Cuando falla la cirugía de reflujo: funduplicatura de revisión y cirugía de revisión de la hernia de hiato

Para la mayoría de las personas, la cirugía antirreflujo funciona. Un paciente bien seleccionado al que se le hace una funduplicatura de Nissen o de Toupet, se le coloca un dispositivo LINX o se le repara una hernia de hiato por lo general disfruta de años de alivio. Pero ninguna operación es perfecta, y un número importante de pacientes con el tiempo nota que algo cambió: la acidez volvió poco a poco, la comida empezó a atorarse o aparece un nuevo tipo de presión en el pecho después de comer. A muchos de ellos les han dicho que "ya no se puede hacer nada más" o que una segunda operación es demasiado riesgosa para considerarla.

Por lo general, ninguna de las dos afirmaciones es cierta. La cirugía de revisión después de una funduplicatura fallida o de una hernia de hiato recurrente es más compleja que una primera operación y debe abordarse con cuidado, pero en manos experimentadas a menudo tiene mucho éxito. La reoperación y la cirugía de revisión del esófago y el estómago son un campo muy especializado en el que pocos cirujanos del sur de Florida se enfocan, y son una parte central de mi práctica. Esto es lo que quiero que los pacientes entiendan sobre por qué fallan estas operaciones, cómo evaluamos el problema y cuáles son realmente las opciones.

¿Qué se considera una operación antirreflujo "fallida"?

Una funduplicatura fallida no se define solo por una radiografía. Significa que la operación ya no está cumpliendo su función, o que está causando un problema nuevo, hasta el punto de afectar su vida. En la práctica, la falla se divide en tres grandes grupos:

• El reflujo regresó. La funduplicatura se aflojó, se deshizo o se deslizó, o la hernia volvió, así que la barrera contra el reflujo ya no funciona.
• La reparación está causando una obstrucción. La funduplicatura está demasiado apretada, torcida o en la posición equivocada, o la abertura del diafragma se estrechó, así que a la comida y los líquidos les cuesta pasar.
• La hernia volvió. Parte del estómago, y a veces la propia funduplicatura, volvió a subir por el diafragma hacia el pecho. Esto se llama hernia de hiato recurrente.

Estas categorías a menudo se superponen. Una funduplicatura que se desplazó hacia el pecho, por ejemplo, puede causar reflujo y dificultad para tragar al mismo tiempo.

Síntomas de una funduplicatura fallida o una hernia recurrente

Los síntomas que hacen que los pacientes regresen a mi consultorio incluyen:

• Acidez o regurgitación recurrentes, a veces con la necesidad de volver a tomar todos los días medicamentos para suprimir el ácido.
• Dificultad para tragar, con la sensación de que la comida sólida o las pastillas se atoran en la parte baja del pecho, ya sea poco después de la cirugía o de forma gradual años después.
• Hinchazón e incapacidad para eructar o vomitar, a menudo llamada síndrome de distensión por gases, que puede ser incómoda después de comer.
• Dolor o presión en el pecho, sobre todo después de comer, que puede venir de un estómago o una funduplicatura herniados. El dolor de pecho siempre merece primero una evaluación del corazón.
• Llenura temprana, náuseas o regurgitación de comida sin digerir, que pueden indicar una obstrucción o un vaciamiento lento del estómago.
• Pérdida de peso o anemia, que pueden ocurrir cuando comer se vuelve difícil o cuando se forman úlceras en un estómago herniado.

Un dolor repentino e intenso en el pecho o la parte alta del abdomen con arcadas, o la incapacidad para tragar incluso la saliva, pueden indicar un estómago torcido o atrapado y requieren atención de emergencia.

Cómo funciona el cuerpo en esta condición

El esófago pasa del pecho al abdomen a través de una abertura del diafragma llamada hiato. Cada respiración, cada tos, cada vez que levanta algo y cada comida cambian la presión a ambos lados de esa abertura. El abdomen tiene una presión más alta que el pecho, así que el estómago es empujado constantemente hacia arriba, hacia el pecho. Una reparación de hernia de hiato y una funduplicatura son reconstrucciones hechas para resistir esa presión durante décadas, usando el propio músculo y tejido del paciente.

Con el tiempo, esos tejidos pueden estirarse o debilitarse, las suturas pueden desgarrar el tejido y el diafragma sigue moviéndose con cada respiración. Algunos pacientes también tienen un esófago acortado por años de reflujo y cicatrización, lo que tiende a jalar la reparación de vuelta hacia el pecho. El aumento de la presión abdominal por obesidad, tos crónica, esfuerzos fuertes o vómitos agrega más tensión. La recurrencia después de la reparación de una hernia es más común de lo que muchos pacientes creen: en un estudio aleatorizado de reparación de hernia paraesofágica, más de la mitad de los pacientes tenía al menos alguna recurrencia visible en la radiografía a los cinco años de seguimiento aproximadamente, se hubiera usado o no una malla biológica (Oelschlager et al., Journal of the American College of Surgeons, 2011). Sin embargo, una pequeña recurrencia en la radiografía por sí sola no es lo mismo que una operación fallida. Lo que importa es si causa síntomas.

Por qué fallan las funduplicaturas

Cuando hago reoperaciones, los hallazgos más comunes son anatómicos. En una serie de 87 pacientes a quienes se les hizo una conversión a bypass gástrico después de una funduplicatura fallida, los cirujanos encontraron una hernia de hiato en aproximadamente el 85% de los pacientes, una funduplicatura desplazada hacia el pecho en aproximadamente un tercio, una funduplicatura deslizada en aproximadamente un tercio y una funduplicatura deshecha en aproximadamente uno de cada siete (Coakley et al., Surgical Endoscopy, 2018). Otras causas incluyen:

• Una funduplicatura que se hizo demasiado apretada o demasiado larga, o que se colocó sobre el estómago en lugar de alrededor del esófago
• Un esófago corto que no se reconoció
• Un trastorno de la motilidad del esófago, como la acalasia o un esófago muy débil, que no se identificó antes de la primera operación
• Vaciamiento lento del estómago (gastroparesia), a veces relacionado con una lesión del nervio vago
• Obesidad persistente, que aumenta la presión sobre la reparación
• Un diagnóstico original que en realidad no era ERGE, como la acidez funcional

Ese último punto es importante. A veces, un paciente cuyo "reflujo" nunca mejoró después de la cirugía no tenía reflujo desde el principio. Una segunda operación no lo va a resolver, y por eso la evaluación es tan importante.

Cómo evaluamos una reparación fallida

Una reoperación nunca debe planearse solo con base en los síntomas. Mi evaluación está diseñada para responder tres preguntas: ¿cómo está la anatomía ahora, cómo funciona el esófago y realmente hay reflujo? Las pruebas suelen incluir:

• Endoscopia superior para ver la funduplicatura, buscar una hernia, esofagitis, úlceras o un estrechamiento, y evaluar el estómago.
• Esofagograma con bario o serie gastrointestinal superior para mostrar la forma y la posición de la funduplicatura y del estómago, y qué tan bien pasan los líquidos y los sólidos.
• Manometría esofágica de alta resolución para medir la fuerza de los músculos del esófago y el funcionamiento del esfínter inferior y de la funduplicatura.
• Monitoreo de pH o de pH-impedancia cuando se sospecha reflujo recurrente, para confirmar que es el reflujo, y no otro proceso, lo que causa los síntomas.
• Estudio de vaciamiento gástrico cuando las náuseas, la hinchazón o la llenura temprana sugieren un vaciamiento lento.
• Tomografía en casos seleccionados para definir una hernia grande o compleja.

No todos los pacientes con síntomas necesitan otra operación. Algunos problemas, como un estrechamiento leve después de la cirugía, pueden responder a una dilatación endoscópica, y algunos síntomas recurrentes pueden controlarse con medicamentos. El objetivo de las pruebas es identificar a los pacientes que realmente se beneficiarán de una revisión.

Sus opciones: funduplicatura de revisión, bypass gástrico y más

Cuando la cirugía es la respuesta correcta, la elección de la operación depende de qué falló, cómo funciona el esófago, cuántas operaciones previas ha tenido y su peso. Mi enfoque de la cirugía de revisión del esófago, el estómago y antirreflujo es individualizado, pero las principales opciones son:

Nueva reparación de la hernia de hiato y funduplicatura de revisión

La revisión más común deshace la funduplicatura anterior, libera el esófago y el estómago del tejido cicatricial, regresa al abdomen una longitud adecuada de esófago, vuelve a reparar la abertura del diafragma y construye una nueva funduplicatura. El tipo de nueva funduplicatura, completa o parcial, se elige según el funcionamiento del esófago. La reparación de hernia de hiato y paraesofágica es central en casi todas las revisiones, ya que una hernia recurrente forma parte del problema con mucha frecuencia. Cuando el esófago es demasiado corto para llegar al abdomen sin tensión, pueden necesitarse pasos adicionales para alargarlo.

Conversión a bypass gástrico en Y de Roux

Para los pacientes con obesidad, y para muchos pacientes cuyas funduplicaturas han fallado más de una vez, la conversión a un bypass gástrico en Y de Roux para la ERGE suele ser la mejor opción. El bypass crea una pequeña bolsa de estómago que produce muy poco ácido y desvía la bilis lejos del esófago, así que trata el reflujo sin depender de otra funduplicatura y al mismo tiempo trata la obesidad. La AGA describe el bypass gástrico como una operación antirreflujo primaria eficaz en pacientes con obesidad y como una opción de rescate en pacientes sin obesidad (Yadlapati et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2022). En la serie de 87 pacientes mencionada antes, aproximadamente el 13% de los pacientes tenía síntomas de reflujo recurrentes con una mediana de seguimiento de unos tres años después de la conversión (Coakley et al., Surgical Endoscopy, 2018). Un metaanálisis de 22 estudios encontró alivio de los síntomas en aproximadamente el 72% de los pacientes después de un bypass gástrico laparoscópico por funduplicatura fallida, con tasas de recurrencia de síntomas y de complicaciones similares a las de una funduplicatura de revisión y con mayor reducción de peso (Bhat et al., Esophagus, 2023).

Opciones menos comunes

En raras ocasiones, cuando el estómago o el esófago han sufrido daños importantes por varias operaciones, se necesita una reconstrucción más extensa. Estas situaciones son poco comunes y se planean con mucho cuidado junto con el paciente.

¿Qué resultados puede esperar?

Siempre les doy a los pacientes una imagen honesta. Una revisión sistemática de 81 estudios que incluyó más de 4,500 reoperaciones encontró que la cirugía antirreflujo de revisión logró aliviar los síntomas en aproximadamente el 81% de los pacientes. Sin embargo, las complicaciones y la mortalidad fueron mayores que después de una primera operación, y los resultados fueron en general algo menos satisfactorios, con una mortalidad global del 0.9% (Furnée et al., Journal of Gastrointestinal Surgery, 2009). Cada operación adicional en la misma zona es más compleja por el tejido cicatricial; por eso es tan importante hacer bien la revisión desde la primera vez, y por eso la operación y la decisión sobre qué revisión hacer deben estar a cargo de un cirujano que haga este trabajo con regularidad.

La recuperación después de la cirugía de revisión

La mayoría de las reoperaciones se pueden hacer con técnicas mínimamente invasivas, laparoscópicas o robóticas. La estancia en el hospital suele ser más larga que después de una primera funduplicatura, a menudo de unos cuantos días. Como después de cualquier operación antirreflujo, la dieta avanza durante varias semanas de líquidos a alimentos blandos y luego a una dieta normal, para no forzar la reparación mientras sana. Los pacientes a quienes se les hace una conversión a bypass gástrico siguen una progresión de la dieta de tipo bariátrico y necesitan suplementos de vitaminas y seguimiento de por vida.

Cuándo ver a un especialista

Si la acidez, la dificultad para tragar, la hinchazón o el dolor de pecho volvieron después de una cirugía de reflujo o de hernia de hiato, no tiene que aceptarlo como algo permanente. Una evaluación cuidadosa mostrará qué cambió y si tiene más sentido un medicamento, un procedimiento endoscópico o una revisión. La cirugía de revisión es una parte de la cirugía del esófago y el estómago que realizo, respaldada por más de 25 años de experiencia y más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos.

Los pacientes cuya primera operación se hizo en otro lugar son bienvenidos, y le recomiendo traer a su consulta los informes quirúrgicos y los resultados de las pruebas anteriores. Si busca cirugía de hernia de hiato y reflujo en Miami, incluida la revisión de una reparación anterior, puede comunicarse con mi consultorio al 305-692-0392.