Deficiencia de hierro / anemia por deficiencia de hierro

Descripción general

La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional más común del mundo y una de las más frecuentes después de la cirugía bariátrica. El hierro es necesario para fabricar la hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en los glóbulos rojos. Cuando el hierro escasea, el cuerpo primero agota sus reservas (que se miden con la ferritina) y luego desarrolla anemia por deficiencia de hierro, con cansancio, falta de aire y menor tolerancia al ejercicio (Camaschella, New England Journal of Medicine, 2015).

Después de la cirugía bariátrica, la deficiencia de hierro es especialmente común en mujeres que menstrúan y después del bypass gástrico y el cruce duodenal, porque estas operaciones desvían el duodeno, donde se absorbe la mayor parte del hierro. Las guías recomiendan suplementos de hierro de rutina para muchos pacientes y un control regular de la ferritina y del conteo sanguíneo para todos (Mechanick et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2020).

¿Qué tan común es la deficiencia de hierro después de la cirugía bariátrica?

Las reservas bajas de hierro ya son comunes en personas con obesidad, en parte porque la inflamación crónica eleva la hepcidina, una hormona que bloquea la absorción del hierro en el intestino (Camaschella, New England Journal of Medicine, 2015). Después de la cirugía, la proporción de pacientes con ferritina baja aumenta con el tiempo, sobre todo después del bypass gástrico y en mujeres que menstrúan, y la deficiencia puede aparecer muchos años después de la operación (Parrott et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2017). Por eso el hierro es uno de los nutrientes que los equipos bariátricos vigilan más de cerca.

Deficiencia de hierro frente a anemia por deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro se desarrolla por etapas. Primero bajan las reservas de hierro (ferritina) mientras la hemoglobina sigue normal; muchas personas ya se sienten cansadas o notan caída del cabello en esta etapa. Después, falta el hierro disponible para fabricar glóbulos rojos. Finalmente, la hemoglobina baja y aparece la anemia. Tratar la deficiencia de hierro a tiempo, antes de que aparezca la anemia, es más fácil y evita los síntomas.

Causas

• El desvío del duodeno y la parte alta del yeyuno, los principales lugares de absorción del hierro
• Menos ácido en el estómago, que se necesita para convertir el hierro de los alimentos en una forma que se pueda absorber
• Menor consumo de carne roja y alimentos ricos en hierro
• Pérdida de sangre por menstruaciones abundantes, una úlcera marginal o el tubo digestivo
• Tomar calcio al mismo tiempo que el hierro, lo que bloquea su absorción
• Uso prolongado de medicamentos que reducen el ácido

Por qué cada operación afecta el hierro de forma distinta

• Manga gástrica: el duodeno sigue en el paso de los alimentos, así que la absorción se conserva mejor, pero la menor cantidad de ácido y las porciones más pequeñas aún reducen el consumo y la absorción.
• Bypass gástrico en Y de Roux: los alimentos no pasan por el duodeno ni la parte alta del yeyuno, los principales lugares de absorción del hierro, por lo que la deficiencia es común a largo plazo (Parrott et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2017).
• Bypass gástrico de una anastomosis: un segmento desviado más largo implica un riesgo similar o mayor que el del bypass gástrico estándar.
• Cruce duodenal y SADI-S: se desvía el duodeno y se reduce la absorción de grasas, por lo que son comunes tanto la deficiencia de hierro como la de vitaminas liposolubles.

Causas ocultas de pérdida de sangre

Cuando la deficiencia de hierro sigue volviendo a pesar de los suplementos, hay que considerar una pérdida de sangre. Después del bypass gástrico, una úlcera marginal que sangra lentamente es una causa común. Las menstruaciones abundantes, que a menudo regresan o aumentan a medida que baja el peso y cambian las hormonas, son otra causa frecuente. En pacientes de mayor edad, hay que revisar el colon en busca de pólipos o cáncer.

Factores de riesgo

• Mujeres que menstrúan y embarazo
• Bypass gástrico, cruce duodenal y SADI-S (Parrott et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2017)
• Bajo consumo de carne o dieta vegetariana
• Úlcera marginal u otro sangrado
• Saltarse los suplementos
• Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que pueden causar úlceras y sangrado
• Ferritina baja desde antes de la cirugía

Lo que más importa es la combinación de factores de riesgo. Una mujer que menstrúa, se hizo un bypass gástrico, come poca carne roja y toma el calcio y el hierro juntos tiene un riesgo muy alto, mientras que un hombre al que se le hizo una manga gástrica y que toma un multivitamínico completo tiene un riesgo mucho menor. Su equipo bariátrico ajusta los suplementos de hierro a su perfil individual.

A quién afecta

La deficiencia de hierro puede aparecer después de cualquier operación bariátrica, pero es más común después del bypass gástrico y de los procedimientos malabsortivos, y en mujeres en edad reproductiva. Puede aparecer en cualquier momento, incluso muchos años después de la cirugía.

Los hombres y las mujeres posmenopáusicas no están exentos. En estos pacientes, la deficiencia de hierro rara vez se explica solo por la menstruación, así que siempre se debe buscar una fuente de pérdida de sangre, como una úlcera marginal después del bypass gástrico o un problema en el colon. Los adolescentes y adultos jóvenes que se han hecho una cirugía bariátrica, y las personas que siguen dietas vegetarianas o veganas, también necesitan un control especialmente cercano.

Complicaciones

• Anemia por deficiencia de hierro, que causa cansancio y falta de aire
• Sobrecarga del corazón, palpitaciones y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en la anemia grave
• Caída del cabello y uñas quebradizas
• Piernas inquietas y mal dormir
• Menor concentración y capacidad para trabajar
• Complicaciones del embarazo, como parto prematuro y bajo peso al nacer

La deficiencia de hierro también puede empeorar los problemas de cansancio en los que los pacientes ya están trabajando después de la cirugía, y hacer más difícil hacer ejercicio, ganar músculo y mantenerse activo. Corregirla es parte de proteger el éxito a largo plazo de la operación, no solo de tratar un resultado de laboratorio.

Síntomas

• Cansancio y debilidad
• Falta de aire y latidos rápidos con el esfuerzo
• Piel pálida
• Caída del cabello y uñas en forma de cuchara o quebradizas
• Manos y pies fríos
• Dolores de cabeza y mareos
• Piernas inquietas
• Pica: antojos de hielo, tierra o almidón

Síntomas que se pasan por alto fácilmente

Después de la cirugía bariátrica, la deficiencia de hierro temprana a menudo se atribuye a la pérdida rápida de peso, a comer pocas calorías o a una vida ocupada. Los pacientes pueden notar que se cansan más al subir escaleras, que necesitan siestas que antes no necesitaban, que sienten frío todo el tiempo o que les cuesta concentrarse. La caída del cabello en los primeros meses después de la cirugía es común y suele ser temporal, pero si continúa más allá de los seis a nueve meses, conviene revisar el hierro. Las piernas inquietas por la noche y los antojos de hielo sugieren especialmente un nivel bajo de hierro.

Diagnóstico

• Ferritina: la mejor prueba individual de las reservas de hierro; una ferritina baja confirma la deficiencia (Camaschella, New England Journal of Medicine, 2015).
• Hemograma completo: hemoglobina y tamaño de los glóbulos rojos (VCM)
• Hierro sérico, saturación de transferrina y capacidad total de fijación del hierro (TIBC)
• B12 y folato, ya que las deficiencias mixtas son comunes
• Evaluación de pérdida de sangre: pruebas en heces y, cuando está indicado, una endoscopia superior para buscar una úlcera marginal, o una colonoscopia

Cómo entender sus resultados de hierro

• Una ferritina por debajo de 30 ng/mL es un límite común para la deficiencia de hierro en adultos; los niveles por debajo de 15 ng/mL son muy específicos (Camaschella, New England Journal of Medicine, 2015).
• La ferritina puede parecer normal sin serlo durante una inflamación o infección, porque también sube como parte de la respuesta inflamatoria del cuerpo. En ese caso, una saturación de transferrina por debajo del 20% apoya el diagnóstico de deficiencia de hierro.
• Una hemoglobina por debajo de unos 12 g/dL en mujeres y 13 g/dL en hombres indica anemia.
• Los glóbulos rojos pequeños (VCM bajo) sugieren deficiencia de hierro, mientras que los glóbulos grandes sugieren deficiencia de B12 o deficiencia de folato; las deficiencias mixtas pueden producir glóbulos de tamaño normal, por eso es importante un panel completo.

Después de la cirugía bariátrica, las guías recomiendan revisar los estudios de hierro y la ferritina al menos una vez al año, y con más frecuencia durante el primer año y el embarazo (Mechanick et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2020).

Diagnóstico diferencial

• Anemia de enfermedad crónica
• Deficiencia de vitamina B12 o de folato
• Deficiencia de cobre, que puede causar una anemia que no responde al hierro
• Rasgo de talasemia
• Hipotiroidismo o depresión como causas de cansancio

Cambios en el estilo de vida

• Tome el hierro como se le indicó, separado del calcio por al menos dos horas.
• Acompañe el hierro con vitamina C para mejorar su absorción.
• Incluya alimentos ricos en hierro: carne roja magra, pollo, pescado, frijoles y alimentos fortificados.
• Evite el té y el café junto con las dosis de hierro.
• Evite los AINE para reducir el riesgo de úlceras y sangrado.
• Siga la guía de vitaminas y suplementos para su procedimiento.

Consejos prácticos para tomar hierro

• Escoja bien el momento: tome el hierro a una hora distinta que el calcio, por ejemplo el hierro a media mañana y el calcio con el almuerzo y la cena.
• Elija la forma adecuada: el hierro masticable o líquido puede tolerarse mejor en las primeras etapas después de la cirugía.
• Controle el estreñimiento con líquidos, fibra y actividad, o pregunte por tomar el hierro un día sí y un día no.
• No deje el hierro por su cuenta porque sus análisis mejoraron; las reservas pueden volver a bajar en pocos meses.
• Lleve un registro de las menstruaciones abundantes y hable de ellas con su ginecólogo.

Opciones de tratamiento

• Hierro oral: se recomienda para la prevención en pacientes en riesgo y para la deficiencia leve, normalmente de 45 a 60 mg de hierro elemental al día para prevenir y dosis más altas para tratar (Mechanick et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2020). Tomarlo un día sí y un día no puede mejorar la absorción y la tolerancia.
• Hierro intravenoso: a menudo es necesario después del bypass gástrico o del cruce duodenal, cuando el hierro oral se absorbe mal o no se tolera. Las fórmulas modernas pueden reponer las reservas en una o dos infusiones.
• Tratar la fuente de pérdida de sangre, por ejemplo, sanar una úlcera marginal
• Transfusión de sangre solo para la anemia grave con síntomas

Cómo aprovechar al máximo el hierro oral

El hierro oral funciona mejor cuando se toma con el estómago vacío o con vitamina C, separado del calcio, el té, el café y los medicamentos que reducen el ácido. Los estudios muestran que tomar el hierro un día sí y un día no, en lugar de a diario, puede aumentar la proporción que se absorbe, porque una sola dosis eleva la hepcidina durante unas 24 horas y bloquea la siguiente dosis (Stoffel et al., Lancet Haematology, 2017). El estreñimiento, las náuseas y las molestias de estómago son los principales efectos secundarios, y cambiar de fórmula o de horario suele ayudar.

Cuándo el hierro intravenoso es la mejor opción

Después del bypass gástrico y del cruce duodenal, muchos pacientes absorben muy poco hierro oral para mantenerse al día. Se recomienda el hierro intravenoso cuando el hierro oral no eleva la ferritina después de varios meses, causa efectos secundarios intolerables o cuando la deficiencia es grave (Mechanick et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2020). Las fórmulas modernas, como la carboximaltosa férrica y la derisomaltosa férrica, pueden reponer todo el déficit en una o dos infusiones, y las reacciones graves son poco frecuentes (Auerbach & Adamson, American Journal of Hematology, 2016). Muchos pacientes bariátricos necesitan repetir la infusión cada uno o dos años, según sus niveles de ferritina.

El hierro y el embarazo después de la cirugía

El embarazo aumenta mucho la necesidad de hierro. Las mujeres que quedan embarazadas después de la cirugía bariátrica deben hacerse estudios de hierro cada trimestre, y el hierro intravenoso en el segundo o tercer trimestre es una opción segura cuando el hierro oral no es suficiente. Consulte la guía de embarazo y anticoncepción.

Cuándo ver a un médico

Consulte a su equipo bariátrico si nota cada vez más cansancio, falta de aire, caída del cabello o antojos de hielo, o si sus menstruaciones son abundantes. Planear un embarazo también es un motivo para revisar la ferritina.

También programe una cita si su ferritina salió baja en sus últimos análisis y no se la han vuelto a medir, o si ya ha necesitado infusiones de hierro y los síntomas están regresando.

Cuándo buscar tratamiento

Busque atención urgente si tiene heces negras o con sangre, vómitos con sangre, dolor en el pecho, desmayos o falta de aire intensa. Estos pueden ser signos de sangrado o de anemia grave.

Perspectiva a largo plazo

Algunos pacientes, sobre todo después del bypass gástrico, necesitan infusiones de hierro periódicas de por vida. Con controles regulares de ferritina y suplementos, la deficiencia de hierro se puede manejar y rara vez causa daños duraderos.

El enfoque a largo plazo más exitoso combina suplementos diarios adecuados a la operación, controles anuales de ferritina, evaluación pronta de cualquier sangrado y disposición a usar hierro intravenoso sin demora. Con ese plan, los pacientes conservan su energía, su cabello y su capacidad para hacer ejercicio mientras disfrutan de los beneficios de la pérdida de peso. Consulte el calendario de análisis según el procedimiento.

Lecturas y videos relacionados

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Pronóstico

La deficiencia de hierro responde bien al tratamiento. La hemoglobina suele empezar a subir en dos a cuatro semanas, y las reservas se recuperan a lo largo de varios meses. El hierro intravenoso corrige la deficiencia rápidamente cuando el hierro oral no funciona (Camaschella, New England Journal of Medicine, 2015).

La energía, la concentración y la tolerancia al ejercicio suelen mejorar notablemente en pocas semanas de un tratamiento eficaz, mientras que el cabello tarda varios meses en volver a crecer. A los pacientes cuya deficiencia sigue regresando les va mejor con un plan programado de controles de ferritina y hierro intravenoso periódico, en lugar de esperar a que aparezcan los síntomas.

Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz

La deficiencia de hierro después de la cirugía es común, pero a menudo no se trata lo suficiente. El Dr. de la Cruz-Muñoz es un cirujano metabólico y bariátrico certificado cuyo programa de seguimiento incluye controles regulares de ferritina, planes de suplementos específicos para cada procedimiento y referencia para hierro intravenoso cuando el hierro oral no basta. Cuando la anemia sugiere un sangrado, puede buscar una úlcera marginal con una endoscopia superior y tratar la causa directamente.

El Dr. de la Cruz-Muñoz realiza cirugía bariátrica desde hace más de 25 años y ha completado más de 9,000 operaciones bariátricas, un volumen que pocos cirujanos alcanzan.