Reducción transoral de la salida (TORe)

La reducción transoral de la salida (TORe) es el procedimiento de sutura endoscópica para la obesidad que más se realiza en los Estados Unidos y fue el primer procedimiento de sutura endoscópica que se realizó para tratar la obesidad, en 2004 (Acosta et al., AGA POWER White Paper, 2017). Aunque el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) logra una pérdida de peso duradera en la mayoría de los pacientes, una minoría importante (aproximadamente una cuarta parte) recupera una cantidad de peso clínicamente significativa con el tiempo, y una de las causas más comunes y corregibles es la dilatación de la anastomosis gastroyeyunal (AGY), la conexión entre la pequeña bolsa gástrica y el intestino (Da Canal et al., Journal of Gastrointestinal Surgery, 2026). Cuando esta salida se estira, la comida pasa demasiado rápido, se pierde la saciedad y el peso regresa.

La TORe corrige esto directamente. Con un endoscopio flexible que se pasa por la boca, sin incisiones ni laparoscopia, un dispositivo de sutura de espesor total coloca puntos alrededor de la salida dilatada para estrecharla de nuevo hacia su tamaño original. En la serie a largo plazo más grande, la AGY se redujo de un promedio de 23.4 mm a 8.4 mm (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020). El procedimiento está validado por evidencia de nivel uno (estudios aleatorizados y controlados con procedimiento simulado) y está respaldado formalmente como tratamiento para la recuperación de peso después del RYGB por la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos (IFSO) (Haddad et al., IFSO Position Statement, Obesity Surgery, 2024).

En 2025, una evaluación conjunta de la Association for Bariatric Endoscopy y la American Society for Gastrointestinal Endoscopy confirmó que la TORe cumple los umbrales PIVI establecidos tanto de eficacia como de seguridad, lo que respalda su adopción clínica (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2025). La TORe también trata de forma eficaz el síndrome de dumping después del bypass, otra consecuencia de una salida dilatada (Pontecorvi et al., Obesity Surgery, 2023).

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La recuperación de peso después del bypass gástrico a menudo tiene una causa anatómica, no solo de conducta. Cuando la salida gastroyeyunal se dilata, se pierde el "freno" que hace más lento el paso de la comida fuera de la bolsa: las comidas pasan rápido, el hambre vuelve antes y la restricción que logró la pérdida de peso original desaparece (Da Canal et al., Journal of Gastrointestinal Surgery, 2026).

La TORe restablece ese freno. Al colocar suturas de espesor total en forma de jareta alrededor de la anastomosis, y a menudo reforzar la propia bolsa, se estrecha la salida, se hace más lento el vaciamiento gástrico y la saciedad dura más (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020). Normalmente se aplica coagulación con plasma de argón (APC) alrededor del borde de la anastomosis antes de suturar; esta cauterización controlada favorece una contracción de la cicatriz que aprieta y fortalece la reparación durante las semanas siguientes, lo que mejora su duración (Maselli et al., American Journal of Gastroenterology, 2024).

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• Sin incisiones y sin anatomía nueva: la TORe se realiza completamente a través de la boca y conserva la anatomía del bypass existente (Maselli et al., American Journal of Gastroenterology, 2024).

• Mucho más segura que la revisión quirúrgica: la tasa combinada de eventos adversos graves es de aproximadamente 1.5%, frente a cerca del 14% en la revisión quirúrgica del RYGB (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2025; Jirapinyo & Thompson, Gastrointestinal Endoscopy, 2023).

• Ambulatoria, con recuperación el mismo día: la mayoría de los pacientes se va a casa el mismo día y retoma su actividad normal en pocos días.

• Renueva la pérdida de peso: la pérdida de peso total combinada a los 12 meses es de alrededor del 8.9%, lo que cumple el parámetro de eficacia establecido (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2025).

• Detiene el aumento de peso activo: en los estudios fundamentales, más del 90% de los pacientes que estaban recuperando peso dejaron de aumentar después de la TORe (Acosta et al., AGA POWER White Paper, 2017).

• Trata el síndrome de dumping: se logró la remisión de los síntomas en aproximadamente el 62% de los pacientes a los 12 meses (Da Canal et al., Journal of Gastrointestinal Surgery, 2026).

• Se puede repetir: como conserva la anatomía, la TORe puede repetirse o combinarse con medicamentos si es necesario (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020).

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La TORe está diseñada para pacientes que ya se sometieron a un bypass gástrico en Y de Roux y que presentan recuperación de peso o pérdida de peso insuficiente junto con una anastomosis gastroyeyunal dilatada (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020). El candidato ideal tiene:

• Un RYGB previo con recuperación de peso documentada desde el peso más bajo después de la cirugía, o una pérdida de peso inicial insuficiente.

• Una salida gastroyeyunal dilatada: muchos programas usan como umbral un diámetro de aproximadamente 25 mm o más en la endoscopia o en la fluoroscopia gastrointestinal superior (Vansteenbrugge et al., Obesity Surgery, 2023).

• Un compromiso demostrado con el seguimiento continuo de su alimentación y estilo de vida, normalmente con un periodo mínimo de consultas bariátricas estructuradas antes del procedimiento (Vansteenbrugge et al., Obesity Surgery, 2023).

• El síndrome de dumping después del bypass causado por la salida dilatada es una indicación adicional que califica (Pontecorvi et al., Obesity Surgery, 2023).

Por lo general, la TORe no es apropiada cuando la anastomosis ya es estrecha (menos de 1.5 cm aproximadamente), cuando hay una úlcera marginal activa o cuando existe una hernia de hiato grande; esto se revisa y se descarta en la endoscopia diagnóstica antes de seguir adelante (Reicher et al., Obesity Surgery, 2023).

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La TORe se realiza bajo anestesia general con intubación endotraqueal, usando un sobretubo esofágico e insuflación con CO₂ (Reicher et al., Obesity Surgery, 2023). Primero se realiza una endoscopia diagnóstica para confirmar la anastomosis dilatada y descartar contraindicaciones. Se aplica coagulación con plasma de argón en todo el borde de la anastomosis gastroyeyunal para preparar el tejido. Luego se usa un dispositivo de sutura endoscópica de espesor total (por ejemplo, Apollo OverStitch) para colocar los puntos; el consenso de expertos favorece de 8 a 12 puntos en forma de jareta alrededor de la anastomosis, colocados con una sola sutura y luego ajustados sobre un balón inflado de expansión radial controlada para estandarizar el diámetro final de la salida (McCarty et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2026). La bolsa puede reforzarse con suturas adicionales. Todo el procedimiento es sin incisiones y normalmente se completa en menos de una hora.

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La TORe tiene un excelente perfil de seguridad: la tasa combinada de eventos adversos graves es de aproximadamente 1.5%, y grandes series a largo plazo no han reportado eventos adversos graves, fugas, necesidad de cirugía ni muertes (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2025; Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020). Los problemas más comunes son pasajeros y se resuelven solos:

• Dolor temporal de garganta (faríngeo), dolor en la boca del estómago, náuseas y vómitos en los días posteriores al procedimiento (Acosta et al., AGA POWER White Paper, 2017).

• En raras ocasiones, úlceras con un sangrado que se detiene solo (Acosta et al., AGA POWER White Paper, 2017).

• Como en cualquier endoscopia superior bajo anestesia, existen pequeños riesgos generales de sangrado, perforación y reacción a la anestesia.

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La recuperación es rápida porque no hay incisiones. La mayoría de los pacientes recibe el alta el mismo día o después de una noche en observación (Reicher et al., Obesity Surgery, 2023). Es común tener dolor leve de garganta, náuseas y molestias en la parte alta del abdomen durante algunos días, que se tratan según los síntomas. Los pacientes avanzan por una dieta en etapas (líquidos claros, luego líquidos completos y después alimentos en puré y blandos) durante varias semanas para proteger la línea de sutura mientras la salida cicatriza y se cierra, antes de volver a un patrón de alimentación bariátrica normal.

La TORe logra una pérdida de peso significativa y duradera en pacientes bien seleccionados, con el beneficio más claro en los primeros 1 a 3 años. En la cohorte a largo plazo más grande, los pacientes lograron una pérdida de peso total de 8.5%, 6.9% y 8.8% a los 1, 3 y 5 años (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020). Un metaanálisis combinado también mostró alrededor de 8% de pérdida de peso total a los 24 meses, con una disminución del efecto a los 36 meses, lo que confirma que la TORe es más eficaz cuando forma parte de una atención de la obesidad a largo plazo y no como una solución única (Ortega et al., Obesity Surgery, 2026). Es importante saber que los resultados varían: algunos pacientes siguen recuperando peso después de la TORe, y por eso es esencial el manejo médico y nutricional continuo (Da Canal et al., Journal of Gastrointestinal Surgery, 2026). Un factor clave para predecir el éxito a 5 años es la cantidad de peso perdido al año, y agregar una segunda terapia endoscópica o un medicamento mejora aún más la duración de los resultados (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020).

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Enfermedades que se tratan: Obesidad, Sobrepeso, Recuperación de peso, Adaptación metabólica.

Forma parte de la cirugía bariátrica de revisión, donde se explican todas las opciones después de una operación previa para bajar de peso.

El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, realiza endoscopia bariátrica desde 2007, comenzando con los primeros procedimientos ROSE, precursores de la ESG. Su experiencia clínica está respaldada por su experiencia en investigación, que lo ha llevado a ser Investigador Principal de 6 estudios pivotales de la FDA diferentes sobre endoscopia bariátrica.

El Dr. de la Cruz-Muñoz es un cirujano metabólico y bariátrico certificado que ofrece todas las opciones para bajar de peso, desde terapias endoscópicas como la TORe y la ESG hasta cirugía primaria y de revisión. Esto significa que los candidatos reciben una recomendación imparcial e individualizada y, sobre todo, un camino fluido hacia una nueva ESG o una conversión quirúrgica si sus necesidades cambian con el tiempo.

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El Dr. de la Cruz-Muñoz realiza cirugía bariátrica desde hace más de 25 años y ha completado más de 9,000 operaciones bariátricas, un volumen que pocos cirujanos alcanzan.

• 12 meses: pérdida de peso total combinada de aproximadamente 8.9% en 12 estudios (1,154 pacientes), lo que cumple el parámetro de eficacia establecido del 5% (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2025).

• El patrón de sutura importa: el patrón en jareta logra alrededor de 12.8% de pérdida de peso total, frente a 6.5% con otros patrones; por eso la elección de la técnica es fundamental (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2025).

• 3 a 5 años: se mantiene aproximadamente 7 a 9% de pérdida de peso total en la cohorte más grande (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020).

• Al agregar medicamentos: combinar la TORe con medicamentos contra la obesidad logra alrededor de 15.2% de pérdida de peso total a los 12 meses, comparable a la revisión quirúrgica (Jirapinyo & Thompson, Gastrointestinal Endoscopy, 2023).

Estos son promedios; los resultados individuales varían según la anatomía, la técnica de sutura, el cumplimiento y los tratamientos complementarios.

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La nueva pérdida de peso después de la TORe favorece la mejoría de las enfermedades relacionadas con la obesidad que suelen reaparecer junto con la recuperación de peso después del bypass gástrico. Como el beneficio metabólico depende del peso perdido, los pacientes que logran la mayor pérdida de peso que se observa con la técnica en jareta y el tratamiento combinado pueden esperar una mejoría proporcionalmente mayor en el control del azúcar en la sangre, la presión arterial y los lípidos (Jirapinyo & Thompson, Gastrointestinal Endoscopy, 2023). La TORe también resuelve el síndrome de dumping después del bypass en la mayoría de los pacientes afectados (alrededor del 62% a los 12 meses), lo que mejora la calidad de vida diaria y la tolerancia a la comida (Da Canal et al., Journal of Gastrointestinal Surgery, 2026).

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La TORe detiene el aumento de peso activo en más del 90% de los pacientes que están recuperando peso, pero los resultados más duraderos se logran al combinar el procedimiento con un plan estructurado a largo plazo (Acosta et al., AGA POWER White Paper, 2017). La evidencia respalda firmemente el tratamiento combinado: agregar medicamentos contra la obesidad (con frecuencia topiramato, fentermina/topiramato o un agonista de GLP-1 como la liraglutida) alrededor del momento de la TORe logra una pérdida de peso significativamente mayor que la TORe o los medicamentos por sí solos, con una seguridad similar (Jirapinyo & Thompson, Gastrointestinal Endoscopy, 2023). Los datos prospectivos respaldan específicamente agregar el tratamiento con GLP-1 después de la TORe (Lahooti et al., Obesity Surgery, 2025). El seguimiento nutricional continuo, el apoyo conductual, el control de la composición corporal y, cuando está indicado, repetir la TORe son la base para prevenir una recaída (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020).

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La TORe se realiza en pacientes que ya tienen la anatomía del bypass gástrico en Y de Roux, que es en sí la configuración bariátrica que más protege contra el reflujo: la bolsa pequeña produce poco ácido y el asa de Roux larga desvía la bilis, lo que convierte al RYGB en el procedimiento antirreflujo de elección en pacientes con obesidad (Katz et al., ACG Clinical Guideline, 2022). Como la TORe estrecha la salida debajo de la bolsa sin modificar la unión gastroesofágica, no genera el riesgo de reflujo ácido asociado a los procedimientos basados en la manga. Cualquier reflujo o úlcera marginal previa se evalúa en la endoscopia diagnóstica antes de la TORe, y una úlcera marginal activa debe tratarse primero, ya que es una contraindicación para la sutura (Reicher et al., Obesity Surgery, 2023). En pacientes con bypass gástrico de una anastomosis, la TORe también se ha usado para tratar el reflujo biliar (no ácido) (Reicher et al., Obesity Surgery, 2023).

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La TORe es en sí una opción de revisión endoscópica y forma parte de una gama de opciones para la recuperación de peso después del bypass gástrico:

• TORe sola: conserva la anatomía y tiene el menor riesgo; es la mejor opción de primera línea para una salida dilatada (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020).

• TORe más medicamentos contra la obesidad: iguala la pérdida de peso de la revisión quirúrgica con un riesgo mucho menor (2.1% frente a 14.3% de eventos adversos graves) (Jirapinyo & Thompson, Gastrointestinal Endoscopy, 2023).

• Repetir la TORe: es posible porque el procedimiento conserva la anatomía (Jirapinyo et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020).

• Revisión quirúrgica del RYGB: se reserva para pacientes que no son candidatos al tratamiento endoscópico y médico o que no responden a él, debido a su mayor tasa de complicaciones (Haddad et al., IFSO Position Statement, Obesity Surgery, 2024).

El orden adecuado se individualiza; la evidencia actual respalda comenzar con la opción eficaz menos invasiva (Haddad et al., IFSO Position Statement, Obesity Surgery, 2024).

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Como en cualquier tratamiento para bajar de peso, el objetivo de la TORe es perder grasa conservando el músculo. Como la nueva pérdida de peso puede volver a afectar tanto la grasa como el músculo, se orienta a los pacientes sobre un consumo adecuado de proteína y el entrenamiento de resistencia durante todo el periodo posterior a la TORe, y se usa el control de la composición corporal (y no solo el peso en la báscula) para seguir el progreso. Esto es especialmente importante cuando la TORe se combina con medicamentos que reducen el apetito, que pueden disminuir el consumo total de alimentos; por eso son esenciales las metas de proteína y el entrenamiento de fuerza para proteger la masa muscular metabólicamente activa que ayuda a prevenir una futura recuperación de peso.

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La cobertura de la TORe varía según la aseguradora y a menudo requiere documentación que distinga un problema anatómico corregible (anastomosis dilatada con recuperación de peso) de una recuperación de peso solo por conducta. Los requisitos comunes incluyen: bypass gástrico en Y de Roux previo documentado; recuperación objetiva de peso desde el peso más bajo después de la cirugía o pérdida de peso inicial insuficiente; una medición endoscópica o fluoroscópica que confirme una anastomosis gastroyeyunal dilatada; y un periodo de seguimiento bariátrico y nutricional estructurado y supervisado antes del procedimiento (Vansteenbrugge et al., Obesity Surgery, 2023). Normalmente se necesita autorización previa y una evaluación multidisciplinaria documentada; los criterios específicos deben confirmarse con cada plan.

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Endoscopia superior diagnóstica y/o serie gastrointestinal superior para confirmar la anastomosis dilatada y descartar úlcera marginal, estenosis y hernia de hiato grande (Reicher et al., Obesity Surgery, 2023).

Tratamiento de cualquier úlcera marginal activa antes de programar el procedimiento, ya que es una contraindicación (Reicher et al., Obesity Surgery, 2023).

Un periodo de consultas bariátricas estructuradas antes del procedimiento para optimizar la alimentación y el estilo de vida (Vansteenbrugge et al., Obesity Surgery, 2023).

Evaluación estándar antes de la anestesia y ayuno según las indicaciones del equipo de anestesia.

Revisión de los medicamentos, incluido un plan para cualquier medicamento contra la obesidad que se vaya a usar junto con la TORe.

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La alimentación después de la TORe sigue una progresión bariátrica por etapas para proteger la línea de sutura reciente mientras la salida cicatriza: primero líquidos claros, luego líquidos completos y después alimentos en puré y blandos, avanzando a texturas normales en varias semanas. Se pone énfasis en una hidratación adecuada y en dar prioridad a la proteína en cada etapa para conservar la masa magra durante la nueva pérdida de peso. Como la salida se estrecha a propósito, se enseña a los pacientes a comer porciones pequeñas, masticar bien y separar los líquidos de los sólidos. Se continúan los suplementos bariátricos de vitaminas y minerales de por vida que se iniciaron después del bypass gástrico original, con análisis de laboratorio periódicos.

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Como la TORe no tiene incisiones, no hay restricciones por heridas ni para cargar peso, y la mayoría de los pacientes retoma sus actividades diarias normales en pocos días. Se recomienda actividad ligera, como caminar, desde el primer momento. El ejercicio estructurado, que combina actividad aeróbica con entrenamiento de resistencia (fuerza) al menos dos veces por semana, se retoma según la tolerancia y se recomienda especialmente para conservar la masa muscular y proteger el metabolismo durante la nueva pérdida de peso, algo fundamental para prevenir una futura recuperación de peso.

La TORe es un procedimiento endoscópico ambulatorio, por lo que los pacientes del extranjero por lo general necesitan de dos a tres días en Miami. Es útil traer los registros de su bypass gástrico original. El seguimiento nutricional y del peso continúa de forma virtual.