Pérdida de peso insuficiente

Descripción general

La pérdida de peso insuficiente, a veces llamada respuesta clínica subóptima, significa perder menos peso de lo esperado después de la cirugía bariátrica, sin llegar nunca a una meta de salud significativa. Es distinta de la recuperación de peso, en la que el paciente baja bien de peso y después vuelve a subir una parte. Los médicos suelen usar límites como perder menos del 20% del peso corporal total, o menos de la mitad del exceso de peso, entre los 12 y los 18 meses después de la cirugía.

La pérdida de peso después de la cirugía varía mucho. En el estudio LABS-2, financiado por los NIH, los resultados a tres años fueron desde un aumento importante de peso hasta una pérdida de más del 50% del peso inicial, con la mayoría de los pacientes en un punto intermedio, incluso entre quienes se hicieron la misma operación (Courcoulas et al., JAMA, 2013). Esa variación refleja la biología, la conducta, la anatomía y la elección de la operación, y significa que un resultado más lento de lo esperado es un motivo para evaluar, no para culpar.

¿Qué se considera una pérdida de peso “suficiente”?

No existe una sola definición, y los distintos estudios usan medidas diferentes. La medida más práctica es el porcentaje de pérdida de peso total (%PPT): la parte de su peso inicial que ha perdido. Los resultados típicos a uno o dos años son de aproximadamente un 25% a 30% de PPT después de la manga gástrica y un 30% a 35% después del bypass gástrico, y más después del cruce duodenal. En el estudio LABS-2, los pacientes con bypass gástrico perdieron una mediana de alrededor del 31.5% de su peso a los tres años, pero los resultados individuales variaron mucho (Courcoulas et al., JAMA, 2013). Muchos cirujanos consideran que menos del 20% de PPT a un año o más de la cirugía es una respuesta subóptima que vale la pena evaluar. Todavía se usan medidas más antiguas, como el porcentaje de pérdida del exceso de peso (%PEP), con un límite común de menos del 50% de PEP.

Sin embargo, la medida más importante es la salud. Un paciente que pierde el 18% de su peso corporal y ve cómo se resuelven su diabetes, su apnea del sueño y su presión alta ha tenido un gran resultado médico, mientras que un paciente que pierde más pero sigue con enfermedades sin controlar puede beneficiarse de un tratamiento adicional.

Causas

• Biología: la genética, la respuesta hormonal y la adaptación metabólica influyen mucho en cuánto peso pierde una persona.
• Elección de la operación: la manga produce algo menos de pérdida de peso que el bypass gástrico, que a su vez produce menos que el cruce duodenal. En los estudios aleatorizados SLEEVEPASS y SM-BOSS, la pérdida del exceso de peso a cinco años fue de alrededor del 49% después de la manga frente al 57% después del bypass en SLEEVEPASS, y de alrededor del 61% frente al 68% en SM-BOSS (Salminen et al., JAMA, 2018) (Peterli et al., JAMA, 2018).
• IMC inicial: los pacientes con un IMC inicial muy alto a menudo siguen en el rango de obesidad incluso después de perder muchas libras.
• Patrones de alimentación: picar todo el día, calorías líquidas, alimentos blandos altos en calorías y episodios de comer sin control
• Anatomía: una bolsa o manga grande, una conexión dilatada o una fístula gastrogástrica
• Medicamentos que favorecen el aumento de peso
• Poca actividad física y pérdida de músculo
• Problemas de salud mental sin tratar, como la depresión o los atracones

Por qué dos pacientes con la misma operación pueden tener resultados muy distintos

El peso corporal está regulado por una red compleja de hormonas intestinales, señales cerebrales y genes. La cirugía cambia muchas de estas señales, incluidas las hormonas del hambre como la grelina y las hormonas de la saciedad como el GLP-1 y el PYY, pero la magnitud de ese cambio varía de una persona a otra. Algunos pacientes notan una caída drástica del hambre y del “ruido mental sobre la comida”, mientras que otros solo notan cambios modestos. Esta variación biológica, y no el esfuerzo ni la fuerza de voluntad, explica gran parte de la diferencia en los resultados. También es la razón por la que agregar un medicamento que actúa sobre estas mismas vías puede ser tan eficaz en los pacientes que respondieron menos a la cirugía.

Factores de riesgo

• IMC inicial muy alto
• Diabetes tipo 2, sobre todo cuando se trata con insulina
• Atracones o episodios de comer sin control antes o después de la cirugía
• Medicamentos que favorecen el aumento de peso, como algunos antidepresivos, antipsicóticos, esteroides y la insulina
• Poca actividad física o limitaciones de movilidad
• Faltar a las citas de seguimiento y poco apoyo de un dietista
• Mayor edad en algunos estudios

Es importante saber que ninguno de estos factores significa que la cirugía no pueda funcionar. Sirven para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de un apoyo más cercano desde el principio, del uso más temprano de medicamentos o de una operación más potente.

A quién afecta

La pérdida de peso insuficiente puede ocurrir después de cualquier operación bariátrica. Es más común después de operaciones menos potentes, como la banda gástrica ajustable y la manga, y en pacientes con un IMC inicial muy alto, diabetes tratada con insulina o medicamentos que favorecen el aumento de peso. Por lo general se reconoce entre los 12 y los 24 meses después de la cirugía, cuando la pérdida de peso se estanca muy por debajo del rango esperado.

Los pacientes que tienen una banda gástrica ajustable, que en promedio produce menos pérdida de peso y tiene altas tasas de fracaso a largo plazo, son un grupo especial. Muchos se benefician de retirar la banda y convertirla en una manga, un bypass gástrico o un SADI-S. Vea la conversión de banda a bypass gástrico.

Complicaciones

• Persistencia de enfermedades relacionadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2, la presión alta, la apnea del sueño y el dolor en las articulaciones
• Frustración, vergüenza y alejamiento de la atención médica, lo que puede empeorar el problema
• Oportunidad perdida de un tratamiento más temprano con medicamentos o una revisión

Quizás la consecuencia más dañina es la emocional. Los pacientes que creen que “fracasaron” con la cirugía a menudo dejan de ir a sus citas de seguimiento, y así pierden el apoyo que podría ayudarles. La pérdida de peso insuficiente es un resultado médico con causas identificables, y tiene tratamiento.

Síntomas

• Estancamiento temprano muy por debajo de la pérdida de peso esperada
• Poco cambio en el hambre o en el tamaño de las porciones después de la cirugía
• Problemas de salud que persisten o regresan, como el azúcar o la presión alta
• Poder comer porciones grandes sin molestias

Diagnóstico

Una evaluación estructurada identifica qué factores están involucrados:

• Trayectoria del peso desde la cirugía y comparación con los resultados esperados para la operación
• Pruebas de composición corporal para distinguir la pérdida de grasa de la pérdida de músculo
• Endoscopia superior y estudios de imagen para medir la bolsa o la manga y buscar una fístula o una conexión dilatada; vea la endoscopia superior diagnóstica
• Evaluación nutricional y diario de alimentos
• Evaluación conductual de episodios de comer sin control, depresión y consumo de alcohol
• Análisis de laboratorio, incluidos la función de la tiroides y el azúcar en la sangre
• Revisión de medicamentos

Qué esperar en una evaluación

Una evaluación típica empieza con una historia detallada de su peso desde la cirugía, su forma de comer, su actividad, su sueño, su estrés y sus medicamentos. Las pruebas de composición corporal muestran si está perdiendo grasa o músculo. Si la historia o los síntomas sugieren un problema anatómico, la endoscopia superior y un estudio gastrointestinal superior miden la bolsa o la manga y buscan una fístula. Los análisis de sangre descartan problemas de la tiroides y otros problemas hormonales, y revisan el estado nutricional. Los resultados se revisan en conjunto para que el plan aborde las causas reales en lugar de hacer suposiciones.

Diagnóstico diferencial

• Recuperación de peso después de una buena respuesta inicial
• Retención de líquidos por enfermedad del corazón, los riñones o el hígado
• Hipotiroidismo o síndrome de Cushing
• Aumento de peso relacionado con medicamentos
• Aumento de masa muscular por el entrenamiento de fuerza, que puede ocultar la pérdida de grasa en la báscula

Cambios en el estilo de vida

• Comidas estructuradas: tres comidas y una o dos meriendas planificadas, primero la proteína y sin picar todo el día
• Nada de calorías líquidas
• Separe los líquidos de los sólidos para conservar la sensación de llenura
• Entrenamiento de fuerza dos o tres veces por semana y caminatas regulares; vea el programa de ejercicio de 7 niveles
• Registro de alimentos y del peso
• Apoyo conductual para el comer emocional o los episodios de comer sin control
• Dormir siete horas o más y tratar la apnea del sueño

Patrones comunes que frenan la pérdida de peso

• Picar todo el día: meriendas pequeñas y frecuentes que se van sumando sin producir llenura
• Alimentos blandos que pasan rápido: galletas, papitas, helado y alimentos parecidos que atraviesan rápidamente
• Tomar líquidos con las comidas, lo que empuja la comida a través de la bolsa o la manga
• Poca proteína, lo que reduce la llenura y la masa muscular
• Comer de más los fines de semana o por la noche por estrés o emociones; vea comer emocional

Opciones de tratamiento

• Terapia intensiva de estilo de vida con apoyo de un dietista y apoyo conductual
• Medicamentos contra la obesidad: los agonistas del receptor de GLP-1, como la semaglutida, y la tirzepatida se usan ahora ampliamente después de la cirugía para aumentar la pérdida de peso; vea el programa de pérdida de peso médica.
• Revisión de medicamentos para reemplazar, cuando sea posible, los que favorecen el aumento de peso
• Revisión endoscópica cuando las pruebas muestran una salida o una manga dilatada; vea la revisión endoscópica (TORe).
• Revisión quirúrgica: convertir una manga en bypass gástrico, SADI-S o cruce duodenal, o alargar el segmento desviado después de un bypass gástrico. Vea la conversión de manga a SADI-S y la distalización del bypass gástrico.

Medicamentos después de la cirugía bariátrica: lo que muestra la evidencia

Los medicamentos contra la obesidad ya son una parte habitual de la atención después de la cirugía. En el estudio aleatorizado BARI-OPTIMISE, los pacientes con poca pérdida de peso después de la cirugía bariátrica que recibieron el medicamento GLP-1 liraglutida perdieron alrededor del 9% de su peso corporal en seis meses, frente a menos del 1% con placebo (Mok et al., BARI-OPTIMISE trial, JAMA Surgery, 2023). Los medicamentos más nuevos son bastante más potentes en la población general: la semaglutida produjo una pérdida de peso promedio de alrededor del 15% en el estudio STEP-1 (Wilding et al., New England Journal of Medicine, 2021), y la tirzepatida alrededor del 21% con la dosis más alta en SURMOUNT-1 (Jastreboff et al., New England Journal of Medicine, 2022). Aunque estos estudios no se centraron en pacientes bariátricos, la experiencia clínica muestra que muchos pacientes con una respuesta subóptima a la cirugía responden bien a ellos.

Cómo elegir entre medicamentos, endoscopia y revisión

• Empezar con medicamentos suele ser adecuado cuando la anatomía está intacta y la causa principal es biológica o conductual.
• La revisión endoscópica es adecuada para pacientes con una conexión del bypass gástrico dilatada o una manga estirada y metas de peso moderadas.
• La revisión quirúrgica se considera cuando hay un problema anatómico claro, cuando también hay que corregir el reflujo u otra complicación, o cuando se necesita perder mucho más peso. Convertir una manga en cruce duodenal o SADI-S produce la mayor pérdida de peso adicional, con mayores exigencias nutricionales.

Muchos pacientes se benefician de combinar enfoques, por ejemplo, una revisión más medicamentos.

Si su peso se ha estancado, Por qué se estanca la pérdida de peso: cómo entender los estancamientos y cómo superarlos explica por qué ocurren y qué puede ayudar.

Cuándo ver a un médico

Hable con su equipo bariátrico si su pérdida de peso se ha estancado muy por debajo de su meta entre los 12 y los 18 meses después de la cirugía, si el hambre y el tamaño de las porciones nunca cambiaron mucho, o si sus problemas de salud no han mejorado. Cuanto antes se haga la evaluación, más opciones tendrá.

También vale la pena evaluarse si nunca pudo seguir con comodidad las etapas de la dieta después de la operación, si el hambre regresó en los primeros meses o si empezó a tomar un medicamento que favorece el aumento de peso después de la cirugía.

Cuándo buscar tratamiento

Busque tratamiento cuando los cambios en el estilo de vida no hayan movido la báscula en varios meses, cuando su diabetes o su presión arterial sigan sin control, o cuando las pruebas muestren un problema anatómico. El reflujo nuevo, los vómitos o el dolor abdominal deben evaluarse pronto.

Perspectiva a largo plazo

La obesidad es una enfermedad crónica, y algunos pacientes necesitan más de una herramienta. Con atención quirúrgica, médica y conductual combinada y un seguimiento de por vida, la mayoría de los pacientes que al principio pierden menos peso de lo esperado terminan logrando mejoras de salud significativas.

El éxito a largo plazo se mide en años, no en meses. Combinar las herramientas disponibles hoy (cirugía, medicamentos, endoscopia, nutrición, ejercicio y apoyo conductual) le da a casi todos los pacientes un camino hacia una mejora de salud significativa y duradera. Vea la guía sobre la recuperación de peso para conocer estrategias relacionadas.

Lecturas y videos relacionados

Lea más en nuestros artículos Cómo comer después de la cirugía bariátrica para tener éxito a largo plazo y Por qué la báscula se detiene: la verdad sobre los estancamientos de peso después de la cirugía bariátrica. Vea La verdadera razón por la que el peso regresa después de la manga gástrica: no es lo que usted cree, ¿Cuánto peso perderá realmente después de la cirugía bariátrica? (La respuesta honesta y basada en datos) y Por qué se detuvo su pérdida de peso después de la cirugía (la verdad que los cirujanos no explican) en nuestra videoteca (en inglés). Otras enfermedades relacionadas incluyen la obesidad (enfermedad crónica basada en la adiposidad). Los tratamientos que pueden intervenir incluyen la cirugía bariátrica de revisión.

Más enfermedades después de la cirugía bariátrica

Explore temas relacionados en nuestra biblioteca para pacientes bariátricos: Síndrome de dumping, Hipoglucemia después de la cirugía bariátrica, Úlcera marginal, Fugas después de la cirugía bariátrica, Estrechez del estómago (estenosis) después de la cirugía bariátrica y Hernia interna. Para una visión general, vea nuestras páginas sobre la cirugía bariátrica y el seguimiento de por vida después de la cirugía bariátrica.

Pronóstico

El pronóstico es bueno. La mayoría de los pacientes con pérdida de peso insuficiente responden al agregar medicamentos, y quienes lo necesitan pueden lograr una pérdida de peso adicional importante con una cirugía de revisión. La clave es identificar la razón de la mala respuesta y ajustar el tratamiento a ella.

Reconocer una respuesta subóptima a tiempo, por lo general en los primeros 12 a 18 meses, ofrece más opciones y la mejor oportunidad de alcanzar las metas de salud. Los pacientes que participan en una evaluación estructurada y aceptan un tratamiento adicional suelen llegar a la pérdida de peso que se esperaba originalmente de su operación.

Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz

Un resultado decepcionante después de la cirugía merece una explicación cuidadosa y un plan claro, no juicios. El Dr. de la Cruz-Muñoz es un cirujano metabólico y bariátrico certificado y especialista en cirugía de revisión que evalúa él mismo la anatomía con endoscopia, revisa el panorama médico, nutricional y conductual completo, y ofrece todos los niveles de tratamiento: GLP-1 y otros medicamentos, revisión endoscópica y revisiones quirúrgicas complejas, incluidas las conversiones de manga a bypass, a SADI-S y a cruce duodenal, y la distalización del segmento intestinal.

El Dr. de la Cruz-Muñoz ha publicado investigaciones sobre los factores que explican la variabilidad en la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica (Benoit et al., Obesity Surgery, 2014; Khorgami et al., Obesity Surgery, 2015) y sobre técnicas quirúrgicas para mejorar la restricción después del bypass gástrico (Marks & de la Cruz-Muñoz, Surgery for Obesity and Related Diseases, 2011).

El Dr. de la Cruz-Muñoz realiza cirugía bariátrica desde hace más de 25 años y ha completado más de 9,000 operaciones bariátricas, un volumen que pocos cirujanos alcanzan.