Revisión de bypass gástrico por úlcera marginal

Las úlceras marginales se forman en la conexión entre la bolsa gástrica y el intestino después de un bypass gástrico. La mayoría sanan con supresión del ácido, sucralfato y la eliminación de la nicotina y los AINE, pero algunas regresan una y otra vez o nunca sanan. El tabaquismo, los AINE, la diabetes y una fístula gastrogástrica son factores de riesgo importantes (Coblijn et al., Obesity Surgery, 2014). Cuando el tratamiento médico no funciona, la revisión quirúrgica extirpa la conexión ulcerada y corrige la anatomía que la provoca.

Consulte úlcera marginal para conocer los síntomas y el tratamiento médico.

La úlcera marginal es uno de los problemas a largo plazo más comunes después del bypass gástrico en Y de Roux, y se reporta en un pequeño porcentaje de pacientes en la mayoría de las series grandes. Las úlceras pueden aparecer en los primeros meses después de la cirugía o muchos años más tarde. Causan dolor ardoroso en la parte alta del abdomen, sobre todo al comer, junto con rechazo a la comida, náuseas y, en algunos pacientes, sangrado, perforación o una estenosis cuando la úlcera cicatriza.

La revisión extirpa la úlcera y la gastroyeyunostomía dañada y crea una conexión nueva y sana, a menudo con una bolsa más pequeña que produce menos ácido. Si una fístula gastrogástrica deja que el ácido del estómago excluido llegue a la bolsa, se divide y, a veces, se extirpa el estómago remanente. En los casos que no responden, se puede considerar una reversión.

Por qué se forman las úlceras marginales

El intestino unido a la bolsa (el asa de Roux) no está hecho para manejar el ácido del estómago. Cualquier cosa que aumente el ácido, reduzca el flujo de sangre o dañe el revestimiento puede causar una úlcera en la conexión:

• Fumar y todos los productos con nicotina, incluidos el vapeo y el chicle de nicotina, que reducen el flujo de sangre al tejido
• Los AINE, como el ibuprofeno, el naproxeno, la aspirina y muchos medicamentos combinados para el resfriado
• Una bolsa grande, con más estómago productor de ácido
• Una fístula gastrogástrica, una conexión anormal que deja que el ácido del estómago excluido llegue a la bolsa
• Material extraño, como suturas permanentes o grapas en la base de la úlcera
• Mala irrigación o tensión en la conexión original
• Los esteroides, la diabetes mal controlada y posiblemente H. pylori

Primero, el tratamiento médico

La mayoría de las úlceras sanan sin cirugía. El tratamiento combina inhibidores de la bomba de protones (IBP) en dosis altas, sucralfato y la eliminación estricta de la nicotina y los AINE. Como la anatomía del bypass cambia la forma en que se disuelven las cápsulas, en un estudio las cápsulas de IBP abiertas (con el contenido espolvoreado sobre alimentos blandos) sanaron las úlceras más rápido que las cápsulas enteras (Schulman et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017). Se considera la cirugía cuando una úlcera no sana o sigue regresando a pesar de este tratamiento.

• Curación de las úlceras que no responden al tratamiento
• Alivio del dolor y de la intolerancia a los alimentos
• Menor riesgo de sangrado o perforación
• Se conserva el bypass

• Úlceras que persisten a pesar de al menos varios meses de tratamiento médico óptimo
• Úlceras que regresan a pesar de evitar la nicotina y los AINE
• Perforación, sangrado o estenosis causados por una úlcera
• Fístula gastrogástrica en los estudios de imagen o en la endoscopia

Antes de la revisión, el Dr. de la Cruz-Muñoz hace una evaluación completa para encontrar la razón por la que la úlcera no sana. Incluye una endoscopia superior para medir la úlcera y buscar suturas o grapas, una tomografía o un estudio con contraste para buscar una fístula gastrogástrica, y una revisión de cada medicamento y fuente de nicotina. A los pacientes que todavía fuman se les pide dejar de fumar por completo antes de la cirugía, porque una revisión en un fumador activo tiene muchas probabilidades de fracasar. Se puede usar una prueba de cotinina para confirmar que no consume nicotina.

Por vía laparoscópica o robótica, el cirujano extirpa la gastroyeyunostomía ulcerada y parte de la bolsa, divide cualquier fístula y crea una nueva conexión con el asa de Roux. En casos seleccionados se puede agregar una vagotomía para reducir el ácido. La endoscopia confirma que el tejido está sano y descarta fugas.

Paso a paso

1. Se liberan las adherencias y se identifican la bolsa, el asa de Roux y el estómago remanente.
2. Se divide cualquier fístula gastrogástrica. Si el remanente está enfermo, se puede extirpar una parte o todo.
3. La conexión ulcerada y el tejido cicatricial que la rodea se extirpan hasta llegar a tejido sano y bien irrigado.
4. La bolsa se recorta a un tamaño pequeño para reducir la producción de ácido.
5. Se crea una nueva gastroyeyunostomía con buena irrigación y sin tensión.
6. A pacientes seleccionados con úlceras que regresan a pesar de todas las demás medidas se les puede hacer una vagotomía troncular para reducir aún más el ácido.
7. La endoscopia y una prueba de fugas confirman la nueva conexión antes de terminar la operación.

Los riesgos incluyen fuga, estenosis, sangrado y que la úlcera regrese, sobre todo si se sigue fumando o tomando AINE. Evitar la nicotina y los AINE de por vida es esencial después de la revisión.

La cirugía de revisión es más compleja que una primera operación por el tejido cicatricial, así que el riesgo de fuga, sangrado e infección es mayor que después de un bypass primario. Se pueden formar estenosis en la nueva conexión, que por lo general se tratan con dilatación endoscópica. El mayor riesgo de fracaso a largo plazo es volver a la nicotina o a los AINE, que pueden causar una nueva úlcera en la nueva conexión.

• Hospitalización: por lo general una o dos noches.
• Alimentación: primero líquidos claros, luego líquidos completos, purés y alimentos blandos a lo largo de unas cuatro a seis semanas.
• Medicamentos: un IBP (cápsulas abiertas o en forma líquida) y a menudo sucralfato durante varios meses. Los AINE se evitan de por vida.
• Actividad: caminar de inmediato, actividad ligera en una a dos semanas y nada de levantar objetos pesados durante unas cuatro semanas.
• Endoscopia de seguimiento: a menudo se hace unos meses después de la cirugía para confirmar la curación.

Cuando se corrige la causa, la mayoría de los pacientes queda libre del dolor de la úlcera y vuelve a comer con normalidad, sin perder los beneficios de su bypass. El éxito a largo plazo depende de evitar la nicotina y los AINE de por vida. Los pacientes deben decirle a cada médico, dentista y farmacéutico que se hicieron un bypass gástrico y que no pueden tomar AINE. Para los pacientes con úlceras repetidas a pesar de la revisión, la reversión sigue siendo una opción. Llame al 305-692-0392 para programar una evaluación.

Lo que muestra la investigación

La revisión de la literatura sobre úlceras marginales de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (Vosburg et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2024) resume la evidencia:

• Se reportan úlceras marginales en el 0.6–16% de los pacientes con bypass gástrico.
• El tabaquismo es el factor de riesgo más fuerte. Los pacientes que dejaron de fumar menos de un año antes de la cirugía tuvieron tasas de reoperación mucho más altas que quienes nunca fumaron. Los AINE, los inmunosupresores y H. pylori también contribuyen.
• Los inhibidores de la bomba de protones son la base del tratamiento. Un estudio encontró una curación más rápida cuando las cápsulas se abrían en lugar de tragarse enteras.
• Se considera la cirugía para las úlceras que no sanan después de un tratamiento médico prolongado, o en caso de perforación o sangrado. Las opciones incluyen la revisión de la gastroyeyunostomía, la extirpación del estómago remanente cuando hay una fístula gastrogástrica y la vagotomía troncular. La úlcera puede regresar después de la cirugía, por lo que eliminar los factores de riesgo es esencial.

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Procedimientos relacionados: Tratamiento de la estenosis del bypass gástrico, Reparación de hernia interna después de bypass, Reparación de hernia de hiato después de bypass gástrico, Conversión de bypass gástrico a cruce duodenal, Conversión de bypass gástrico a SADI-S, Conversión de bypass gástrico a MagDI. Operación primaria relacionada: Bypass gástrico. Para ver todas las opciones, consulte Cirugía bariátrica de revisión.

Enfermedades que se tratan: Úlcera marginal, Estenosis después de la cirugía bariátrica.

El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz es un líder nacional en cirugía bariátrica de revisión compleja, con amplia experiencia en el tratamiento de úlceras marginales crónicas y en la corrección de la anatomía de la bolsa y su salida.

El Dr. de la Cruz-Muñoz realiza cirugía bariátrica desde hace más de 25 años y ha completado más de 9,000 operaciones bariátricas, un volumen que pocos cirujanos alcanzan.

La pérdida de peso no es el objetivo de esta revisión. Por lo general el peso se mantiene bastante estable, según la anatomía final y el cumplimiento del plan después de la cirugía.

La revisión mejora los síntomas y la tolerancia a los alimentos, pero tiene un efecto metabólico limitado, a menos que se combine con una conversión metabólica.

El éxito a largo plazo requiere eliminar los factores de riesgo de úlcera, mantener una alimentación centrada en la proteína y evitar los hábitos que aumentan la exposición al ácido.

La revisión a menudo mejora el reflujo al corregir la anatomía de la bolsa o el tamaño de la salida. Cuando es necesario, se repara la hernia de hiato.

Las opciones incluyen la reducción de la bolsa, la reconstrucción de la salida, la extirpación de la úlcera, ajustes de las asas o la conversión a SADI-S o cruce duodenal si hay problemas metabólicos o anatómicos que lo requieran.

Se orienta a los pacientes a dar prioridad a la proteína, el entrenamiento de fuerza, la hidratación y la vigilancia de la composición corporal para conservar la masa magra.

La mayoría de las aseguradoras cubren la revisión por úlcera marginal cuando está documentada por endoscopia, estudios de imagen o complicaciones como sangrado o perforación.

Los requisitos antes de la cirugía pueden incluir análisis de sangre, endoscopia, estudios de imagen, consulta de nutrición, dejar de fumar y ajustes de medicamentos.

La alimentación avanza de líquidos claros a líquidos completos, purés, alimentos blandos y luego texturas normales. La supresión del ácido puede continuar después de la cirugía.

Se empieza a caminar justo después de la cirugía. La actividad ligera continúa durante la semana 2. El entrenamiento de fuerza por lo general comienza entre las semanas 4 y 6.

El tabaco y la nicotina son las principales causas de las úlceras marginales. Los pacientes internacionales deben estar libres de nicotina durante al menos varias semanas antes de la cirugía, y se les puede pedir una prueba de nicotina al llegar. La mayoría de los pacientes que viajan regresan a casa en aproximadamente una semana.