Vitaminas y suplementos bariátricos: protocolo completo por procedimiento

Contenido

1. Por qué las vitaminas y los suplementos no son opcionales después de la cirugía bariátrica
2. Cómo cambia cada procedimiento la absorción de nutrientes
3. El protocolo básico de suplementos: lo que todo paciente necesita
4. Multivitamínico bariátrico
5. Citrato de calcio
6. Vitamina D
7. Hiperparatiroidismo secundario: el ladrón silencioso de los huesos
8. Vitamina B12
9. Hierro
10. Folato
11. Tiamina (vitamina B1)
12. Vitaminas liposolubles: A, D, E y K
13. Zinc y cobre
14. El calendario completo de controles
15. Protocolos por procedimiento de un vistazo
16. Qué pasa si deja de tomar sus vitaminas
17. Preguntas frecuentes
18. Otras preguntas comunes
19. Las vitaminas bariátricas en cifras
20. Puntos clave

Introducción

Si hay algo que distingue a los pacientes a quienes les va muy bien después de la cirugía bariátrica de los que tienen dificultades, no es el procedimiento que eligieron. No es su peso inicial. Ni siquiera es su dieta.

Es si toman o no sus vitaminas.

Esa afirmación puede sonar exagerada. No lo es. La causa más prevenible de complicaciones graves a largo plazo después de la cirugía bariátrica es la deficiencia nutricional. No una complicación quirúrgica. No la recuperación de peso. Una deficiencia de vitaminas o minerales que se desarrolló en silencio durante meses o años porque el paciente dejó de tomar los suplementos, dejó de hacerse los análisis o nunca le dijeron qué tomar.

Hasta el 30 por ciento de los candidatos a cirugía bariátrica ya tiene deficiencias de nutrientes antes de la operación. Después de la cirugía, las tasas aumentan de forma notable. La deficiencia de hierro afecta hasta al 29 por ciento de los pacientes con bypass gástrico a los 5 años. La deficiencia de vitamina D va del 37 al 78 por ciento. El hiperparatiroidismo secundario, una condición en la que las glándulas paratiroides trabajan en exceso porque el calcio y la vitamina D están bajos, se encontró en el 40 por ciento de los pacientes bariátricos al año y hasta en el 63 por ciento a los 5 años.

No son complicaciones raras. Son consecuencias esperables de una anatomía modificada que se pueden controlar por completo con los suplementos correctos, las dosis correctas y los controles correctos.

Esta guía explica cada vitamina y mineral que usted necesita después de la cirugía bariátrica, organizados por nutriente y por procedimiento, con las dosis exactas, el horario y la evidencia detrás de cada recomendación.

Por qué las vitaminas y los suplementos no son opcionales después de la cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica cambia la forma en que su cuerpo procesa los alimentos y absorbe los nutrientes. Los cambios específicos dependen del procedimiento, pero toda operación bariátrica reduce en cierta medida la absorción de nutrientes.

Después de la manga gástrica, el estómago queda reducido a aproximadamente un 15 a 25 por ciento de su tamaño original. La producción de ácido estomacal disminuye. El volumen de comida disminuye. La reducción del ácido dificulta la digestión y la absorción de ciertos nutrientes, en especial el hierro y la vitamina B12. Sin embargo, el intestino queda intacto, por lo que el riesgo de malabsorción grave es menor que con los procedimientos de bypass.

Después del bypass gástrico en Y de Roux, los alimentos dejan de pasar por el duodeno y la primera parte del yeyuno. Estos son los principales sitios de absorción del hierro, el calcio, el zinc, el cobre y el folato. La absorción de vitamina B12 disminuye porque la bolsa gástrica, más pequeña, produce menos factor intrínseco. Las vitaminas liposolubles también se ven afectadas porque la bilis y las enzimas del páncreas se mezclan con los alimentos más abajo en el intestino.

Después de la derivación biliopancreática con cruce duodenal o del SADI-S, la malabsorción es la más profunda. El canal común, donde se mezclan los alimentos y las enzimas digestivas, es corto a propósito: de 100 a 150 centímetros en el cruce duodenal en Y de Roux y de 250 a 300 centímetros en el SADI-S. Esto produce la mayor pérdida de peso, pero también la mayor malabsorción de nutrientes. En un estudio comparativo multicéntrico de 10 años, hubo complicaciones nutricionales en el 53.5 por ciento de los pacientes con cruce duodenal en Y de Roux, frente al 15.6 por ciento después del SADI-S.

En resumen: cuanta más malabsorción produce un procedimiento, mayores son las necesidades de suplementación. Pero incluso después de la manga gástrica, que es el procedimiento bariátrico estándar con menos malabsorción, las deficiencias son comunes y la suplementación es de por vida.

Cómo cambia cada procedimiento la absorción de nutrientes

Entender qué nutrientes están en riesgo después de cada procedimiento ayuda a explicar por qué los protocolos de suplementos son diferentes.

Después de la manga gástrica, los principales riesgos son la reducción del ácido estomacal (que dificulta la absorción de hierro y B12), la menor ingesta de alimentos (que limita el consumo total de nutrientes) y la extirpación del fondo gástrico (que produce factor intrínseco y grelina). El intestino no se toca, así que la absorción de calcio, vitaminas liposolubles y la mayoría de los minerales se mantiene relativamente intacta. Un estudio multicéntrico de 830 pacientes con manga gástrica y 10 años de seguimiento encontró que, aunque las deficiencias sí ocurren, en general son menos graves y menos frecuentes que después del bypass o del cruce duodenal.

Después del bypass gástrico en Y de Roux, se dejan de lado el duodeno y la primera parte del yeyuno. Esto elimina los principales sitios de absorción del hierro (duodeno), el calcio (duodeno y primera parte del yeyuno), el zinc (primera parte del yeyuno), el cobre (primera parte del yeyuno) y el folato (primera parte del yeyuno). La absorción de B12 se ve afectada por la menor producción de factor intrínseco. La absorción de vitaminas liposolubles disminuye porque la bilis y las enzimas del páncreas se encuentran con los alimentos más abajo en el intestino. Un gran estudio de registro escandinavo con más de 73,000 pacientes encontró que los pacientes con bypass tenían casi el doble de probabilidades de desarrollar anemia que los pacientes con manga gástrica a los 5 años.

Después del cruce duodenal o del SADI-S, se aplican todos los riesgos del bypass y, además, el canal común corto produce una malabsorción importante de grasas. Esto significa que las vitaminas liposolubles A, D, E y K tienen el mayor riesgo. La malabsorción de proteínas también es una preocupación y ocurre en el 5 al 15 por ciento de los pacientes con cruce duodenal en Y de Roux. La deficiencia de vitamina A ocurre en el 50 al 69 por ciento de los pacientes con cruce duodenal en un plazo de 1 a 4 años si no reciben una suplementación intensiva.

El protocolo básico de suplementos: lo que todo paciente necesita

Las guías de práctica clínica de la AACE, la TOS y la ASMBS son la base de la suplementación bariátrica. Las siguientes secciones detallan cada nutriente, su dosis recomendada, por qué es importante y cómo cambian las necesidades según el procedimiento.

Multivitamínico bariátrico

Todo paciente bariátrico necesita un multivitamínico específico para pacientes bariátricos. No un multivitamínico común del supermercado. Las fórmulas bariátricas contienen dosis más altas de los nutrientes que ahora a su cuerpo le cuesta absorber.

Las guías recomiendan dos multivitamínicos bariátricos para adultos al día para los pacientes con manga gástrica, bypass y cruce duodenal. Cada uno debe contener hierro, ácido fólico y tiamina. En las primeras semanas después de la cirugía se recomiendan las presentaciones masticables o líquidas, porque el nuevo estómago puede no deshacer bien las tabletas grandes.

Un multivitamínico común de una vez al día no aporta suficiente hierro, B12, folato ni tiamina para un paciente bariátrico. Usarlo es mejor que nada, pero no es suficiente.

Citrato de calcio

La forma del calcio importa. Se recomienda el citrato de calcio porque no necesita ácido estomacal para absorberse. El carbonato de calcio sí necesita ácido, y la producción de ácido estomacal disminuye mucho después de la cirugía bariátrica. Tomar carbonato de calcio después de la cirugía significa que gran parte pasa sin absorberse.

Dosis recomendadas:

• Manga gástrica y bypass: 1,200 a 1,500 miligramos al día
• Cruce duodenal y SADI-S: 1,800 a 2,400 miligramos al día

Tome siempre el calcio en dosis divididas, no más de 500 a 600 miligramos a la vez, porque el cuerpo no puede absorber más que eso de una sola vez. Tome el calcio por separado del hierro, porque compiten por la absorción. Sepárelos por lo menos dos horas.

Vitamina D

La vitamina D es esencial para la absorción del calcio y la salud de los huesos. Sin suficiente vitamina D, el calcio por sí solo no protegerá sus huesos.

Las guías recomiendan al menos 3,000 unidades internacionales al día, ajustadas para mantener un nivel en la sangre por encima de 30 nanogramos por mililitro. Después del cruce duodenal, las dosis suelen ser mucho más altas, a veces de 50,000 unidades internacionales por semana o más, porque la malabsorción de grasas dificulta mucho la absorción de vitamina D.

La vitamina D debe controlarse en cada análisis. Si los niveles siguen bajos a pesar de los suplementos orales, puede ser necesaria una inyección intramuscular o un protocolo oral de dosis altas.

Hiperparatiroidismo secundario: el ladrón silencioso de los huesos

Esta es una de las complicaciones menos reconocidas después de la cirugía bariátrica.

Cuando los niveles de calcio y vitamina D bajan, las glándulas paratiroides responden produciendo más hormona paratiroidea, o PTH. La PTH elevada saca calcio de los huesos para mantener el nivel de calcio en la sangre. Con el tiempo, esto lleva a osteopenia, osteoporosis y fracturas.

Un estudio prospectivo encontró hiperparatiroidismo secundario en el 40 por ciento de los pacientes bariátricos al año. Un análisis amplio encontró que la prevalencia llegó al 63 por ciento a los 5 años. El riesgo es aproximadamente tres veces mayor después del bypass gástrico que después de la manga gástrica.

Se debe medir la densidad mineral ósea con una densitometría (DEXA) antes o poco después de la cirugía, con controles cada uno o dos años según el procedimiento y los factores de riesgo. La PTH debe incluirse en los análisis de rutina.

El tratamiento es sencillo: suplementos adecuados de citrato de calcio y vitamina D. Pero la condición avanza en silencio. Para cuando un paciente se fractura la cadera o una vértebra, la pérdida de hueso puede estar avanzada. La prevención mediante suplementos y controles constantes es la única estrategia confiable.

Vitamina B12

Después del bypass gástrico y del cruce duodenal, la absorción de B12 se ve muy afectada porque la bolsa gástrica o la manga, más pequeñas, producen menos factor intrínseco, la proteína que la B12 necesita para absorberse en la parte final del íleon.

Las guías recomiendan B12 sublingual, nasal o intramuscular. La B12 cristalina oral en dosis de 350 a 500 microgramos al día también puede ser eficaz, porque aproximadamente el 1 por ciento de la B12 oral se absorbe por difusión pasiva, sin necesidad de factor intrínseco.

La deficiencia de B12 clínicamente importante suele tardar años en aparecer porque el cuerpo almacena bien la B12, con reservas en el hígado que duran de 3 a 5 años. Pero cuando la deficiencia aparece, las consecuencias pueden ser graves: anemia megaloblástica, neuropatía periférica con entumecimiento y hormigueo en las manos y los pies, cambios cognitivos, depresión y daño irreversible de los nervios si se detecta demasiado tarde.

Después de la manga gástrica, la deficiencia de B12 es menos común, pero igual ocurre por la reducción del ácido estomacal y del factor intrínseco. Se recomiendan controles para todos los procedimientos.

Hierro

La deficiencia de hierro es la deficiencia de minerales más común después de la cirugía bariátrica.

Las guías recomiendan de 18 a 60 miligramos de hierro elemental al día entre el multivitamínico y suplementos adicionales. Las mujeres que menstrúan y los pacientes con antecedentes de anemia pueden necesitar dosis más altas.

Un metaanálisis de más de 26,000 pacientes encontró que la deficiencia de hierro afectó al 15 por ciento al año, al 17 por ciento a los dos años y al 29 por ciento a los cinco años después del bypass gástrico. Después de la manga gástrica, las tasas fueron menores pero igual importantes: 12 por ciento al año y a los dos años, y 17 por ciento a los cinco años.

Un gran estudio de registro escandinavo con más de 73,000 pacientes encontró que el 18.5 por ciento tenía anemia a los 5 años, y los pacientes con bypass tenían casi el doble de probabilidades de tener anemia que los pacientes con manga gástrica.

Consejos para absorber mejor el hierro:

• Tome el hierro con vitamina C para mejorar su absorción
• Tome el hierro en un horario distinto al del calcio, el zinc y los antiácidos, que dificultan la absorción del hierro
• Separe el hierro del calcio por lo menos dos horas
• Si el hierro oral no funciona o no lo tolera, puede ser necesaria una infusión de hierro intravenoso

Los estudios de hierro, incluida la ferritina, deben revisarse en cada análisis. La ferritina es el indicador temprano más sensible de que las reservas de hierro están bajando y debe controlarse incluso cuando la hemoglobina todavía es normal.

Folato

Dosis recomendada: 400 a 800 microgramos al día.

El folato es esencial para la producción de glóbulos rojos y la síntesis de ADN. Es de vital importancia para las mujeres en edad fértil, porque la deficiencia de folato durante el embarazo causa defectos del tubo neural.

Después del bypass y del cruce duodenal, la absorción de folato se ve afectada porque se dejan de lado el duodeno y la primera parte del yeyuno, donde el folato se absorbe activamente. La mayoría de los multivitamínicos bariátricos contienen suficiente folato, pero sus niveles deben controlarse, en especial en las mujeres que planean un embarazo.

Las mujeres deben esperar al menos 12 a 18 meses después de la cirugía bariátrica para quedar embarazadas, para permitir que el peso se estabilice y optimizar su nutrición. La suplementación de folato debe confirmarse y optimizarse antes de la concepción.

Tiamina (vitamina B1)

Dosis recomendada: 12 a 50 miligramos al día por vía oral, con dosis más altas para pacientes de alto riesgo y pacientes con cruce duodenal.

La tiamina es la deficiencia más peligrosa de pasar por alto después de la cirugía bariátrica. El cuerpo almacena tiamina para solo unos 15 a 21 días. Si un paciente vomita repetidamente después de la cirugía y no absorbe nutrientes, la tiamina puede agotarse en pocas semanas.

La deficiencia grave de tiamina causa la encefalopatía de Wernicke, una emergencia neurológica que se caracteriza por confusión, movimientos anormales de los ojos y dificultad para caminar. Si no se trata de inmediato, puede avanzar al síndrome de Korsakoff, que causa pérdida permanente de la memoria y daño cerebral.

Una revisión sistemática encontró que el 94 por ciento de los casos de encefalopatía de Wernicke después de la cirugía bariátrica aparecieron en los primeros 6 meses después de la operación, y que el 90 por ciento tenía náuseas y vómitos recurrentes como factor de riesgo. La incidencia por cada 100,000 casos es más alta después del cruce duodenal, con aproximadamente 9, seguida del bypass gástrico, con aproximadamente 4, y es más baja después de la manga gástrica, con aproximadamente 1.

La regla fundamental: si hay cualquier sospecha de deficiencia de tiamina, el tratamiento con tiamina intravenosa debe comenzar de inmediato, antes de confirmar con análisis. Esperar los resultados puede causar daño cerebral permanente. Esta es una de las pocas situaciones en la atención bariátrica en la que primero se trata y después se hace la prueba.

Vitaminas liposolubles: A, D, E y K

Después del cruce duodenal y del SADI-S, las vitaminas liposolubles requieren una suplementación intensiva porque la malabsorción de grasas es importante. Estas vitaminas se disuelven en grasa y, cuando la grasa no se absorbe, ellas tampoco.

Vitamina A: la deficiencia ocurre en el 50 al 69 por ciento de los pacientes con cruce duodenal en un plazo de 1 a 4 años si no reciben una suplementación intensiva. La deficiencia de vitamina A causa ceguera nocturna y, en casos graves, pérdida permanente de la visión. Las dosis recomendadas son de 10,000 unidades internacionales al día o más después del cruce duodenal, en forma seca o hidrosoluble, porque las vitaminas a base de aceite se absorben mal.

Vitamina K: la deficiencia puede causar sangrados y moretones con facilidad. La dosis recomendada es de 300 microgramos al día o más después del cruce duodenal. Se deben controlar los niveles de vitamina K y el INR.

Vitamina E: la dosis recomendada es de 400 a 1,200 unidades internacionales al día, con dosis más altas después del cruce duodenal.

Después de la manga gástrica y del bypass, las deficiencias de vitaminas liposolubles son menos comunes, pero igual pueden ocurrir, en especial la de vitamina D (explicada más arriba). Se recomiendan controles de rutina para todos los procedimientos.

Zinc y cobre

La deficiencia de zinc es frecuente después del bypass y muy frecuente después del cruce duodenal. Los síntomas incluyen caída del cabello, mala cicatrización de las heridas, cambios en el gusto y problemas del sistema inmunitario.

Pero este es el punto clave que muchos pacientes, e incluso algunos profesionales, pasan por alto: los suplementos de zinc agotan el cobre. Por cada 10 a 15 miligramos de zinc que se suplementan, se debe agregar 1 miligramo de cobre.

La deficiencia de cobre es una de las deficiencias que más se pasan por alto después de la cirugía bariátrica. Causa una anemia idéntica a la anemia por deficiencia de hierro y una mielopatía (alteración de la médula espinal) que se parece a la deficiencia de B12. Si un paciente tiene una anemia que no responde a los suplementos de hierro, se debe considerar una deficiencia de cobre.

Tanto el zinc como el cobre deben incluirse en los análisis de rutina, en especial después del bypass y del cruce duodenal.

El calendario completo de controles

Los suplementos solo funcionan si usted los toma. Y la única manera de saber si están funcionando es revisar su sangre.

Las guías de la ASMBS recomiendan:

• Primer año: análisis cada 3 a 6 meses
• Después del primer año: análisis al menos una vez al año de por vida
• Controles más frecuentes para los pacientes con cruce duodenal y para cualquier paciente con deficiencias identificadas

Análisis estándar para todos los procedimientos

• Hemograma completo
• Perfil de hierro con ferritina
• Vitamina B12
• Folato
• 25-hidroxivitamina D
• Hormona paratiroidea (PTH)
• Calcio (sérico e iónico)
• Albúmina y prealbúmina
• Panel metabólico completo
• HbA1c y perfil de lípidos

Análisis adicionales para el cruce duodenal y el SADI-S:

• Nivel de vitamina A
• Niveles de zinc y cobre
• Vitamina E
• INR (estado de la vitamina K)
• Vitamina B1 (tiamina) si hay síntomas

Densidad mineral ósea:

• Densitometría (DEXA) antes o poco después de la cirugía
• Control cada 1 a 2 años según el procedimiento y los factores de riesgo

Si se siente cansado, se le cae el cabello, tiene entumecimiento en las manos o los pies, le salen moretones con facilidad o tiene calambres musculares, no suponga que es normal. Infórmeselo a su equipo quirúrgico. Hágase los análisis. Son señales de alerta de que una deficiencia puede estar desarrollándose.

Protocolos por procedimiento de un vistazo

Manga gástrica

• 2 multivitamínicos bariátricos al día (masticables o líquidos al inicio)
• Citrato de calcio: 1,200 a 1,500 mg al día en dosis divididas
• Vitamina D: 3,000+ UI al día (ajustar para mantener el nivel en la sangre por encima de 30)
• Vitamina B12 (sublingual u oral)
• Hierro: 18 a 60 mg de hierro elemental al día (con vitamina C, separado del calcio)
• Folato: 400 a 800 mcg al día
• Tiamina: 12 a 50 mg al día

Bypass gástrico en Y de Roux

• Lo mismo que para la manga gástrica, con mayor atención a:
• B12 (se prefiere sublingual, nasal o intramuscular)
• Hierro (mayor riesgo de deficiencia; hierro intravenoso si el oral no es suficiente)
• Calcio y vitamina D (mayor riesgo de hiperparatiroidismo secundario)
• Control de zinc y cobre

Derivación biliopancreática con cruce duodenal (cruce duodenal en Y de Roux)

• Lo mismo que para el bypass, MÁS:
• Citrato de calcio: 1,800 a 2,400 mg al día
• Vitamina D: a menudo 50,000 UI por semana o más
• Vitamina A: 10,000+ UI al día (en forma seca o hidrosoluble)
• Vitamina K: 300+ mcg al día
• Vitamina E: 400 a 1,200 UI al día
• Zinc con cobre (1 mg de cobre por cada 10 a 15 mg de zinc)
• Dosis más altas de tiamina
• Controles de laboratorio más frecuentes

Si está considerando esta operación en el sur de Florida, nuestra página de cirugía de cruce duodenal en Miami describe cómo se organizan la cirugía y el seguimiento de por vida en nuestra práctica.

SADI-S

• Las mismas categorías que el cruce duodenal en Y de Roux, pero con tasas generalmente más bajas de deficiencia grave gracias al canal común más largo (250 a 300 cm frente a 100 a 150 cm)
• Complicaciones nutricionales: 15.6% a los 10 años, frente a 53.5% después del cruce duodenal en Y de Roux
• Igual requiere suplementación intensiva y controles de por vida

Qué pasa si deja de tomar sus vitaminas

Las deficiencias se desarrollan en silencio. Para cuando aparecen los síntomas, la deficiencia puede estar avanzada. Y algunas consecuencias son irreversibles.

Deficiencia de hierro: cansancio progresivo, debilidad, falta de aire, piel pálida, uñas quebradizas, piernas inquietas. La anemia grave puede requerir una transfusión de sangre o hierro intravenoso.

Deficiencia de B12: entumecimiento y hormigueo en las manos y los pies, dificultad para caminar, problemas de memoria, depresión, anemia megaloblástica. El daño de los nervios puede ser permanente si no se detecta a tiempo.

Deficiencia de calcio y vitamina D: no hay síntomas hasta que se rompe un hueso. El hiperparatiroidismo secundario saca calcio de los huesos en silencio durante años. Osteoporosis. Fracturas de cadera. Fracturas vertebrales por compresión.

Deficiencia de vitamina A: ceguera nocturna que avanza a pérdida permanente de la visión. Ojos secos. Defensas debilitadas.

Deficiencia de tiamina: confusión, movimientos anormales de los ojos, dificultad para caminar (encefalopatía de Wernicke). Puede avanzar a daño cerebral permanente (síndrome de Korsakoff) en cuestión de días o semanas.

Deficiencia de cobre: anemia que no responde al hierro. Entumecimiento y debilidad parecidos a los de la deficiencia de B12. Mielopatía.

Deficiencia de zinc: caída del cabello, mala cicatrización de las heridas, cambios en el gusto, infecciones frecuentes.

Cada una de estas complicaciones se puede prevenir. Todas y cada una. El costo de la prevención son unos pocos dólares al día en suplementos y una toma de sangre algunas veces al año. El costo de no prevenirlas puede ser una vida de discapacidad.