Reflujo biliar
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Descripción general
El reflujo biliar ocurre cuando la bilis y las secreciones del páncreas regresan del intestino delgado hacia el estómago y el esófago. A diferencia del reflujo ácido, el reflujo biliar no se neutraliza con antiácidos ni con inhibidores de la bomba de protones; por eso muchos pacientes siguen sufriendo a pesar de tomar medicamentos para suprimir el ácido. Las investigaciones han demostrado que la combinación de ácido y contenido del duodeno es especialmente dañina para el esófago (Vaezi & Richter, Gastroenterology, 1996).
El reflujo biliar es con mayor frecuencia una consecuencia de cirugías que cambian la forma en que se conectan el estómago y el intestino delgado, como la extirpación de la vesícula biliar, la cirugía del estómago por úlceras o cáncer, la manga gástrica y, sobre todo, el bypass gástrico de una anastomosis (mini bypass), en el que la bilis pasa cerca de la bolsa del estómago. En el estudio aleatorizado YOMEGA, que comparó el bypass gástrico de una anastomosis con el bypass gástrico en Y de Roux, el reflujo biliar estuvo entre las complicaciones que llevaron a revisiones después del bypass de una anastomosis (Robert et al., YOMEGA trial, Lancet, 2019).
El reflujo biliar grave puede causar un dolor ardiente intenso, vómitos con bilis, inflamación del estómago y el esófago y, con el tiempo, esófago de Barrett. El tratamiento más eficaz a largo plazo suele ser desviar la bilis lejos del estómago con cirugía, por lo general creando o revisando una reconstrucción en Y de Roux.
Reflujo biliar vs. reflujo ácido
- Origen: el reflujo ácido viene del estómago; el reflujo biliar viene del intestino delgado.
- Respuesta a los IBP: el reflujo ácido generalmente mejora; el reflujo biliar a menudo no.
- Vómito: el reflujo biliar causa un vómito amargo de color verde amarillento.
- Pruebas: las pruebas de pH estándar pueden salir normales en el reflujo biliar, por eso se necesitan pruebas de impedancia o una endoscopia.
- Daño: el ácido y la bilis juntos causan más daño al esófago que cualquiera de los dos por separado (Vaezi & Richter, Gastroenterology, 1996).
Por qué ocurre el reflujo biliar después del bypass gástrico de una anastomosis
En un bypass gástrico de una anastomosis, una bolsa del estómago larga y estrecha se conecta directamente a un asa del intestino delgado. La bilis y los jugos del páncreas bajan por un lado de esa asa y pueden regresar hacia la bolsa y el esófago. Muchos pacientes tienen pocos o ningún problema, pero en algunos la exposición a la bilis causa dolor persistente, vómitos e inflamación. Convertir a una reconstrucción en Y de Roux mueve el canal de la bilis mucho más abajo, de modo que la bilis ya no puede llegar a la bolsa.
Causas
- Bypass gástrico de una anastomosis (mini bypass), en el que la bolsa se conecta a un asa del intestino que lleva bilis (Robert et al., YOMEGA trial, Lancet, 2019)
- Cirugía previa del estómago, como una reconstrucción Billroth I o II después de una cirugía por úlcera o cáncer
- Piloroplastia u otros procedimientos que debilitan el píloro
- Extirpación de la vesícula biliar, que cambia el flujo de la bilis
- Manga gástrica, en algunos pacientes
- Vaciamiento lento del estómago u obstrucción del duodeno
Factores de riesgo
- Bypass gástrico de una anastomosis, sobre todo con una bolsa corta o un asa corta
- Cirugía previa del estómago o del duodeno
- Colecistectomía
- Hernia de hiato y un esfínter esofágico inferior débil
A quién afecta
El reflujo biliar afecta principalmente a pacientes que han tenido una cirugía del estómago o una cirugía bariátrica, con un número creciente de casos después del bypass gástrico de una anastomosis. También ocurre en algunas personas sin cirugía previa, a menudo junto con reflujo ácido.
Complicaciones
- Gastritis biliar e inflamación del estómago
- Esofagitis y úlceras del esófago
- Esófago de Barrett; vea esófago de Barrett
- Estenosis
- Desnutrición y pérdida de peso por evitar la comida
- Posible aumento del riesgo de cáncer con una exposición prolongada
Síntomas
- Dolor ardiente en la parte alta del abdomen o en el pecho que no responde a los antiácidos ni a los IBP
- Vómito de bilis de color verde amarillento
- Sabor amargo en la boca
- Náuseas, a menudo peores en la mañana o al acostarse
- Ronquera y tos
- Pérdida de peso sin buscarla
Diagnóstico
- Endoscopia superior que muestra bilis en el estómago o en la bolsa, gastritis biliar y esofagitis, con biopsias; vea endoscopia superior
- Prueba de impedancia-pH, que detecta el reflujo no ácido que las pruebas de pH estándar no ven
- Gammagrafía hepatobiliar (HIDA) que muestra el marcador regresando hacia el estómago o el esófago
- Estudio gastrointestinal superior para evaluar la anatomía después de la cirugía
- Revisión de las operaciones previas
Como el reflujo biliar con frecuencia no se detecta, muchos pacientes llegan después de años de tomar cada vez más medicamentos para suprimir el ácido. Una evaluación enfocada que incluya una endoscopia con atención a la bilis en la bolsa o el estómago, pruebas de impedancia y una revisión cuidadosa de la anatomía quirúrgica generalmente aclara el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
- Reflujo ácido (ERGE)
- Úlcera marginal después de un bypass gástrico
- Gastroparesia
- Síndrome del asa aferente después de un Billroth II
- Dispepsia funcional
Cambios en el estilo de vida
- Coma porciones más pequeñas y evite acostarse después de comer.
- Eleve la cabecera de la cama.
- Evite el alcohol y el cigarrillo.
- Limite las comidas altas en grasa, que estimulan la liberación de bilis.
Las medidas de estilo de vida ayudan, pero rara vez controlan por sí solas un reflujo biliar importante.
Opciones de tratamiento
Medicamentos
- Ácido ursodesoxicólico para cambiar la composición de la bilis
- Medicamentos que fijan los ácidos biliares, como la colestiramina o el sucralfato
- Medicamentos procinéticos para acelerar el vaciamiento del estómago
- IBP si también hay reflujo ácido
Los medicamentos a menudo dan solo un alivio parcial.
Cirugía
- Conversión del bypass gástrico de una anastomosis a bypass gástrico en Y de Roux: el tratamiento más común y eficaz para el reflujo biliar después del OAGB, que desvía la bilis bien lejos de la bolsa; vea conversión de OAGB a bypass gástrico y revisión del OAGB por reflujo biliar
- Conversión a Y de Roux después de una cirugía previa del estómago
- Conversión de la manga gástrica a bypass gástrico para el reflujo que no responde al tratamiento después de la manga (Slater et al., Surgical Endoscopy, 2021); vea conversión de manga a bypass gástrico
- Desviación de la bilis tipo cruce duodenal en pacientes seleccionados
En qué consiste la cirugía de conversión
La conversión de un bypass gástrico de una anastomosis a un bypass gástrico en Y de Roux generalmente se realiza por laparoscopia o con cirugía robótica. El cirujano divide el intestino cerca de la conexión existente y lo vuelve a conectar de modo que un asa de Roux larga, por lo general de más de 100 centímetros, separe la bolsa del asa que lleva la bilis. La mayoría de los pacientes permanece en el hospital de uno a tres días. Como la operación también conserva el efecto de pérdida de peso de un bypass, la mayoría de los pacientes mantiene su pérdida de peso después de la conversión.
Reflujo biliar después de la manga gástrica
Después de una manga gástrica, el reflujo es con más frecuencia ácido, pero algunos pacientes tienen reflujo mixto de ácido y bilis, sobre todo cuando hay vaciamiento lento o una manga estrecha. La conversión a bypass gástrico en Y de Roux trata ambos.
Cuándo ver a un médico
Consulte a un cirujano del esófago y el estómago si tiene dolor ardiente o vómitos con bilis que no mejoran con los medicamentos para suprimir el ácido, sobre todo después de una cirugía del estómago o bariátrica.
Cuándo buscar tratamiento
Busque atención pronto si tiene vómitos persistentes, no puede comer, vomita sangre o pierde peso rápidamente.
Perspectiva a largo plazo
Después de una desviación exitosa, la mayoría de los pacientes vuelve a comer con comodidad. Los pacientes con cambios de Barrett continúan con vigilancia por endoscopia.
Lecturas y videos relacionados
Lea más en nuestros artículos Reflujo después de la cirugía bariátrica y De la acidez al Barrett y al cáncer: por qué nunca se debe ignorar el reflujo crónico. Vea La charla sobre el reflujo que todo paciente necesita: hernias de hiato, señales de alarma y lo que los médicos no explican y ERGE vs. acidez después de la cirugía bariátrica: el daño silencioso que los pacientes no notan en nuestra videoteca. Entre las condiciones relacionadas están la ERGE resistente a los IBP (reflujo ácido refractario) y la úlcera marginal. Entre los tratamientos que pueden necesitarse están el bypass gástrico (Y de Roux) para la ERGE: la operación antirreflujo preferida en la obesidad, después de la manga y en la funduplicatura fallida y la revisión del OAGB por reflujo biliar.
Más condiciones del esófago, el estómago y el reflujo
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Pronóstico
La desviación quirúrgica de la bilis alivia los síntomas en la mayoría de los pacientes con reflujo biliar grave después de una cirugía del estómago o bariátrica.
Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz
El reflujo biliar está justo en el punto donde se unen la cirugía del esófago y el estómago y la cirugía bariátrica. El Dr. de la Cruz-Muñoz realiza ambas con un alto volumen y tiene amplia experiencia en la revisión de bypass gástricos de una anastomosis, mangas gástricas y operaciones previas del estómago para convertirlos en reconstrucciones en Y de Roux. Recibe con gusto a pacientes de todo el país con reflujo biliar que no ha respondido a los medicamentos; vea la guía para pacientes de fuera de la ciudad.
El Dr. de la Cruz-Muñoz realiza cirugía bariátrica desde hace más de 25 años y ha completado más de 9,000 operaciones bariátricas, un volumen que pocos cirujanos alcanzan.
Procedimientos destacados
Preguntas frecuentes
El reflujo biliar es la desventaja más conocida del OAGB. El reservorio gástrico se une al intestino delgado en una sola conexión. Esto significa que la bilis y los jugos digestivos del asa excluida pueden regresar al reservorio y, a veces, al esófago. Los síntomas típicos son dolor ardiente, sabor amargo, náuseas y regurgitación que a menudo no mejoran con los medicamentos habituales para bloquear el ácido.
La frecuencia varía mucho entre estudios. Las revisiones a largo plazo del OAGB reportan reflujo biliar en alrededor del 1–10% de los pacientes, y es la causa más común de cirugía de revisión después del OAGB (Abu-Abeid et al., Obesity Surgery, 2026). Las tasas son más altas cuando a los pacientes se les hacen pruebas más detalladas. En una cohorte de 2026 en la que a todos los pacientes se les hicieron pruebas de función esofágica antes de la cirugía, el reflujo biliar se confirmó mediante monitoreo de pH-impedancia en el 20% (Delcarro et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2026). En el caso específico de la conversión desde una manga, un metaanálisis de 2026 encontró que el 2.0% de los pacientes necesitó otra operación por gastritis por reflujo biliar. No se reportó ninguno después de la conversión a bypass gástrico en Y de Roux (Noel et al., Obesity Surgery, 2026).
El tratamiento es escalonado:
• Primero, tratamiento médico: inhibidores de la bomba de protones en dosis altas, sucralfato, evitar comer antes de acostarse, mantenerse erguido después de comer y elevar la cabecera de la cama (Abu-Abeid et al., Obesity Surgery, 2026)
• Cirugía para síntomas graves o persistentes: conversión a bypass gástrico en Y de Roux, que desvía la bilis por completo lejos del reservorio y del esófago (Noel et al., Obesity Surgery, 2026). En la cohorte de 2026 mencionada, todos los pacientes convertidos a RYGB por reflujo biliar tuvieron una resolución completa de los síntomas (Delcarro et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2026).
La prevención empieza antes de la cirugía. En esa misma cohorte, todos los pacientes que desarrollaron reflujo después del OAGB tenían un esfínter esofágico inferior débil en la manometría antes de la operación, y ningún paciente con presión normal del esfínter desarrolló reflujo ni esofagitis (Delcarro et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2026). Por eso las pruebas de función esofágica forman parte de la evaluación antes de una conversión de manga a OAGB. Si las pruebas muestran un esfínter débil o reflujo existente, la conversión de manga gástrica a bypass gástrico en Y de Roux o la conversión de manga a SADI-S pueden ser una mejor opción. En datos combinados, el SADI-S tuvo significativamente menos reflujo biliar que el OAGB como revisión después de la manga (Ahmed et al., Obesity Surgery, 2024). Consulte conversión de OAGB a bypass gástrico para saber cómo se corrige quirúrgicamente el reflujo biliar.
Sí. El bypass gástrico de una anastomosis (OAGB, o minibypass) puede revisarse, convertirse o revertirse en parte si es necesario. Como se construye con una sola conexión, un cirujano puede modificarlo más adelante con más facilidad que muchas operaciones malabsortivas. La American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) agrupa los motivos de revisión en dos categorías (Vosburg et al., ASMBS, 2026):
• Problemas en el reservorio o en la conexión: reflujo biliar con inflamación del reservorio, úlcera marginal, estrechamiento (estenosis) o un reservorio agrandado
• Demasiada malabsorción: diarrea crónica o desnutrición proteico-calórica. Un asa biliopancreática de más de 200 cm aumenta este riesgo. También puede ocurrir con asas más cortas cuando el intestino delgado total del paciente es naturalmente corto (Vosburg et al., ASMBS, 2026).
Las principales opciones de revisión son:
• Conversión a bypass gástrico en Y de Roux. Por lo general se elige para el reflujo biliar o las úlceras. En una serie, todos los pacientes tuvieron resolución de los síntomas a los 6 meses, aunque el 37.5% tuvo una complicación dentro de los 30 días (Vosburg et al., ASMBS, 2026).
• Revisión de la longitud del asa. Se acorta la cantidad de intestino que se salta para reducir la malabsorción.
• Reversión parcial o completa. Se usa cuando la proteína baja (hipoalbuminemia) no responde al tratamiento. En una serie de reversiones parciales, la albúmina en sangre subió de 3.0 a 4.0 g/dL, y el 82% de los pacientes mantuvo al menos el 50% de pérdida del exceso de peso durante 1–7 años (Vosburg et al., ASMBS, 2026).
La revisión no es una operación menor. La reversión o revisión del OAGB puede tener tasas de complicaciones del 31% al 41%. La ASMBS recomienda primero un apoyo nutricional intensivo, junto con el tratamiento de otras causas de mala alimentación como la gastritis biliar o las úlceras, antes de considerar la cirugía (Vosburg et al., ASMBS, 2026). El reflujo grave que requiere revisión es poco común: ocurre en alrededor del 2% de los pacientes con OAGB en los datos combinados (Vosburg et al., ASMBS, 2026).
Dos medidas reducen la probabilidad de necesitar una revisión: adaptar el asa a la longitud medida de su intestino y mantener de por vida el control de vitaminas y análisis de laboratorio. Vea Conversión de OAGB a bypass gástrico, Reversión del bypass gástrico por desnutrición y Cirugía bariátrica de revisión.
La cardiopexia es la opción menos invasiva, que conserva la manga, con tasas más bajas de reoperación a corto plazo (alrededor del 3.4% frente a aproximadamente el 6.7%) y una estancia de 1.3–1.5 días, y es ideal para pacientes que ya han perdido suficiente peso y simplemente quieren dejar los medicamentos para el reflujo (Dore and Cherng, JOMI, 2024). La conversión a bypass gástrico en Y de Roux es el tratamiento más definitivo y con mayor respaldo de evidencia para el reflujo refractario, y se prefiere cuando el paciente necesita bajar más de peso, tiene un fondo gástrico retenido o dilatado, tiene una manga anormal o tiene una enfermedad grave (Rapolti et al., Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 2024). La opción correcta depende de la anatomía, los objetivos de pérdida de peso y la gravedad del reflujo.
En las series bariátricas, los resultados son alentadores a corto y mediano plazo: entre el 80% y el 86.6% de los pacientes informan mejoría o resolución de los síntomas de ERGE, hasta el 81% reduce o suspende los medicamentos para el ácido al año, y se evita la migración gástrica en alrededor del 93% de los pacientes (Dore and Cherng, JOMI, 2024; Rapolti et al., Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 2024). La advertencia honesta es la durabilidad: como operación antirreflujo independiente en pacientes no bariátricos, la cardiopexia tuvo peores resultados que la funduplicatura de Nissen al año en el único estudio aleatorizado, y los datos a largo plazo después de la manga todavía son limitados (Janssen et al., British Journal of Surgery, 1993; Runkel et al., Obesity Surgery, 2020).
El tratamiento se enfoca en reducir la exposición de la garganta al reflujo. La terapia de primera línea incluye cambios en la dieta (evitar alimentos ácidos, picantes y grasosos), optimizar el peso, elevar la cabecera de la cama y evitar comer tarde en la noche. Medicamentos como los IBP o los bloqueadores H2 pueden ayudar, pero muchos pacientes necesitan una evaluación específica para detectar problemas estructurales como la hernia de hiato o trastornos de la motilidad del esófago. Los casos graves o persistentes pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico o endoscópico del reflujo.
Sí. Como el intestino se conecta directamente al reservorio gástrico en un solo asa, la bilis puede regresar al reservorio y al esófago en algunos pacientes, lo que causa ardor, náuseas, regurgitación amarga y, con el tiempo, esofagitis. Los pacientes con reflujo importante antes de la cirugía pueden ser mejores candidatos para el bypass gástrico en Y de Roux. Cuando aparece reflujo biliar después del OAGB, la conversión a bypass en Y de Roux es una solución eficaz.
