¿Sigue con acidez a pesar de los IBP? Qué significa el reflujo resistente y qué hacer después

"Tomo mi pastilla para el reflujo todos los días, y aun así tengo acidez". Escucho alguna versión de esa frase en mi consultorio casi todas las semanas. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol, el esomeprazol y el pantoprazol, están entre los medicamentos más eficaces de la gastroenterología, así que cuando no funcionan, es comprensible que los pacientes se sientan atrapados. A algunos les dicen que dupliquen la dosis. A otros, que simplemente aprendan a vivir con ello. Y a otros los envían directamente con un cirujano.

La verdad es más útil que cualquiera de esas respuestas. Los síntomas que continúan con un IBP no son un diagnóstico; son una pregunta. La respuesta puede ser cualquier cosa, desde tomar la pastilla a la hora equivocada, hasta un reflujo que no es ácido, una hernia de hiato que ninguna pastilla puede corregir o un esófago sensible que en realidad no está siendo dañado por el reflujo. Cada una de esas causas tiene un tratamiento distinto, y solo algunas mejoran con cirugía. Así es como lo aclaro, y así suelen ser los siguientes pasos.

Qué significa realmente el "reflujo resistente"

Los médicos usan el término ERGE resistente a los IBP (o reflujo resistente) cuando la acidez molesta, la regurgitación o la molestia en el pecho de tipo reflujo continúan a pesar de un tratamiento adecuado con medicamentos que suprimen el ácido. Las recomendaciones actuales de los expertos sugieren empezar con un tratamiento de 4 a 8 semanas con un IBP una vez al día y, si la respuesta es incompleta, aumentar a dos veces al día o cambiar a un medicamento más potente para suprimir el ácido antes de pasar a las pruebas (Yadlapati et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2022).

La palabra importante es "síntomas". La acidez resistente nos dice que el ardor no ha desaparecido. Todavía no nos dice si ese ardor es causado por la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Esa distinción guía todo lo que sigue.

Cómo funciona el cuerpo en esta condición

En la parte baja del esófago se encuentra el esfínter esofágico inferior, un anillo de músculo que trabaja junto con el diafragma como una válvula de una sola vía. La comida baja; el contenido del estómago debería quedarse abajo. En la ERGE, esa barrera está debilitada. El esfínter puede relajarse en los momentos equivocados, la abertura del diafragma puede estar estirada por una hernia de hiato o la válvula puede estar simplemente demasiado floja, así que el contenido del estómago regresa hacia arriba.

Los IBP funcionan apagando las bombas de ácido del revestimiento del estómago. Eso hace que el material que sube con el reflujo sea mucho menos ácido, lo que permite que un esófago inflamado sane y por lo general alivia la acidez. Pero un IBP no hace nada por la válvula en sí. El reflujo sigue ocurriendo; solo es menos ácido. Por eso un IBP puede ser excelente para el ardor y mucho menos eficaz para la regurgitación, la sensación de que la comida o el líquido vuelven a subir al pecho o la garganta.

La historia también tiene un lado nervioso. El esófago tiene sus propios nervios sensoriales, y en algunas personas esos nervios se vuelven hipersensibles, de modo que cantidades normales de reflujo, o incluso la ausencia de reflujo, se perciben como dolor o ardor. La supresión del ácido no puede corregir un problema de sensibilidad, y esa es una de las razones más comunes por las que los IBP parecen "fallar".

Por qué los IBP se quedan cortos: las cinco razones más comunes

1. El medicamento no se está tomando de la forma que mejor funciona

Los IBP bloquean bombas de ácido que se activan al comer, así que funcionan mejor cuando se toman de 30 a 60 minutos antes de una comida, por lo general el desayuno (Katz et al., American Journal of Gastroenterology, 2022). Tomar un IBP al acostarse, con la comida o solo cuando los síntomas empeoran es una razón muy común de una mala respuesta. Antes que nada, reviso la hora, la dosis y con qué constancia se está tomando realmente el medicamento.

2. El reflujo es real, pero no es el ácido lo que causa los síntomas

Incluso con un IBP, el estómago sigue empujando su contenido de regreso al esófago. Cuando ese material es poco ácido, todavía puede causar regurgitación, tos, síntomas en la garganta o un sabor agrio. En estos pacientes el problema es mecánico: una válvula que tiene fugas. Los medicamentos reducen el ácido de la fuga; no detienen la fuga.

3. Una hernia de hiato mantiene la válvula abierta

Cuando parte del estómago sube a través del diafragma hacia el pecho, la barrera natural contra el reflujo se altera. Las hernias más grandes a menudo causan regurgitación, reflujo durante la noche o al agacharse, y síntomas que los medicamentos solo controlan en parte.

4. El esófago es hipersensible

Algunos pacientes tienen una cantidad de reflujo normal o casi normal, pero sienten cada episodio de reflujo con mucha intensidad. Esto se llama hipersensibilidad al reflujo. A menudo se superpone con la enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE), en la que hay síntomas de reflujo sin daño visible en el revestimiento del esófago en la endoscopia.

5. No es reflujo en absoluto

En la acidez funcional, el ardor se siente idéntico al reflujo, pero las pruebas muestran una exposición al ácido normal y ninguna relación entre los episodios de reflujo y los síntomas. La actualización de la American Gastroenterological Association sobre esta condición deja claro que la cirugía antirreflujo y los procedimientos endoscópicos para el reflujo no ayudan en la acidez funcional y no deben recomendarse para ella (Fass et al., Gastroenterology, 2020). Otras condiciones también pueden hacerse pasar por reflujo resistente, como la esofagitis eosinofílica, los trastornos de la motilidad del esófago como la acalasia y, algo importante, las enfermedades del corazón. El dolor de pecho siempre debe evaluarse primero para descartar una causa cardíaca.

Cómo encontramos la causa real

Aquí, adivinar es el enemigo. El enfoque moderno consiste en dejar de aumentar los medicamentos a ciegas y, en su lugar, medir lo que está pasando. Tanto la guía del American College of Gastroenterology como la actualización de práctica clínica de la AGA recomiendan pruebas objetivas cuando los síntomas no responden a un tratamiento con IBP (Katz et al., American Journal of Gastroenterology, 2022; Yadlapati et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2022). La evaluación habitual incluye:

• Endoscopia superior (EGD). Un examen con cámara del esófago, el estómago y el duodeno busca esofagitis erosiva, esófago de Barrett, estenosis, una hernia de hiato y otras condiciones, con biopsias si hacen falta.
• Monitoreo inalámbrico prolongado de pH sin IBP. Si la endoscopia no comprueba ya la ERGE, una pequeña cápsula fijada a la pared del esófago mide la exposición al ácido durante varios días mientras usted no toma el medicamento. La actualización de la AGA prefiere un estudio de 96 horas para este fin (Yadlapati et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2022).
• Monitoreo de pH-impedancia con IBP. En pacientes cuya ERGE ya está comprobada, un estudio de 24 horas con catéter mientras toman el medicamento puede mostrar si los síntomas se deben a un reflujo que continúa, incluido el reflujo poco ácido, a pesar del tratamiento.
• Manometría esofágica de alta resolución. Mide la presión y la coordinación del músculo del esófago. Es esencial antes de cualquier procedimiento antirreflujo, porque un esófago débil o descoordinado, o la acalasia, cambian el plan por completo.
• Esofagograma con bario u otros estudios de imagen cuando se sospecha una hernia de hiato o un problema anatómico.

El Consenso de Lyon 2.0, un marco internacional de expertos para interpretar estas pruebas, ayuda a clasificar a cada paciente como con ERGE concluyente, sin ERGE o con un resultado límite que necesita más información (Gyawali et al., Gut, 2024). Esa clasificación es la que nos dice quién puede beneficiarse de un procedimiento y quién no.

Lo que muestra la mejor evidencia sobre la cirugía para la acidez resistente

El estudio más importante sobre esta pregunta es un estudio aleatorizado del sistema de salud de Asuntos de Veteranos (Veterans Affairs). Los investigadores inscribieron a 366 pacientes con acidez que no había respondido a los IBP y luego los sometieron a una evaluación estructurada. Solo aproximadamente uno de cada cinco resultó tener acidez realmente resistente a los IBP causada por reflujo y pudo ser asignado al azar. Muchos de los demás mejoraron una vez que se optimizó su medicamento o tenían una causa distinta de la ERGE (Spechler et al., New England Journal of Medicine, 2019).

Entre los pacientes que sí tenían acidez comprobada por reflujo, la funduplicatura de Nissen laparoscópica tuvo éxito en el 67%, frente al 28% con una combinación activa de medicamentos y al 12% con una estrategia de medicamentos de control al año (Spechler et al., New England Journal of Medicine, 2019). En otras palabras, la cirugía puede ser muy eficaz, pero solo en los pacientes adecuados, y la única forma de encontrarlos es con pruebas cuidadosas. Ese mensaje me parece tranquilizador y no desalentador: significa que podemos ofrecer la cirugía con confianza cuando las pruebas la respaldan, y evitarles a los pacientes una operación cuando no les va a ayudar.

Opciones de tratamiento una vez que conocemos la causa

Si las pruebas comprueban la ERGE

En los pacientes con ERGE confirmada que siguen con síntomas, o que no quieren tomar medicamentos de por vida, un procedimiento antirreflujo suele ser el siguiente paso correcto. La guía de SAGES recomienda de forma condicional el tratamiento quirúrgico sobre el manejo médico continuo en adultos con ERGE crónica o ERGE crónica resistente (Slater et al., Surgical Endoscopy, 2021). La actualización de la AGA menciona la funduplicatura laparoscópica y el aumento magnético del esfínter como opciones eficaces, y la funduplicatura transoral sin incisiones como eficaz en pacientes seleccionados con cuidado (Yadlapati et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2022). Las opciones que analizo incluyen:

• Cirugía antirreflujo con reparación de la hernia de hiato, en la que se reduce la hernia, se cierra la abertura del diafragma y la parte superior del estómago se envuelve por completo (Nissen) o en parte (Toupet) alrededor de la parte baja del esófago para reconstruir la válvula.
• Aumento magnético del esfínter con LINX, un anillo flexible de cuentas magnéticas que se coloca alrededor de la parte baja del esófago y refuerza la válvula, sin dejar de permitir el paso de la comida y, en la mayoría de los pacientes, los eructos.
• Funduplicatura transoral sin incisiones (TIF), un procedimiento endoscópico que se realiza a través de la boca y reconstruye una válvula parcial; es más adecuado para pacientes con hernias de hiato pequeñas o sin hernia, o se combina con una reparación laparoscópica de la hernia cuando esta existe.
• Bypass gástrico en pacientes con obesidad. Cuando coexisten la obesidad importante y la ERGE, un bypass gástrico en Y de Roux es una operación antirreflujo primaria eficaz que trata ambos problemas (Yadlapati et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2022).

Antes de cualquiera de estos procedimientos, la actualización de la AGA destaca tres requisitos: ERGE patológica confirmada, descartar la acalasia y evaluar la función de los músculos del esófago (Yadlapati et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2022). Sigo esa regla sin excepción.

Si las pruebas muestran hipersensibilidad al reflujo

El tratamiento suele empezar con medicamentos que calman la sensibilidad de los nervios del esófago, a veces combinados con la supresión continua del ácido y terapias conductuales. Todavía se debate si la cirugía ayuda a los pacientes con hipersensibilidad al reflujo. Un subgrupo del estudio de Asuntos de Veteranos pareció beneficiarse, pero ese hallazgo necesita confirmación, así que abordo a estos pacientes de forma individual y con cautela.

Si las pruebas muestran acidez funcional

Aquí, lo más importante que puedo hacer como cirujano es no operar. El tratamiento se centra en tranquilizar al paciente, en medicamentos neuromoduladores en dosis bajas y en terapias conductuales del eje cerebro-intestino, y a menudo los IBP se pueden reducir o suspender (Fass et al., Gastroenterology, 2020). Los pacientes suelen sentir alivio al saber que la acidez funcional no daña el esófago ni lleva al esófago de Barrett.

Síntomas que nunca deben esperar

Sea cual sea la causa de la acidez persistente, ciertos síntomas requieren una evaluación pronta y no otro cambio de medicamento:

• Dificultad o dolor al tragar, o comida que se atora
• Pérdida de peso sin proponérselo
• Vómitos, vómito con sangre o heces negras
• Anemia
• Dolor de pecho con el esfuerzo, falta de aire o sudor, que requieren una evaluación cardíaca de emergencia
• Síntomas nuevos de reflujo que empiezan después de los 60 años

Cuándo ver a un especialista del esófago y el estómago

Si lleva dos meses o más tomando un IBP y todavía tiene acidez o regurgitación, es momento de una evaluación estructurada y no de otro resurtido. Lo ideal es que esa evaluación la haga un equipo que pueda realizar e interpretar cada prueba y que ofrezca toda la gama de tratamientos, desde el ajuste de los medicamentos hasta los procedimientos endoscópicos y laparoscópicos, para que la recomendación dependa de sus resultados y no del procedimiento que esté disponible. Así es como practico la cirugía del esófago y el estómago.

A lo largo de más de 25 años y más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos, he aprendido que a los pacientes que mejor les va después de una cirugía de reflujo son los que se seleccionaron con cuidado, y que algunas de las consultas más valiosas terminan con la noticia tranquilizadora de que no se necesita ninguna operación. Si busca cirugía de hernia de hiato y reflujo en Miami, o simplemente quiere entender por qué su medicamento no está funcionando, puede comunicarse con mi consultorio al 305-692-0392.