Hipersensibilidad al reflujo

La hipersensibilidad al reflujo (HR) es uno de los cinco trastornos funcionales del esófago definidos por los criterios de Roma IV, junto con la acidez funcional, el dolor de pecho funcional, el globo y la disfagia funcional (Shibli and Fass, The Esophagus, 2021). Describe a pacientes que tienen síntomas clásicos de reflujo (acidez, molestia en el pecho o regurgitación) y una endoscopia superior normal, pero cuya exposición del esófago al ácido, medida con pruebas de pH, en realidad está dentro del rango fisiológico normal. Lo que distingue a la hipersensibilidad al reflujo es que sus síntomas se desencadenan de forma constante con episodios individuales de reflujo, aunque la cantidad total de reflujo sea normal (Gyawali and Fass, Gastroenterology, 2018).

En términos prácticos, el esófago de estos pacientes le ha “subido el volumen” a un reflujo que debería poder ignorar. Por eso la hipersensibilidad al reflujo es una explicación común, y que a menudo se pasa por alto, del “reflujo que no responde a los IBP”. Entre los pacientes que no responden al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) dos veces al día, aproximadamente el 28–36% tiene hipersensibilidad al reflujo, y junto con la acidez funcional, estos trastornos explican la mayoría de los casos de acidez que no responde a los IBP (Gyawali and Fass, Gastroenterology, 2018). Reconocer la hipersensibilidad al reflujo es importante porque cambia toda la estrategia de tratamiento: en lugar de aumentar la supresión del ácido, se busca calmar los nervios del esófago (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

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La hipersensibilidad al reflujo se debe a una percepción amplificada de un reflujo normal y no a un exceso de ácido (Aziz et al., Gastroenterology, 2016). Los mecanismos de fondo son compartidos con otros trastornos funcionales del esófago y del eje cerebro-intestino, e incluyen:

• Sensibilización periférica: el reflujo, la bilis o la tripsina causan una irritación leve de la mucosa y alteran su integridad, lo que baja el umbral de activación de los nervios sensoriales del esófago (Fass et al., Nature Reviews Disease Primers, 2021).

• Sensibilización central: las señales de dolor repetidas cambian la forma en que la médula espinal y el cerebro procesan las sensaciones del esófago, y amplifican la señal (Tack and Pandolfino, Gastroenterology, 2018).

• Aumento de los receptores que detectan el ácido: mayor expresión de canales sensibles al ácido como TRPV1, además de marcadores de inflamación neurogénica como la sustancia P y su receptor NK1R (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

• Desregulación del eje cerebro-intestino: desequilibrio del sistema nervioso autónomo y la influencia de la ansiedad, la depresión y la hipervigilancia de los síntomas sobre la percepción (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

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• Acidez o dolor de pecho persistentes que responden solo en parte, o no responden, al tratamiento con IBP (Gyawali and Fass, Gastroenterology, 2018)

• Endoscopia superior normal o casi normal (sin esofagitis erosiva ni esófago de Barrett) (Aziz et al., Gastroenterology, 2016)

• Ansiedad, depresión, hipervigilancia o estrés al mismo tiempo (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026)

• Superposición con otros trastornos del eje cerebro-intestino, como el síndrome de intestino irritable, la dispepsia funcional y el insomnio (Kahrilas et al., Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2025)

• Superposición con una ERGE establecida: la hipersensibilidad al reflujo puede coexistir con una verdadera enfermedad por reflujo; no son mutuamente excluyentes (Shibli and Fass, The Esophagus, 2021)

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En condiciones normales, el esófago tolera pequeñas cantidades de reflujo fisiológico sin producir ninguna sensación. En la hipersensibilidad al reflujo, el sistema sensorial del esófago (desde las terminaciones nerviosas de la mucosa hasta la médula espinal y los centros de procesamiento del cerebro) está sensibilizado, de modo que los episodios de reflujo comunes se perciben como acidez dolorosa o dolor de pecho (Oldfield et al., The Esophagus, 2021). Una alteración en la integridad de la mucosa puede permitir que el ácido y otros contenidos del reflujo lleguen más fácilmente a los nervios sensoriales, y en estos pacientes se observa una impedancia de la mucosa más baja (menor impedancia basal nocturna media) en comparación con la acidez funcional (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026). Es importante saber que el revestimiento del esófago en sí no se está dañando: la endoscopia es normal y no hay progresión a enfermedad erosiva. El problema es de percepción y de señales nerviosas, no de lesión del tejido.

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La hipersensibilidad al reflujo es una afección benigna en el sentido de que no causa úlceras en el esófago, estenosis, esófago de Barrett ni cáncer (Aziz et al., Gastroenterology, 2016). Las principales “complicaciones” tienen que ver con los síntomas y la calidad de vida:

• Deterioro importante de la calidad de vida y del sueño por los síntomas persistentes (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026)

• Tratamiento innecesario y cada vez más intenso para suprimir el ácido cuando no se reconoce el diagnóstico (Fass et al., American Gastroenterological Association, 2020)

• Cirugía antirreflujo inadecuada en pacientes sin un verdadero reflujo patológico, que puede no aliviar los síntomas (Gyawali et al., American College of Gastroenterology, 2020)

• Ansiedad e hipervigilancia frecuentes al mismo tiempo, que pueden mantener y amplificar los síntomas (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026)

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• Acidez: una sensación de ardor detrás del esternón, a menudo imposible de distinguir de la ERGE clásica (Aziz et al., Gastroenterology, 2016)

• Dolor o molestia en el pecho que no viene del corazón (Aziz et al., Gastroenterology, 2016)

• Regurgitación o un sabor agrio o amargo que coincide con los episodios de reflujo (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026)

• Síntomas al menos dos veces por semana, presentes durante los 3 meses anteriores y que comenzaron al menos 6 meses antes (Aziz et al., Gastroenterology, 2016)

• Una respuesta parcial o incompleta a los IBP: algunos pacientes con un esófago sensible al ácido sí mejoran con los IBP, mientras que aquellos cuyos síntomas se desencadenan por reflujo débilmente ácido o no ácido por lo general no mejoran (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026)

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La hipersensibilidad al reflujo es un diagnóstico que se hace descartando cuidadosamente otras causas y que requiere pruebas objetivas del esófago; no se puede diagnosticar solo por los síntomas (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026). La evaluación incluye:

• Endoscopia superior para confirmar que el esófago es normal y descartar esofagitis erosiva, esófago de Barrett y esofagitis eosinofílica (con biopsias) (Aziz et al., Gastroenterology, 2016).

• Manometría esofágica de alta resolución para descartar trastornos mayores de la motilidad, como la acalasia, la obstrucción del flujo de salida de la unión esofagogástrica, el espasmo esofágico distal, el esófago en martillo neumático (jackhammer) y la ausencia de peristalsis (Aziz et al., Gastroenterology, 2016).

• Monitoreo ambulatorio del reflujo (pH o pH-impedancia) que demuestre una exposición al ácido fisiológica (tiempo de exposición al ácido [AET] menor del 4%) junto con una asociación positiva entre los síntomas y el reflujo (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

• Índices de asociación entre síntomas y reflujo: un índice de síntomas positivo (SI ≥ 50%) y/o una probabilidad de asociación de síntomas (SAP ≥ 95%) es la característica que distingue la hipersensibilidad al reflujo de la acidez funcional (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022).

Los criterios diagnósticos de Roma IV exigen todo lo siguiente: síntomas detrás del esternón (acidez o dolor de pecho); endoscopia normal sin evidencia de esofagitis eosinofílica (EoE); ausencia de trastornos motores mayores; y evidencia de que los síntomas se desencadenan con los episodios de reflujo a pesar de una exposición normal al ácido. Cabe destacar que una respuesta al tratamiento que suprime el ácido no descarta el diagnóstico (Aziz et al., Gastroenterology, 2016). El monitoreo inalámbrico prolongado del pH es valioso porque hasta un tercio de los pacientes clasificados inicialmente con acidez funcional en un estudio de 24 horas se reclasifican como ERNE o hipersensibilidad al reflujo con un registro más largo (Wu et al., PLoS One, 2024).

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• Enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE): exposición anormal del esófago al ácido con una endoscopia normal (la diferencia clave: la exposición al ácido está elevada en la ERNE y es normal en la HR) (Fass et al., American Gastroenterological Association, 2020)

• Acidez funcional: exposición normal al ácido, pero sin asociación entre los síntomas y el reflujo (la HR tiene una asociación positiva; la acidez funcional no) (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022)

• Esofagitis erosiva / esófago de Barrett : se descartan con la endoscopia (Aziz et al., Gastroenterology, 2016)

• Esofagitis eosinofílica: se descarta con biopsias del esófago (Aziz et al., Gastroenterology, 2016)

• Trastornos mayores de la motilidad del esófago: acalasia, obstrucción del flujo de salida de la unión esofagogástrica, espasmo, esófago en martillo neumático (jackhammer), ausencia de peristalsis; se descartan con la manometría (Aziz et al., Gastroenterology, 2016)

• Síndrome de rumiación y eructos supragástricos: se consideran cuando la regurgitación o los eructos son el único síntoma asociado con los episodios de reflujo (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026)

• Dolor de pecho de origen cardíaco: debe descartarse antes de atribuir el dolor de pecho al esófago (Oldfield et al., The Esophagus, 2021)

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Como la hipersensibilidad al reflujo se encuentra en el extremo del espectro del reflujo donde predomina la percepción, las estrategias de estilo de vida buscan tanto reducir lo que desencadena el reflujo como calmar la respuesta al estrés del eje cerebro-intestino (Kahrilas et al., Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2025):

• Controlar el peso, evitar las comidas tarde en la noche o abundantes y no acostarse durante unas 3 horas después de comer, ya que incluso el reflujo fisiológico puede desencadenar síntomas

• Elevar la cabecera de la cama si tiene síntomas nocturnos

• Limitar los alimentos que a usted le provocan síntomas (alcohol, cafeína, chocolate, menta, alimentos grasosos o picantes)

• Dejar de fumar

• Técnicas para reducir el estrés, mejorar el sueño y manejar la hipervigilancia, dado el papel importante del eje cerebro-intestino (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026)

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El tratamiento comienza con tranquilizar y educar al paciente: no hay una enfermedad peligrosa ni progresiva (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026). El enfoque terapéutico es fundamentalmente distinto al de la ERGE clásica:

• Supresión del ácido (IBP y posiblemente P-CAB): vale la pena probarla, porque la respuesta puede ser mejor que en otros trastornos funcionales, y los pacientes con un esófago realmente sensible al ácido pueden mejorar con IBP en dosis estándar o altas. Sin embargo, quienes tienen desencadenantes débilmente ácidos o no ácidos a menudo no responden (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026). Los antagonistas de los receptores H2 pueden aportar un beneficio adicional al modular el dolor del esófago (Aggarwal and Kamal, Current Gastroenterology Reports, 2020).

• Neuromoduladores (la base del tratamiento): los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas, los ISRS, los IRSN y los gabapentinoides son el pilar del tratamiento. Un ensayo controlado con placebo mostró que el citalopram redujo significativamente los síntomas en la hipersensibilidad al reflujo (38.5% seguía con síntomas frente a 66.7% con placebo; P = .021) (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

• Terapias psicológicas y conductuales: la terapia cognitivo-conductual dirigida al sistema digestivo, la hipnoterapia y la biorretroalimentación atacan la hipervigilancia y la sensibilización central que mantienen los síntomas (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

• Cirugía antirreflujo (solo en pacientes seleccionados): la cirugía puede ayudar a pacientes cuidadosamente seleccionados, sobre todo a quienes tienen al mismo tiempo una hernia de hiato y una asociación claramente positiva entre los síntomas y el reflujo; en un ensayo aleatorizado, la cirugía antirreflujo fue superior al tratamiento médico en pacientes con acidez que no respondía a los IBP, incluida la hipersensibilidad al reflujo (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026). Aquí es donde las pruebas fisiológicas adecuadas son esenciales: operar sin evidencia objetiva de que el reflujo desencadena los síntomas implica el riesgo de un mal resultado, mientras que una asociación positiva documentada entre los síntomas y el reflujo y un defecto anatómico reparable identifican a los pacientes con más probabilidad de beneficiarse. En cambio, un ensayo controlado con un procedimiento simulado de la terapia endoscópica con radiofrecuencia no mostró ningún beneficio (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

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Consulte a un médico si tiene acidez o molestia en el pecho con frecuencia, sobre todo si persisten a pesar de los medicamentos para bloquear el ácido de venta libre o con receta, para que se identifique correctamente la causa en lugar de simplemente aumentar las dosis (Fass et al., American Gastroenterological Association, 2020). Cualquier dolor de pecho debe evaluarse para descartar una causa cardíaca antes de atribuirlo al esófago (Oldfield et al., The Esophagus, 2021).

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Busque una evaluación pronta, incluida una endoscopia superior, si presenta cualquier síntoma de alarma: dificultad para tragar, dolor al tragar, pérdida de peso sin intención, vómitos, sangrado digestivo (vómito con sangre o heces negras) o anemia sin explicación (Katz et al., American College of Gastroenterology, 2022). Estas señales apuntan a un problema estructural y no funcional, y nunca deben manejarse solo con pastillas que bloquean el ácido. Las pruebas fisiológicas formales del esófago son especialmente importantes antes de considerar cualquier cirugía antirreflujo, para confirmar el diagnóstico y evitar operar síntomas que en realidad no se deben al reflujo (Gyawali et al., American College of Gastroenterology, 2020).

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Con un diagnóstico preciso y un enfoque personalizado, a menudo combinado (tranquilizar al paciente, supresión del ácido dirigida donde ayuda, neuromoduladores y terapias psicológicas), la mayoría de los pacientes logra una mejoría significativa y duradera de los síntomas y de la calidad de vida (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026). Como la hipersensibilidad al reflujo puede superponerse con una verdadera ERGE, las reevaluaciones periódicas aseguran que se identifique y se maneje cualquier componente causado por el ácido que vaya apareciendo. La clave a largo plazo es evitar los dos errores comunes: aumentar indefinidamente la supresión del ácido, que no puede funcionar con desencadenantes no ácidos, y realizar una cirugía antirreflujo sin confirmación objetiva de que el reflujo desencadena los síntomas (Fass et al., American Gastroenterological Association, 2020; Gyawali et al., American College of Gastroenterology, 2020).

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La hipersensibilidad al reflujo es una afección benigna y no progresiva que no daña el esófago ni aumenta el riesgo de esófago de Barrett o de cáncer (Aziz et al., Gastroenterology, 2016). Aunque los síntomas pueden ser persistentes y frustrantes, la perspectiva de controlarlos es buena una vez que se hace el diagnóstico correcto y el tratamiento se orienta hacia la neuromodulación y la terapia conductual, en lugar de dosis cada vez más altas de supresión del ácido (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026). Los pacientes con un esófago realmente sensible al ácido a menudo evolucionan bien con la supresión del ácido, y los candidatos a cirugía seleccionados adecuadamente pueden lograr un alivio duradero.

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La hipersensibilidad al reflujo es una de las causas que con más frecuencia se diagnostican mal del “reflujo que no se quita”, y acertar requiere un especialista en el esófago y el estómago que insista en pruebas fisiológicas objetivas del esófago (manometría de alta resolución y monitoreo ambulatorio de pH-impedancia) antes de recomendar cualquier procedimiento. El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, ofrece un enfoque integral y basado en la evidencia para los síntomas de reflujo que no responden al tratamiento: distingue la enfermedad realmente causada por el ácido de los trastornos funcionales del esófago y reserva la cirugía antirreflujo para los pacientes cuidadosamente seleccionados con más probabilidad de beneficiarse, es decir, aquellos con una asociación positiva documentada entre los síntomas y el reflujo y un defecto anatómico reparable, como una hernia de hiato. Este rigor diagnóstico protege a los pacientes de operaciones innecesarias y ofrece resultados mejores y más duraderos.

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El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos durante más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernias, de la vesícula biliar y abdominales, así como cirugía bariátrica.