Acidez funcional

Descripción general

La acidez funcional se define como un ardor o dolor detrás del esternón que, en la clínica, es idéntico a la acidez de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), pero que ocurre sin exposición anormal del esófago al ácido en el monitoreo ambulatorio del reflujo, sin un trastorno mayor de la motilidad del esófago en la manometría de alta resolución y sin daño en el revestimiento del esófago (como esofagitis erosiva, esófago de Barrett o esofagitis eosinofílica) en la endoscopia con biopsias (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020). Según los criterios de Roma IV, no se clasifica como una enfermedad por reflujo, sino como un trastorno funcional del esófago, es decir, un trastorno de la interacción entre el intestino y el cerebro (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

La razón de esta página, y la razón por la que importa más que casi cualquier otra en el tratamiento del reflujo, es un dato clínico contundente: más de dos tercios de los pacientes referidos por “acidez resistente al tratamiento” en realidad no tienen ERGE (Domingues et al., Digestive Diseases and Sciences, 2018). Cuando a los pacientes con acidez y una endoscopia normal se les hacen pruebas objetivas adecuadas, la acidez funcional y la hipersensibilidad al reflujo juntas explican aproximadamente la mitad de los casos, y la acidez funcional es el diagnóstico individual más común (Fass, New England Journal of Medicine, 2022). Entre los pacientes que específicamente no responden a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) dos veces al día, entre el 29% y el 39% tienen acidez funcional en la prueba de pH-impedancia realizada sin supresión del ácido (Gyawali and Fass, Gastroenterology, 2018). En un estudio prospectivo de Asuntos de Veteranos con 366 pacientes con acidez resistente al tratamiento, el 27% cumplía los criterios de acidez funcional con pruebas esofágicas negativas (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

Esta distinción no es teórica. Es importante reconocer la acidez funcional precisamente porque, si no se investiga, se confunde con la ERGE, y los médicos siguen indicando medicamentos para el ácido indefinidamente, aumentan dosis que no pueden ayudar o recurren a procedimientos antirreflujo invasivos que pueden causar daño (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020). El tratamiento correcto de la acidez funcional se basa en la filosofía opuesta al camino quirúrgico de la ERGE: confirmar el diagnóstico de forma objetiva, suspender los medicamentos para el ácido que no funcionan y tratar la hipersensibilidad del esófago de fondo (vea nuestras páginas de ERGE resistente a los IBP, enfermedad por reflujo no erosiva y ERGE / reflujo ácido).

Causas

La acidez funcional no la causa el ácido, y este es el punto central que la separa de todas las demás enfermedades del grupo del reflujo (Fass, New England Journal of Medicine, 2022). El mecanismo principal es la hipersensibilidad del esófago, una percepción aumentada de estímulos esofágicos normales o insignificantes, producida por una combinación de cambios en el sistema nervioso periférico y central junto con interacciones psico-neuro-inmunológicas (Domingues et al., Digestive Diseases and Sciences, 2018). Se reconocen varios factores que interactúan entre sí:

• Percepción alterada del dolor en el esófago (hipersensibilidad visceral). Los estudios con distensión con balón muestran que los pacientes con acidez funcional perciben los estímulos en el esófago, e incluso en el recto, como dolorosos a umbrales más bajos que las personas sanas, lo que apunta a un aumento general de la percepción visceral y no a un problema local de ácido (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

• Un patrón nervioso de dolor, no inflamatorio. Los estudios de los nervios aferentes del revestimiento del esófago muestran que los pacientes con acidez funcional tienen nervios ubicados en capas profundas, como los voluntarios sanos, y no los nervios superficiales que se ven en la enfermedad por reflujo no erosiva, un correlato estructural de un trastorno del procesamiento del dolor (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

• Sensibilización central y desregulación del eje cerebro-intestino. La sensibilidad aumentada del esófago amplifica procesos cognitivos y emocionales, como la hipervigilancia esofágica (atención centrada en las sensaciones del esófago como si fueran una amenaza) y la ansiedad específica por el síntoma (preocupación por el síntoma y sus consecuencias), y ambas se relacionan de forma independiente con lo intensa que se siente la acidez (Guadagnoli et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2024).

• Superposición con otros trastornos funcionales. La acidez funcional coexiste con frecuencia con la dispepsia funcional, el síndrome de intestino irritable y la somatización, y hay una alta probabilidad de ansiedad y otros trastornos del estado de ánimo al mismo tiempo, todo lo cual empeora la percepción de los síntomas y reduce la respuesta al tratamiento (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

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Factores de riesgo

Como la acidez funcional es un trastorno de la interacción intestino-cerebro y no una enfermedad por reflujo, sus factores de riesgo son distintos de los del resto del grupo del reflujo:

• Otros trastornos gastrointestinales funcionales al mismo tiempo, sobre todo la dispepsia funcional y el síndrome de intestino irritable (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

• Ansiedad, depresión y otros trastornos del estado de ánimo, y una tendencia a la somatización (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

• Hipervigilancia esofágica y ansiedad específica por el síntoma, que amplifican la forma en que se reportan los síntomas (Guadagnoli et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2024).

• Antecedentes de acidez “resistente al tratamiento”: paradójicamente, que un tratamiento adecuado con IBP no funcione es en sí la pista clínica más fuerte de que la acidez puede ser funcional y no causada por el reflujo (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

Es importante saber que no hay diferencia en la intensidad de la acidez entre la acidez funcional y la ERGE verdadera, así que la intensidad de los síntomas por sí sola no permite identificar quién está en riesgo; solo las pruebas objetivas pueden hacerlo (Fass, New England Journal of Medicine, 2022)

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Cómo afecta la acidez funcional al cuerpo

En la acidez funcional, el revestimiento del esófago es estructuralmente normal y la cantidad de ácido que llega al esófago está dentro de los límites fisiológicos; el problema está en cómo se generan, se transmiten y se interpretan las sensaciones del esófago (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020). Eventos esofágicos normales o casi normales, que la mayoría de las personas nunca nota, se perciben como un dolor ardiente debido a un umbral de percepción más bajo en los nervios del esófago, combinado con un procesamiento amplificado en el sistema nervioso central (Domingues et al., Digestive Diseases and Sciences, 2018). A esto se suma un círculo aprendido que se refuerza a sí mismo: la atención hipervigilante al pecho y la ansiedad por el síntoma aumentan todavía más la intensidad percibida, lo que genera más atención y más malestar (Guadagnoli et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2024). Como el ácido no es el desencadenante, los estudios de perfusión con ácido muestran que los pacientes con acidez funcional responden de forma diferente a los pacientes con enfermedad por reflujo no erosiva, y la supresión del ácido falla de forma predecible (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020). Entender este mecanismo es lo que marca la diferencia entre una atención eficaz y años de tratamientos inútiles y cada vez más intensos.

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Complicaciones

Las complicaciones de la acidez funcional no son las complicaciones del revestimiento o anatómicas de la ERGE (la acidez funcional por sí misma no conlleva riesgo de esofagitis erosiva, estenosis ni esófago de Barrett). En cambio, los daños son de dos tipos:

• Peor calidad de vida y carga psicológica. La acidez persistente y resistente al tratamiento reduce de forma importante la calidad de vida relacionada con la salud y está estrechamente ligada a la hipervigilancia esofágica y a la ansiedad específica por el síntoma (Guadagnoli et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2024).

• Daño causado por un diagnóstico equivocado. Esta es la complicación propia de la acidez funcional y la razón por la que el diagnóstico debe hacerse correctamente. Los pacientes quedan expuestos a medicamentos para el ácido innecesarios e indefinidos, a pruebas invasivas repetidas y, lo más grave, a una cirugía antirreflujo o a procedimientos antirreflujo endoscópicos que no pueden ayudar y pueden empeorar los síntomas. Una exposición normal del esófago al ácido antes de la operación es un factor de riesgo documentado de malos resultados después de una funduplicatura, incluida una disfagia nueva o peor (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

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Síntomas y signos

Por definición, el síntoma de la acidez funcional no se puede distinguir de la acidez de la ERGE en la consulta (Fass, New England Journal of Medicine, 2022):

• Ardor o dolor detrás del esternón: el síntoma principal y el que la define.

• Síntomas molestos al menos dos veces por semana, presentes durante los tres meses anteriores y que comenzaron al menos seis meses antes del diagnóstico (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

• Falta de alivio, o solo alivio parcial, a pesar de un tratamiento con IBP en la dosis óptima tomado correctamente antes de las comidas; solo entre el 20% y el 30% de los pacientes se alivian con dosis altas de IBP (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

• Síntomas superpuestos frecuentes de dispepsia funcional (saciedad temprana, ardor en la boca del estómago) y de síndrome de intestino irritable (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

Es común que los pacientes llamen “acidez” a síntomas de la garganta o al ardor en la boca del estómago, por lo que una historia clínica cuidadosa es esencial. Cualquier señal de alarma (dificultad para tragar, dolor al tragar, pérdida de peso, falta de apetito, vómitos o sangrado gastrointestinal) aleja el diagnóstico de una causa funcional y debe investigarse (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

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Diagnóstico

La acidez funcional es un diagnóstico que se hace descartando cuidadosamente otras causas y que no se puede establecer sin pruebas objetivas: se define por lo que las pruebas no muestran (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026). La evaluación necesaria, paso a paso, es:

• Endoscopia superior con biopsias, idealmente sin tomar IBP. La endoscopia es la primera prueba, pero rinde poco mientras se toman IBP porque el revestimiento sana con mucha frecuencia; para detectar la ERGE de base, idealmente debe hacerse después de 2 a 4 semanas sin IBP, y debe descartar la esofagitis erosiva (los grados B/C/D de Los Ángeles ahora se aceptan como ERGE concluyente), el esófago de Barrett y la esofagitis eosinofílica (vea nuestras páginas de esofagitis erosiva y esófago de Barrett) (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

• Manometría esofágica de alta resolución para ubicar el esfínter esofágico inferior y descartar trastornos motores mayores, como la acalasia, la obstrucción al flujo de salida de la unión esofagogástrica, el espasmo esofágico distal y el esófago hipercontráctil, según la Clasificación de Chicago v4.0 (vea nuestra página de acalasia) (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

• Monitoreo ambulatorio del reflujo sin tratamiento: la prueba decisiva. Se prefiere el monitoreo inalámbrico de pH de 96 horas sin IBP para evaluar cómo varía la exposición al ácido de un día a otro; la pH-impedancia de 24 horas sin tratamiento es una alternativa aceptada que agrega la correlación entre el reflujo y los síntomas. Se descarta la ERGE cuando el tiempo de exposición al ácido es <4% en todos los días, con una asociación negativa con los síntomas (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

• Análisis de la asociación entre síntomas y reflujo. La acidez funcional se diagnostica con confianza en un paciente con acidez resistente al tratamiento, endoscopia normal, tiempo de exposición al ácido normal y un índice de síntomas (SI) negativo y una probabilidad de asociación de síntomas (SAP) negativa. Si la exposición al ácido es normal pero la asociación entre síntomas y reflujo es positiva, el diagnóstico es en cambio hipersensibilidad al reflujo, una bifurcación crucial, porque esa enfermedad sí puede responder al tratamiento antirreflujo (vea nuestra página de hipersensibilidad al reflujo) (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial abarca todo el espectro de enfermedades que causan acidez, y distinguirlas es el propósito mismo de la evaluación (Fass, New England Journal of Medicine, 2022):

• Enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE): síntomas idénticos pero con exposición al ácido anormal en el monitoreo; se trata como ERGE (vea nuestra página de enfermedad por reflujo no erosiva).

• Hipersensibilidad al reflujo : exposición al ácido normal pero una asociación positiva entre síntomas y reflujo; forma parte del espectro de la ERGE y puede responder a la supresión del ácido o a la funduplicatura (vea nuestra página de hipersensibilidad al reflujo).

• Esofagitis erosiva, esófago de Barrett y esofagitis eosinofílica: enfermedades del revestimiento que se descartan con endoscopia y biopsia (vea nuestras páginas de esofagitis erosiva y esófago de Barrett).

• Acalasia y otros trastornos mayores de la motilidad: se descartan con manometría (vea nuestra página de acalasia).

• ERGE resistente a los IBP: reflujo verdadero persistente a pesar del tratamiento, que se distingue con una prueba de pH-impedancia mientras se toma el tratamiento (vea nuestra página de ERGE resistente a los IBP).

• Dolor de pecho funcional, eructos supragástricos, síndrome de rumiación y dispepsia funcional: otros trastornos intestino-cerebro que imitan la acidez funcional o se superponen con ella (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

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Cambios en el estilo de vida

Como el ácido no es la causa, en la acidez funcional el enfoque del estilo de vida se aleja de las medidas antirreflujo estrictas y se dirige al eje cerebro-intestino (Guadagnoli et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2024):

• Tranquilidad y educación sobre el hecho de que no hay una enfermedad peligrosa de fondo, lo cual es por sí mismo una intervención terapéutica en un trastorno de la interacción intestino-cerebro (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

• No evitar alimentos de forma excesiva o desproporcionada, algo común y contraproducente en estos pacientes que se debe vigilar activamente (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

• Reducir el estrés y mejorar el sueño, dado el papel central de la ansiedad y la hipervigilancia.

• Respiración diafragmática y técnicas de relajación, que son de bajo riesgo y pueden reducir los síntomas (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

• Evitar las pruebas invasivas repetidas una vez que el diagnóstico es seguro, para romper el ciclo de ansiedad por la salud (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

Opciones de tratamiento

El tratamiento de la acidez funcional es fundamentalmente diferente del tratamiento de la ERGE, y el primer principio es saber qué suspender y qué evitar (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

Lo que no funciona y se debe evitar:

• Aumentar la supresión del ácido. Los medicamentos para el ácido suelen no ser eficaces porque el ácido no desencadena los síntomas; una vez hecho el diagnóstico, no se debe continuar el tratamiento con IBP indefinidamente ni aumentar la dosis (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

• La cirugía antirreflujo (funduplicatura) y los procedimientos antirreflujo endoscópicos. Ambos deben evitarse en la acidez funcional. Una exposición normal del esófago al ácido antes de la operación es un factor de riesgo de malos resultados quirúrgicos, y un estudio controlado con procedimiento simulado de la terapia endoscópica con radiofrecuencia no mostró beneficio en pacientes con acidez resistente al tratamiento, incluidos los que tenían acidez funcional (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020; Gyawali et al., Gastroenterology, 2026). Este es el límite crítico que distingue la acidez funcional de los candidatos quirúrgicos descritos en nuestras páginas de cirugía antirreflujo, funduplicatura de Nissen, LINX y TIF.

Lo que sí funciona: tratar la hipersensibilidad, no el ácido:

• Neuromoduladores (tratamiento central de primera línea). Los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina y los gabapentinoides actúan sobre la hipersensibilidad del esófago y son la base del tratamiento con medicamentos, por extrapolación del dolor de pecho funcional y otros trastornos intestino-cerebro (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026; Domingues et al., Digestive Diseases and Sciences, 2018).

• Terapias conductuales cerebro-intestino. La terapia cognitivo-conductual dirigida al intestino y la hipnoterapia dirigida al intestino son las más estudiadas y son eficaces para reducir los síntomas y la ansiedad visceral y para mejorar la calidad de vida, sobre todo cuando hay hipervigilancia, ansiedad específica por el síntoma o creencias poco útiles; la biorretroalimentación y la respiración diafragmática son complementos seguros y también pueden ayudar a dejar los IBP (Guadagnoli et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2024; Gyawali et al., Gastroenterology, 2026).

• Enfoques complementarios, como la acupuntura y la hipnosis, pueden ayudar a algunos pacientes, aunque la evidencia que los respalda es limitada (Domingues et al., Digestive Diseases and Sciences, 2018).

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Cuándo ver a un médico

Se recomienda una evaluación si tiene ardor en el pecho al menos dos veces por semana que continúa a pesar de tomar medicamentos para el ácido, sin receta o recetados, sobre todo si los síntomas llevan meses (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026). Se necesita una evaluación urgente ante cualquier señal de alarma (dificultad o dolor al tragar, pérdida de peso sin intención, vómitos, anemia o sangrado gastrointestinal); ninguna de ellas es propia de la acidez funcional, y todas requieren una endoscopia pronta para descartar una enfermedad estructural o del revestimiento antes de atribuir los síntomas a una causa funcional (Fass, New England Journal of Medicine, 2022).

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Cuándo buscar tratamiento

El momento más importante para buscar una evaluación especializada es cuando la acidez no ha respondido a un tratamiento adecuado con IBP en la dosis correcta, porque la falta de respuesta a los IBP es la pista central de que el problema quizá no sea reflujo (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026). En lugar de aumentar la supresión del ácido o avanzar hacia la cirugía, estos pacientes deben ser referidos para una evaluación objetiva completa (endoscopia sin IBP, manometría y monitoreo ambulatorio del reflujo) que distinga la acidez funcional de la ERNE, la hipersensibilidad al reflujo y la verdadera ERGE resistente a los IBP (vea nuestra página de ERGE resistente a los IBP). Esta clasificación es precisamente lo que protege al paciente de una operación innecesaria, y debe completarse antes de hablar siquiera de un procedimiento antirreflujo (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

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Perspectiva a largo plazo

La mayoría de los pacientes con acidez funcional puede lograr un control de los síntomas importante y duradero cuando la atención se ajusta al verdadero mecanismo: un esófago hipersensible e hipervigilante, y no un problema de ácido (Gyawali et al., Gastroenterology, 2026). El plan a largo plazo se centra en una estrategia sostenida con neuromoduladores o terapia conductual (o ambos), la reducción deliberada de los medicamentos para el ácido innecesarios, evitar las pruebas invasivas repetidas y tratar los trastornos intestino-cerebro y del estado de ánimo que se superponen (Guadagnoli et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2024). Algo fundamental: la perspectiva a largo plazo empeora, en lugar de mejorar, si se recurre a la cirugía antirreflujo en estos pacientes. Por eso, la contribución más valiosa de un programa con experiencia en cirugía del esófago y el estómago es una clasificación precisa y la disciplina de no operar cuando las pruebas objetivas indican que el problema no es el reflujo (vea nuestra página de ERGE / reflujo ácido).

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Lea más en nuestros artículos Reflujo después de la cirugía bariátrica y ¿Cuándo necesita cirugía el reflujo ácido? (Nissen, Toupet, LINX y TIF). Vea La charla sobre el reflujo que todo paciente necesita: hernias de hiato, señales de alerta y lo que los médicos no explican y ERGE frente a acidez después de la cirugía bariátrica: el daño silencioso que los pacientes no notan en nuestra videoteca (en inglés). Otras enfermedades relacionadas incluyen el reflujo laringofaríngeo, la hernia de hiato recurrente y la obstrucción al flujo de salida de la unión esofagogástrica (EGJOO). Los tratamientos que pueden intervenir incluyen la cirugía de revisión del esófago y el estómago y antirreflujo: cómo corregir reparaciones fallidas del reflujo y de la hernia de hiato, el procedimiento Stretta (radiofrecuencia) para la ERGE y la cirugía del esófago y el estómago.

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Pronóstico

La acidez funcional es una enfermedad benigna en el sentido de que no conlleva riesgo de las complicaciones del revestimiento ni anatómicas de la ERGE: la acidez funcional por sí misma no avanza a esofagitis erosiva, estenosis ni esófago de Barrett (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020). Sin embargo, como trastorno de la interacción intestino-cerebro, tiende a ser crónica y puede ser realmente difícil de tratar, con un impacto importante en la calidad de vida (Guadagnoli et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2024). El pronóstico es mejor cuando el diagnóstico se hace con seguridad y a tiempo, se suspenden los tratamientos que no funcionan y el tratamiento se redirige hacia los neuromoduladores y la terapia conductual cerebro-intestino; la ansiedad, la dispepsia funcional y el síndrome de intestino irritable que coexisten empeoran el pronóstico y deben tratarse al mismo tiempo (Fass et al., AGA Clinical Practice Update, 2020).

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Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz

La decisión más importante que toma un cirujano del esófago y el estómago no es cómo operar, sino saber cuándo no hacerlo. La acidez funcional es el ejemplo más claro: más de dos tercios de los pacientes con el diagnóstico de “reflujo resistente al tratamiento” en realidad no tienen ERGE, y operarlos es inútil y potencialmente dañino. El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, es un cirujano certificado de cirugía mínimamente invasiva del esófago y el estómago y bariátrica en Miami, cuya práctica se basa en una clasificación rigurosa y objetiva de cada paciente con acidez resistente al tratamiento antes de considerar cualquier procedimiento (endoscopia sin medicamentos para el ácido, manometría de alta resolución y monitoreo ambulatorio de pH o pH-impedancia), precisamente para distinguir la acidez funcional y la hipersensibilidad al reflujo de la ERGE quirúrgica verdadera. Los pacientes con acidez funcional quedan protegidos de funduplicaturas y procedimientos antirreflujo endoscópicos innecesarios y, en cambio, se les orienta hacia los tratamientos neuromoduladores y las terapias conductuales cerebro-intestino que realmente funcionan, en coordinación con gastroenterología y especialistas en terapia conductual intestino-cerebro. Ese criterio, que reserva la cirugía antirreflujo para los pacientes cuyas pruebas objetivas demuestran que se beneficiarán, es lo que hace que los médicos que refieren pacientes y los pacientes informados confíen a esta práctica toda la gama de la atención del reflujo.

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El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernias, de vesícula y abdominales, además de cirugía bariátrica.