también para el reflujo no ácido y como forma de evitar el efecto rebote al dejar un IBP (Tsilivigkos et al., European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2025).

• Los antagonistas de los receptores H2, el magaldrato y el baclofeno son opciones adicionales o complementarias; el baclofeno busca reducir las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (Krause et al., Annals of the New York Academy of Sciences, 2022).

• Tratamiento personalizado según el tipo de reflujo. Cuando la prueba de pH-impedancia clasifica el reflujo como ácido, no ácido o mixto, el tratamiento puede adaptarse: IBP para la enfermedad predominantemente ácida y estrategias con alginato o magaldrato para la enfermedad no ácida, un enfoque que ha demostrado mejorar los resultados (Lechien et al., Clinical Otolaryngology, 2021).

• Los neuromoduladores y la terapia conductual o de reentrenamiento de la laringe son fundamentales cuando la hipersensibilidad y la hipervigilancia de la laringe provocan los síntomas, y funcionan incluso cuando el reflujo es mínimo (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2026).

Tratamiento con procedimientos y cirugía (reservado para la enfermedad confirmada de forma objetiva y que no responde a otros tratamientos):

• La cirugía antirreflujo laparoscópica o robótica (funduplicatura) puede beneficiar a pacientes cuidadosamente seleccionados con reflujo documentado de forma objetiva cuyos síntomas no responden al tratamiento médico. La selección del paciente es fundamental: antes de considerar una funduplicatura por síntomas laringofaríngeos sin ERGE, se necesita una evaluación de otorrinolaringología para descartar causas que no son reflujo, y es esencial una evaluación completa de la función del esófago antes del procedimiento (vea nuestras páginas de cirugía antirreflujo y de funduplicatura de Nissen) (Kamal et al., Digestive Diseases and Sciences, 2023).

• El refuerzo magnético del esfínter (LINX) y la funduplicatura transoral sin incisiones (TIF) son opciones adicionales en pacientes bien seleccionados, aunque se debe explicar a los pacientes que la eficacia de los tratamientos endoscópicos específicamente para el RLF no está completamente establecida (vea nuestras páginas de LINX y TIF) (Kamal et al., Digestive Diseases and Sciences, 2023).

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Se recomienda una evaluación cuando los síntomas de la garganta (carraspeo crónico, ronquera, sensación de globo, tos o exceso de flema) ocurren por lo menos dos veces por semana durante ocho semanas o más, sobre todo si no mejoran con medidas sencillas (O'Rourke et al., Neurogastroenterology & Motility, 2026). Se necesita una evaluación rápida con un especialista ante cualquier señal de alarma: ronquera persistente por más de unas semanas (sobre todo en fumadores), dificultad para tragar que empeora, una masa en el cuello, tos con sangre o pérdida de peso sin buscarla. Todas requieren una laringoscopia y, cuando está indicado, estudios de imagen para descartar cáncer antes de atribuir los síntomas al reflujo (O'Rourke et al., Neurogastroenterology & Motility, 2026).

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Cuándo buscar tratamiento

Es apropiado buscar una evaluación especializada y multidisciplinaria del reflujo cuando los síntomas laringofaríngeos son aislados (sin la acidez ni la regurgitación típicas), cuando continúan a pesar de una prueba de cambios en el estilo de vida y supresión del ácido, o cuando se está considerando un tratamiento antirreflujo invasivo; en todas estas situaciones el monitoreo objetivo del reflujo es necesario, no opcional (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2026). Como los resultados quirúrgicos y endoscópicos en el RLF dependen tanto de seleccionar bien al paciente y de descartar causas que no son reflujo, la referencia debe hacerse a un programa que integre gastroenterología, otorrinolaringología y cirugía del esófago y el estómago, y que complete la endoscopia, el monitoreo ambulatorio del reflujo y la manometría antes de recomendar cualquier procedimiento (Kamal et al., Digestive Diseases and Sciences, 2023).

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Perspectiva a largo plazo

La mayoría de los pacientes con RLF puede lograr un control importante de los síntomas, pero como una parte considerable tiene una evolución recurrente o crónica, un plan duradero a largo plazo basado en el mecanismo importa más que cualquier ciclo de medicamentos (Lechien et al., The Laryngoscope, 2023). En los pacientes con reflujo ácido confirmado, la dosis eficaz más baja de supresión del ácido, a menudo combinada con alginatos y cambios sostenidos en el estilo de vida, logra el control con la menor exposición posible a medicamentos (Kamal et al., Digestive Diseases and Sciences, 2023). En los pacientes cuyos síntomas se deben a reflujo no ácido o a hipersensibilidad de la laringe, la perspectiva a largo plazo depende de estrategias con alginatos y de neuromodulación o terapia conductual, y no de aumentar la supresión del ácido (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2026). Los pacientes que más se benefician de un procedimiento antirreflujo definitivo son precisamente aquellos en quienes las pruebas han demostrado el reflujo y descartado otras causas; por eso, un programa integrado del esófago, el estómago y las vías respiratorias que identifica con precisión el tipo de enfermedad, maneja el peso y el estilo de vida y adapta el tratamiento al mecanismo real logra los mejores resultados a largo plazo (vea nuestra página de ERGE / reflujo ácido ).

Lecturas y videos relacionados

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Pronóstico

El pronóstico del RLF es generalmente favorable, ya que las secuelas a largo plazo que ponen en riesgo la vida son poco frecuentes, aunque la condición suele ser prolongada y puede afectar mucho la calidad de vida (Chan et al., Neurogastroenterology & Motility, 2026). La evolución varía: en un estudio prospectivo de pacientes con RLF diagnosticado de forma objetiva y seguidos durante tres años, aproximadamente el 29% tuvo una enfermedad aguda (que no volvió), el 41% una enfermedad recurrente y el 30% una evolución crónica, y las puntuaciones de síntomas más altas al inicio predijeron una evolución recurrente o crónica (Lechien et al., The Laryngoscope, 2023). Los pacientes con enfermedad aguda mejoran más rápido con el tratamiento que quienes tienen enfermedad recurrente o crónica (Lechien et al., The Laryngoscope, 2023). Los resultados son mejores cuando el diagnóstico se confirma de forma objetiva, se identifica el tipo de reflujo y se atiende cualquier contribución de la hipersensibilidad de la laringe, porque tratar el mecanismo equivocado (por ejemplo, aumentar la supresión del ácido en un paciente cuyos síntomas se deben a una laringe hipersensible) lleva a síntomas persistentes e insatisfacción (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2026).

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Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz

El reflujo laringofaríngeo es una de las condiciones más sobrediagnosticadas y peor manejadas de toda la atención del reflujo: con frecuencia se indica a los pacientes una supresión del ácido cada vez mayor y a largo plazo basándose solo en síntomas de la garganta poco específicos y en los hallazgos de la laringoscopia, cuando el estándar moderno exige una prueba objetiva del reflujo y descartar otras causas antes de comprometerse con medicamentos a largo plazo o con una cirugía. El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, es un cirujano certificado en cirugía mínimamente invasiva del esófago y el estómago y en cirugía bariátrica en Miami, con amplia experiencia en todo el espectro del tratamiento antirreflujo: funduplicatura laparoscópica y robótica, refuerzo magnético del esfínter (LINX), funduplicatura transoral sin incisiones (TIF), reparación de hernia de hiato y paraesofágica, y bypass gástrico en Y de Roux como operación antirreflujo. Su práctica insiste en una evaluación completa y objetiva (endoscopia, monitoreo ambulatorio de pH-impedancia y manometría de alta resolución, en coordinación con otorrinolaringología) para distinguir la verdadera enfermedad por reflujo laringofaríngeo de la hipersensibilidad de la laringe y de otras condiciones de la garganta, para nunca pasar por alto un cáncer y para que los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de un procedimiento sean precisamente los que se seleccionan. Los pacientes se benefician de un programa integrado y multidisciplinario del esófago, el estómago y las vías respiratorias, de un manejo médico basado en la evidencia y de un seguimiento estructurado a largo plazo.

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El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernias, de vesícula biliar y abdominales, así como cirugía bariátrica.