¿Tos crónica, ronquera o carraspeo? Podría ser reflujo silencioso (LPR)

Si lleva meses carraspeando, tosiendo sin estar resfriado, quedándose sin voz al final del día o sintiendo que tiene algo atorado en la garganta que nunca baja, es posible que ya haya oído hablar del "reflujo silencioso". Su nombre médico es reflujo laringofaríngeo, o LPR. Se le llama silencioso porque muchas personas que lo tienen nunca sienten la acidez clásica. Eso hace que sea fácil pasarlo por alto, y con la misma facilidad diagnosticarlo de más. Este artículo explica qué es el LPR, cómo saber cuándo sus síntomas merecen atención urgente, cómo se estudia correctamente y cuándo puede ayudar la cirugía antirreflujo.

¿Qué es el reflujo silencioso (LPR)?

En el reflujo típico, el contenido del estómago sube al esófago y causa acidez o regurgitación. En el reflujo laringofaríngeo (LPR), pequeñas cantidades de ese material suben todavía más, más allá del extremo superior del esófago, hasta la garganta (faringe) y la laringe. Esos tejidos son mucho más delicados que el revestimiento del esófago, así que incluso un poco de reflujo, unas cuantas veces al día, puede bastar para irritarlos.

Un punto importante que rara vez se les dice a los pacientes: los síntomas de garganta y el reflujo no son lo mismo. Un consenso internacional reciente de gastroenterólogos, otorrinolaringólogos y especialistas en la voz recomendó separar ambas ideas. Las molestias de la garganta y las vías respiratorias, como la tos, los cambios de voz, el carraspeo, el exceso de flema y el dolor de garganta, se llaman síntomas laringofaríngeos, mientras que el término enfermedad por reflujo laringofaríngeo se reserva para las personas que tienen esos síntomas más una prueba objetiva de reflujo. El panel fue explícito en que tener los síntomas no significa tener la enfermedad (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2025). Esa distinción guía todo lo que sigue.

Cómo funciona el cuerpo en esta condición

El esófago está hecho para tolerar ácido de vez en cuando: tiene un revestimiento más grueso, una onda de contracciones musculares que lo limpia y saliva que neutraliza el ácido. La laringe no tiene ninguna de esas defensas. El material que sube con el reflujo lleva ácido, pero también pepsina, una enzima digestiva que puede adherirse al tejido de la garganta y volver a activarse cuando más tarde se expone al ácido, y a veces bilis. Por eso, un reflujo apenas ácido, que las pastillas que bloquean el ácido no evitan, todavía puede irritar la garganta.

El reflujo también puede causar síntomas de forma indirecta. El ácido en la parte baja del esófago puede desencadenar un reflejo nervioso que produce tos, y la irritación repetida puede volver hipersensible la garganta, de modo que sensaciones normales se perciben como un bulto, un cosquilleo o la necesidad de carraspear. Esa hipersensibilidad puede continuar incluso después de controlar el reflujo, lo que ayuda a explicar por qué algunas personas mejoran solo en parte con el tratamiento del reflujo por sí solo.

Síntomas comunes del reflujo silencioso

• Carraspeo frecuente
• Tos crónica, a menudo después de comer o al acostarse
• Ronquera, o una voz que se cansa con facilidad
• Sensación de bulto o de algo atorado en la garganta (globo faríngeo)
• Exceso de flema o goteo posnasal que parece no tener origen
• Garganta irritada o con ardor, sobre todo por la mañana
• Episodios de ahogo que lo despiertan
• Dificultad leve para tragar

Muchas clínicas usan un cuestionario de nueve preguntas llamado Índice de Síntomas de Reflujo (Reflux Symptom Index) para puntuar estas molestias y seguir cómo cambian con el tratamiento (Belafsky et al., Journal of Voice, 2002). Es una herramienta útil para medir los síntomas, pero no puede probar que el reflujo sea la causa.

Puede que no sea reflujo: otras causas a considerar

La tos crónica, la ronquera y el carraspeo tienen muchas causas posibles, y el reflujo es solo una de ellas. Antes de una evaluación del reflujo, o al mismo tiempo, sus médicos deben considerar:

• Goteo posnasal por alergias o sinusitis crónica
• Asma, incluida una forma de asma que solo causa tos
• Medicamentos para la presión de la familia de los inhibidores de la ECA, una causa bien conocida de tos seca
• Fumar o vapear
• Uso excesivo de la voz y tensión muscular en la laringe
• Lesiones en las cuerdas vocales, desde nódulos benignos hasta cáncer
• Una garganta que se volvió hipersensible después de una infección

Por eso trabajo de cerca con otorrinolaringólogos. Examinar la laringe suele ser el primer paso, no para diagnosticar el reflujo, sino para asegurarse de que no esté pasando nada más.

Señales de alarma: cuándo hacerse revisar pronto

Vea a un médico pronto, y pida un examen de la laringe, si tiene:

• Ronquera que ha durado más de unas semanas, sobre todo si fuma o fumaba
• Tos con sangre
• Dolor que se extiende al oído, o dolor al tragar
• Dificultad para tragar que va empeorando, o comida que se atora
• Pérdida de peso sin proponérselo
• Un bulto en el cuello
• Respiración ruidosa o difícil

Busque atención de emergencia si tiene dificultad para respirar, un sangrado importante o si no puede tragar ni la saliva.

Cómo se diagnostica el reflujo silencioso

Como los síntomas por sí solos no pueden confirmar el LPR, el objetivo de las pruebas es responder una pregunta sencilla: ¿realmente hay reflujo, y es lo bastante intenso para explicar lo que usted siente?

Laringoscopia

Un otorrinolaringólogo pasa un endoscopio delgado por la nariz para examinar las cuerdas vocales y el tejido que las rodea. El enrojecimiento y la inflamación son comunes en el LPR, pero también son comunes en personas sin reflujo, así que este examen se usa principalmente para descartar otros problemas más que para probar el reflujo.

Endoscopia superior

La endoscopia superior (EGD) busca inflamación del esófago, esófago de Barrett o una hernia de hiato. Una endoscopia normal es común en el LPR y no lo descarta.

Monitoreo del reflujo

Esta es la prueba más importante. Puede hacerse con un catéter delgado que pasa por la nariz y mide el reflujo ácido y no ácido durante 24 horas (monitoreo de pH-impedancia), o con una pequeña cápsula que se fija al esófago durante una endoscopia y registra la exposición al ácido hasta por 96 horas (monitoreo inalámbrico de pH). El panel de consenso recomienda ambos métodos y señala que pueden usarse juntos (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2025). Según los criterios internacionales actuales, una exposición al ácido superior al 6% del tiempo de registro es evidencia concluyente de enfermedad por reflujo (Gyawali et al., Gut, 2024).

¿Cuándo deben hacerse las pruebas? El American College of Gastroenterology recomienda que las personas con síntomas de garganta o de las vías respiratorias, pero sin acidez ni regurgitación, se hagan pruebas de reflujo antes de empezar un tratamiento prolongado con medicamentos para el ácido, mientras que las personas que tienen tanto síntomas de garganta como síntomas típicos de reflujo pueden razonablemente probar primero los medicamentos (Katz et al., American Journal of Gastroenterology, 2022).

Manometría

Si se está considerando la cirugía, la manometría de alta resolución mide la fuerza y la coordinación del esófago para poder elegir el tipo correcto de válvula antirreflujo.

Tratamiento: lo que funciona y lo que a menudo no

Cambios en el estilo de vida

Como gran parte del LPR ocurre cuando la persona está de pie o sentada y después de comer, los hábitos importan: comidas más pequeñas, no comer unas tres horas antes de acostarse, elevar la cabecera de la cama, limitar el alcohol, dejar de fumar y, cuando corresponde, bajar de peso. Estas medidas son de bajo riesgo y ayudan a muchos pacientes.

Medicamentos

Los medicamentos que reducen el ácido ayudan a las personas cuyos síntomas de garganta vienen acompañados de acidez o regurgitación típicas, y se pueden agregar productos con alginato, que forman una capa protectora encima del contenido del estómago. Pero es importante ser realista. En un estudio aleatorizado de pacientes con laringitis crónica que se creía causada por reflujo, un inhibidor de la bomba de protones en dosis alta tomado dos veces al día durante cuatro meses no funcionó mejor que el placebo (Vaezi et al., Laryngoscope, 2006). De forma similar, el American College of Chest Physicians concluyó que los inhibidores de la bomba de protones usados por sí solos no mostraron beneficio para la tos crónica atribuida al reflujo, y aconsejó reservar las pruebas fisiológicas para los casos que no responden al tratamiento o cuando hay una fuerte sospecha clínica (Kahrilas et al., Chest, 2016). Si meses de medicamentos no han ayudado, la respuesta suele ser hacer mejores pruebas, no subir la dosis.

Tratar la garganta hipersensible

Cuando la propia garganta se ha vuelto demasiado sensible, la terapia de la voz y de la deglución con un fonoaudiólogo (terapeuta del habla y el lenguaje), a veces combinada con medicamentos que calman la sensibilidad de los nervios, puede ayudar. El consenso internacional reconoce esto como una parte importante del tratamiento (Yadlapati et al., American Journal of Gastroenterology, 2025).

Cuándo ayuda la cirugía antirreflujo

La cirugía no es el primer paso para el reflujo silencioso, pero puede ser muy eficaz en el paciente adecuado. Los mejores candidatos tienen una prueba objetiva de reflujo en los estudios, una relación clara entre el reflujo y sus síntomas y, a menudo, una hernia de hiato, regurgitación o un reflujo no ácido importante que las pastillas no pueden detener. La cirugía antirreflujo funciona de manera distinta a los medicamentos: en lugar de cambiar la acidez de lo que sube, restaura la válvula para que suba mucho menos material.

Las principales opciones de la cirugía antirreflujo moderna incluyen una funduplicatura de Nissen laparoscópica o una funduplicatura parcial, la reparación de cualquier hernia de hiato y, en pacientes seleccionados, el aumento magnético del esfínter con el dispositivo LINX. En los pacientes con obesidad importante, el bypass gástrico suele ser la operación antirreflujo más eficaz.

Igual de importante es saber cuándo no operar. El American College of Gastroenterology advierte contra los procedimientos antirreflujo invasivos en personas cuyos únicos síntomas están en la garganta o las vías respiratorias, que no han respondido a la supresión del ácido y que no tienen evidencia objetiva de reflujo (Katz et al., American Journal of Gastroenterology, 2022). En mi práctica, una selección cuidadosa es lo que separa los resultados excelentes de los decepcionantes.

Cuándo ver a un cirujano del esófago y el estómago

Considere la opinión de un cirujano del esófago y el estómago si:

• Las pruebas confirmaron el reflujo y sus síntomas de garganta continúan a pesar de los medicamentos y los cambios en el estilo de vida
• Tiene una hernia de hiato junto con tos crónica, ronquera o carraspeo
• Regurgita comida o líquido, o se despierta ahogándose
• Tiene ERGE junto con síntomas de garganta y preferiría no tomar medicamentos de por vida
• Le han dicho que tiene reflujo resistente a los IBP y quiere saber si la cirugía es apropiada

La cirugía del esófago y el estómago tiene más éxito cuando forma parte de un enfoque en equipo que incluye gastroenterología, otorrinolaringología y terapia de la voz. En más de 25 años de práctica, he visto que a los pacientes que mejor les va son aquellos cuyo reflujo se comprobó antes de que nadie tomara un bisturí. Evaluamos a pacientes de todo el país, y a menudo podemos revisar las pruebas hechas por sus médicos locales antes de su visita. Si vive en el sur de Florida, puede conocer más sobre nuestra cirugía de hernia de hiato y reflujo en Miami. Para programar una evaluación, llame al 305-692-0392.