Hernia paraesofágica

Descripción general

Una hernia paraesofágica es un tipo de hernia de hiato en la que una parte o todo el estómago sube a través del diafragma hacia el pecho, al lado del esófago. En la hernia de hiato por deslizamiento, que es más común, la unión entre el esófago y el estómago simplemente se desliza hacia arriba. En una hernia paraesofágica, la parte superior del estómago (el fondo) se enrolla hacia arriba junto al esófago y, con el tiempo, puede seguirla una mayor parte del estómago, y a veces el colon, el bazo o el intestino delgado. Cuando la mayor parte del estómago está en el pecho, a menudo se le llama hernia de hiato gigante o "estómago invertido".

Las hernias de hiato se clasifican en cuatro tipos:

• Tipo I (por deslizamiento): la unión gastroesofágica sube hacia el pecho. Representa la gran mayoría de las hernias de hiato y causa principalmente reflujo.
• Tipo II (paraesofágica verdadera): la unión se queda en su lugar, pero el fondo del estómago se enrolla hacia arriba al lado del esófago.
• Tipo III (mixta): tanto la unión como el fondo del estómago están en el pecho. Es la forma más común de hernia paraesofágica.
• Tipo IV: otro órgano, como el colon, el bazo o el intestino delgado, también ha entrado al pecho.

Los tipos II a IV se agrupan como hernias paraesofágicas. Son menos comunes que las hernias por deslizamiento, pero más importantes desde el punto de vista mecánico, porque el estómago puede torcerse (vólvulo), obstruirse, sangrar o, en casos raros, perder su irrigación sanguínea. Las hernias paraesofágicas tienden a crecer con el tiempo y no desaparecen solas, por eso las hernias con síntomas se reparan con cirugía (Kohn et al., Surgical Endoscopy, SAGES Guideline, 2013). Hoy en día, casi todas las reparaciones se hacen por laparoscopia o con cirugía robótica, con estancias cortas en el hospital y excelentes resultados en manos con experiencia.

Causas

• Ensanchamiento del hiato del diafragma: la abertura por donde el esófago pasa a través del diafragma se estira con la edad, lo que permite que el estómago suba.
• Aumento de la presión en el abdomen: la obesidad, la tos crónica, levantar objetos pesados, pujar y el embarazo empujan el estómago hacia arriba.
• Debilitamiento de los ligamentos que normalmente fijan el esófago y el estómago en el abdomen.
• Progresión de una hernia de hiato por deslizamiento a lo largo de los años hasta convertirse en una hernia mixta más grande.
• Cirugía previa en el hiato, como una funduplicatura, una manga gástrica o una cirugía del esófago.
• Traumatismo en el abdomen o el pecho, en raras ocasiones.

Factores de riesgo

• Edad mayor de 60 años: las hernias paraesofágicas son más comunes en adultos mayores.
• Sexo femenino
• Obesidad
• Cifosis o curvatura de la columna, que reduce el espacio en el pecho y el abdomen
• Tos crónica o enfermedad pulmonar
• Cirugía previa del esófago y el estómago o cirugía bariátrica
• Debilidad del tejido conectivo

A quién afecta

Las hernias paraesofágicas se diagnostican con más frecuencia en personas de 60, 70 y 80 años, y son más comunes en mujeres. Muchas se descubren por casualidad en una radiografía de tórax o una tomografía hecha por otro motivo. Otras se encuentran durante la evaluación de anemia, falta de aire, dolor en el pecho o problemas para comer. La edad avanzada no es un impedimento para la reparación: la reparación laparoscópica programada se realiza de forma segura en pacientes de 80 y 90 años cuando su salud general lo permite.

Complicaciones

• Vólvulo gástrico: el estómago se tuerce sobre sí mismo y causa un dolor repentino e intenso en el pecho o la parte alta del abdomen, arcadas sin poder vomitar e imposibilidad de pasar una sonda al estómago. Es una emergencia quirúrgica.
• Obstrucción y estrangulación: el estómago queda atrapado y se compromete su irrigación sanguínea.
• Sangrado: anemia por deficiencia de hierro crónica o, con menos frecuencia, sangrado repentino.
• Neumonía por aspiración a causa de la regurgitación.
• Problemas respiratorios porque una hernia grande ocupa espacio en el pecho.

El riesgo anual de presentar síntomas de emergencia en un paciente con pocos o ningún síntoma es bajo, alrededor del 1% por año (Stylopoulos et al., Annals of Surgery, 2002), pero la reparación de emergencia tiene un riesgo considerablemente mayor que una operación programada.

Síntomas

Algunas hernias paraesofágicas causan pocos síntomas. Otras causan una gran variedad de problemas que los pacientes a menudo no relacionan con el estómago:

• Dolor o presión en el pecho después de comer
• Llenura temprana e incapacidad para terminar una comida normal
• Dificultad para tragar o sensación de comida atorada
• Regurgitación y acidez
• Falta de aire, sobre todo después de las comidas, porque el estómago ocupa espacio en el pecho
• Náuseas, vómitos o arcadas
• Anemia y cansancio por el sangrado lento de úlceras (lesiones de Cameron) donde el diafragma aprieta el estómago
• Palpitaciones o latidos rápidos después de comer
• Pérdida de peso o comer porciones más pequeñas para evitar molestias
• Tos crónica, ronquera o aspiración

Diagnóstico

• Tomografía de tórax y abdomen: muestra el tamaño de la hernia, qué órganos están involucrados y si el estómago está torcido.
• Serie gastrointestinal superior (esofagograma con bario): traza un mapa de la anatomía y la posición de la unión gastroesofágica.
• Endoscopia superior: evalúa el revestimiento en busca de úlceras de Cameron, esofagitis y esófago de Barrett; vea endoscopia superior diagnóstica.
• Manometría esofágica: evalúa la función para tragar y ayuda a adaptar la funduplicatura.
• Análisis de sangre: para detectar anemia por deficiencia de hierro.
• Evaluación pulmonar y cardíaca en pacientes mayores antes de la cirugía.

Los cuestionarios y los estudios de imagen por sí solos pueden subestimar el tamaño de una hernia de hiato; el grupo del Dr. de la Cruz-Muñoz demostró que los hallazgos durante la cirugía a menudo difieren de lo que predicen la serie gastrointestinal superior y los cuestionarios de síntomas (Ribieras, …, de la Cruz-Muñoz, Surgery for Obesity and Related Diseases, 2023).

Diagnóstico diferencial

• Hernia de hiato por deslizamiento
• Enfermedad de las arterias coronarias y otras causas cardíacas de dolor en el pecho
• Acalasia y otros trastornos de la motilidad
• Obstrucción de la salida del estómago
• Úlcera péptica
• Enfermedad pulmonar que causa falta de aire

Cambios en el estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida pueden aliviar los síntomas, pero no reducen el tamaño de una hernia paraesofágica:

• Coma porciones pequeñas y frecuentes en lugar de comidas grandes.
• Manténgase erguido de dos a tres horas después de comer.
• Eleve la cabecera de la cama.
• Evite levantar objetos pesados y pujar.
• Baje el exceso de peso antes de la cirugía cuando sea posible.
• Tome suplementos de hierro si tiene anemia.

Opciones de tratamiento

La observación vigilante puede ser razonable en pacientes mayores que realmente no tienen síntomas o que tienen riesgos médicos importantes, con instrucciones claras sobre las señales de alarma (Stylopoulos et al., Annals of Surgery, 2002). Para todas las personas con síntomas, se recomienda la cirugía (Kohn et al., Surgical Endoscopy, 2013).

La reparación laparoscópica o robótica de la hernia paraesofágica (vea reparación de hernia de hiato y paraesofágica) incluye estos pasos clave:

• Regresar el estómago y los demás órganos al abdomen.
• Extirpar por completo el saco de la hernia del pecho.
• Liberar ampliamente el esófago para que al menos 2–3 cm queden en el abdomen sin tensión. Cuando el esófago es realmente corto, una gastroplastia de Collis puede alargarlo.
• Cerrar el hiato con suturas permanentes, a veces reforzadas con malla. La malla biológica redujo la recurrencia temprana en un estudio aleatorizado, aunque las diferencias a largo plazo se redujeron (Oelschlager et al., Annals of Surgery, 2006; Oelschlager et al., Journal of the American College of Surgeons, 2011).
• Funduplicatura (generalmente de Nissen o de Toupet) para prevenir el reflujo y fijar el estómago.
• Gastropexia en pacientes seleccionados para fijar el estómago en su lugar.

En pacientes con obesidad, el bypass gástrico con reparación de la hernia de hiato puede lograr un control duradero del reflujo y pérdida de peso en una sola operación. Para las hernias que regresan después de la cirugía, vea hernia de hiato recurrente.

Hernia de hiato por deslizamiento vs. hernia paraesofágica: por qué importa la diferencia

Una hernia por deslizamiento pequeña es principalmente un problema de reflujo y a menudo se trata con medicamentos; la cirugía se reserva para el reflujo que los medicamentos no controlan. Una hernia paraesofágica es un problema mecánico: el estómago está en el lugar equivocado y puede torcerse, obstruirse o sangrar, y los medicamentos no pueden corregirlo. Por eso el umbral para tratar las hernias paraesofágicas es más bajo, y por eso es tan importante una tomografía o una serie gastrointestinal superior que muestre toda la anatomía antes de decidir el tratamiento.

Cuándo ver a un médico

Consulte a un médico si tiene presión o llenura en el pecho después de las comidas, dificultad para tragar, anemia sin explicación o falta de aire después de comer. Vaya a la sala de emergencias de inmediato si tiene un dolor repentino e intenso en el pecho o el abdomen con arcadas o sin poder vomitar, si no puede tragar o si vomita sangre: estas señales pueden indicar un estómago torcido o estrangulado.

Cuándo buscar tratamiento

Busque una consulta quirúrgica en cuanto una hernia paraesofágica cause cualquier síntoma, incluida la anemia. Una reparación programada es mucho más segura que una cirugía de emergencia, y los resultados son mejores cuando la operación la realiza un cirujano que hace con regularidad cirugías complejas del hiato.

Perspectiva a largo plazo

Después de la reparación, la mayoría de los pacientes vuelve a comer con normalidad en varias semanas, comenzando con líquidos y alimentos blandos. El éxito a largo plazo depende de una reparación sin tensión, de una longitud adecuada del esófago y de mantener un peso saludable. La anemia causada por las lesiones de Cameron generalmente se resuelve. Los pacientes deben informar con prontitud si los síntomas regresan, para que cualquier recurrencia pueda evaluarse a tiempo.

Cómo es la recuperación

• Estancia en el hospital: generalmente una a dos noches.
• Dieta: primero líquidos claros, luego líquidos completos y alimentos blandos durante dos a cuatro semanas mientras baja la inflamación en la reparación. Es común sentir una opresión temporal al tragar, que generalmente se resuelve.
• Actividad: caminar desde el primer momento; la mayoría de las personas regresa a un trabajo de escritorio en una a dos semanas y evita levantar objetos pesados durante unas seis semanas para proteger la reparación.
• Seguimiento: una visita después de la operación y, cuando se necesita, un estudio gastrointestinal superior para confirmar la anatomía.
• Medicamentos para el reflujo: muchos pacientes pueden dejar los medicamentos para el ácido después de la cirugía.

Lecturas y videos relacionados

Vea Reparación laparoscópica de hernia paraesofágica con funduplicatura de Toupet | Video completo del quirófano y Reparación laparoscópica de hernia paraesofágica tipo IV | Video de una cirugía real en nuestra videoteca. Entre las condiciones relacionadas está la funduplicatura fallida.

Más condiciones del esófago, el estómago y el reflujo

Explore temas relacionados en nuestra biblioteca para pacientes sobre el esófago y el estómago: Hernia de hiato recurrente, Funduplicatura fallida, Hernia de hiato y hernia paraesofágica, Acidez funcional, Acalasia y Gastroparesia. Para una visión general de las opciones quirúrgicas, vea cirugía antirreflujo y reparación de hernia de hiato y paraesofágica.

Pronóstico

La reparación laparoscópica programada alivia los síntomas y mejora la calidad de vida en la gran mayoría de los pacientes, y la mayoría se va a casa en uno a dos días. Con el tiempo, es relativamente común ver pequeñas recurrencias anatómicas en las radiografías, pero la mayoría son pequeñas y no causan síntomas; solo una minoría necesita otra cirugía.

Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz

Las hernias paraesofágicas grandes y las hernias de hiato gigantes están entre las operaciones técnicamente más exigentes de la cirugía del esófago y el estómago. El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, es un cirujano certificado especializado en cirugía mínimamente invasiva del tracto digestivo superior y en cirugía bariátrica en Miami que dirigió durante 10 años un programa de fellowship en cirugía bariátrica, en el que los fellows también se formaron en cirugía antirreflujo y del tracto digestivo superior. Repara hernias tipo III y tipo IV por laparoscopia y ha presentado a nivel nacional su técnica para la reparación de la hernia de hiato tipo IV (Society of Laparoendoscopic Surgeons, 2012). También realiza cirugías de revisión del hiato y reparación de hernia combinada con cirugía bariátrica para pacientes con obesidad. Los pacientes que viajan desde fuera del sur de la Florida son bienvenidos; gran parte de las pruebas antes de la operación se pueden coordinar cerca de su casa.

La reparación de la hernia paraesofágica se encuentra donde se unen la cirugía del esófago y el estómago y la cirugía de hernias, dos áreas centrales de la práctica del Dr. de la Cruz-Muñoz. En más de 25 años ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos, incluidas operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernias, de vesícula biliar, abdominales y bariátricas.

Para los lectores del sur de la Florida, nuestra página de cirugía de hernia de hiato y reflujo en Miami explica cómo coordinar una evaluación de una hernia de hiato grande en nuestra práctica.