Úlcera marginal

Descripción general

Una úlcera marginal es una llaga abierta que se forma en la conexión entre la bolsa del estómago y el intestino delgado, o cerca de ella, después del bypass gástrico en Y de Roux o del bypass gástrico de una anastomosis. Esta conexión se llama anastomosis gastroyeyunal, y la úlcera suele estar en el lado intestinal, donde el revestimiento resiste menos el ácido. Las úlceras marginales son una de las complicaciones a largo plazo más comunes del bypass gástrico (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023).

Una revisión sistemática de 41 estudios encontró una frecuencia promedio de alrededor del 4.6%, con reportes individuales que van desde menos del 1% hasta más del 15%, según qué tan de cerca se dio seguimiento a los pacientes (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023). La mayoría de las úlceras aparecen en el primer año después de la cirugía, pero alrededor de la mitad se diagnostican más tarde, a veces muchos años después de la operación. La mayoría sanan con medicamentos que reducen el ácido y eliminando la causa, como fumar o tomar analgésicos antiinflamatorios. Un pequeño número se vuelven crónicas o causan sangrado, perforación o estrechamiento, y necesitan tratamiento endoscópico o quirúrgico.

Causas

Las úlceras marginales se forman cuando el revestimiento protector de la anastomosis se daña más rápido de lo que puede sanar. Intervienen varios mecanismos (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023):

• Exposición al ácido: la bolsa todavía produce algo de ácido, y el revestimiento intestinal de la conexión no está hecho para resistirlo. Las bolsas más grandes contienen más células productoras de ácido.
• Menor flujo de sangre: fumar, la tensión sobre la conexión y el propio proceso de cicatrización pueden reducir la llegada de oxígeno al tejido.
• Pérdida de la protección de la mucosa: los AINE como el ibuprofeno, el naproxeno y la aspirina bloquean las prostaglandinas que protegen el revestimiento del estómago y del intestino.
• Material extraño: las grapas y las suturas permanentes en la conexión pueden irritar el tejido y convertirse en un foco de ulceración.
• Infección: la infección por Helicobacter pylori se ha identificado como un factor predictivo importante en análisis combinados.
• Fístula gastrogástrica: una conexión anormal entre la bolsa y el estómago excluido expone la anastomosis a mucho más ácido y es una causa clásica de úlceras que no sanan.

Factores de riesgo

• Fumar y la nicotina: el factor de riesgo modificable más importante. En una serie grande, los fumadores tuvieron más de cuatro veces el riesgo, y la nicotina en cualquier forma, incluido el vapeo, reduce el flujo de sangre al tejido en cicatrización (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023).
• AINE y aspirina: el uso regular o en dosis altas es un factor de riesgo importante; el uso ocasional, breve y en dosis bajas implica menos riesgo.
• Diabetes: un peor control del azúcar en la sangre se asocia con mayor riesgo; en un estudio, cada punto de aumento de la HbA1c por encima de 6.0% se relacionó con un riesgo 23% mayor (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023).
• Bolsa gástrica más grande y ciertas técnicas para crear la conexión, incluidas las suturas no absorbibles
• Esteroides y otros medicamentos inmunosupresores
• Infección por H. pylori
• Alcohol y consumo elevado de cafeína, que pueden irritar el revestimiento
• Suspender antes de tiempo los medicamentos que reducen el ácido después de la cirugía: en un grupo de pacientes, seis meses de tratamiento preventivo redujeron la frecuencia de úlceras del 7.3% al 1.2% (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023).

A quién afecta

Las úlceras marginales afectan a personas que se han sometido a un bypass gástrico, incluido el bypass gástrico en Y de Roux y el bypass gástrico de una anastomosis (mini bypass), y ocasionalmente a pacientes con otras operaciones que unen el estómago directamente con el intestino delgado. No ocurren después de la manga gástrica, que no tiene una conexión gastroyeyunal. El riesgo es mayor durante el primer año, pero los pacientes que vuelven a fumar o a tomar AINE con regularidad pueden presentar una úlcera en cualquier momento, incluso décadas después de la cirugía.

Complicaciones

La mayoría de las úlceras sanan sin complicaciones, pero las úlceras sin tratar o recurrentes pueden volverse graves (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023):

• Sangrado: desde una pérdida lenta de sangre que causa anemia por deficiencia de hierro hasta un sangrado repentino con heces negras o vómito con sangre.
• Perforación: la úlcera atraviesa la pared de la bolsa o del intestino y causa un dolor abdominal repentino e intenso. Es una emergencia quirúrgica, y fumar está fuertemente asociado con ella.
• Estenosis: la cicatriz que se forma al sanar la úlcera puede estrechar la conexión y causar dificultad para tragar, comida que se atora y vómitos.
• Dolor crónico e intolerancia a los alimentos, que llevan a una mala nutrición y a deshidratación
• Formación de una fístula hacia el estómago excluido en casos raros

Síntomas

• Dolor en la parte alta del abdomen: dolor ardoroso o punzante debajo del esternón, que a menudo empeora al comer
• Dolor o dificultad al tragar, o sensación de que la comida se atora
• Náuseas y vómitos
• Intolerancia a los alimentos o miedo a comer
• Heces negras y pegajosas o vómito con sangre o con material parecido a los posos de café
• Cansancio y falta de aire por anemia

Algunas úlceras no causan síntomas y se encuentran solo durante una endoscopia, o se manifiestan primero como una anemia sin explicación (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023).

Diagnóstico

• Endoscopia superior (EGD): la prueba de referencia. Una cámara delgada que se introduce por la boca muestra directamente la úlcera, su tamaño y profundidad, cualquier grapa o sutura expuesta y si hay estrechamiento. Se pueden tomar biopsias al mismo tiempo. Conozca más sobre la endoscopia superior diagnóstica.
• Tomografía: a menudo es la primera prueba en la sala de emergencias. Puede mostrar inflamación alrededor de la conexión y es esencial cuando se sospecha una perforación.
• Pruebas de H. pylori: se prefiere la prueba de antígeno en heces o la biopsia, porque las pruebas de aliento pueden dar resultados falsos negativos después del bypass (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023).
• Estudio con contraste del tubo digestivo superior: ayuda a identificar una fístula gastrogástrica o una estenosis.
• Análisis de sangre: un conteo sanguíneo completo y estudios de hierro buscan pérdida de sangre.
• Endoscopia de control: por lo general de 8 a 12 semanas después de iniciar el tratamiento, para confirmar que la úlcera sanó.

Diagnóstico diferencial

• Estenosis en la conexión sin úlcera
• Hernia interna u obstrucción del intestino delgado
• Cálculos biliares y cólico biliar, que son comunes durante la pérdida de peso rápida
• Síndrome de dumping
• Fístula gastrogástrica
• Pancreatitis
• Esofagitis o trastornos de la motilidad del esófago
• Causas cardíacas de dolor en el pecho o en la parte alta del abdomen

Cambios en el estilo de vida

• Deje de fumar y toda forma de nicotina, incluidos el vapeo, los puros, las bolsitas de nicotina y el tabaco para mascar. Este es el paso más importante, tanto para sanar como para evitar que la úlcera regrese.
• Evite los AINE y la aspirina a menos que se los recete específicamente un médico que sepa que usted tiene un bypass. El acetaminofén suele ser la opción más segura para el dolor.
• Evite el alcohol mientras sana la úlcera, y limítelo después.
• Mantenga la diabetes bien controlada.
• Tome los medicamentos según las indicaciones, abriendo las cápsulas o usando presentaciones que se disuelven cuando se le indique.
• Coma despacio, mastique bien y elija alimentos blandos y ricos en proteína mientras se calman los síntomas.

Opciones de tratamiento

Los cambios en el estilo de vida combinados con medicamentos sanan la mayoría de las úlceras marginales (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023).

• Inhibidores de la bomba de protones (IBP): la base del tratamiento. Después del bypass, las cápsulas abiertas o las presentaciones que se disuelven funcionan mejor que las cápsulas enteras; en un estudio, las cápsulas abiertas sanaron las úlceras en una mediana de unos 3 meses, frente a unos 11 meses con las cápsulas enteras (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023).
• Sucralfato: un medicamento que recubre y protege la úlcera, que a menudo se agrega en forma líquida.
• Tratamiento de H. pylori si está presente, seguido de una prueba para confirmar que se eliminó
• Eliminar la causa: dejar la nicotina y los AINE es esencial; sin esto, es común que la úlcera regrese.
• Tratamiento endoscópico: retiro de suturas o grapas expuestas, tratamiento del sangrado, dilatación de una estenosis y, en casos seleccionados, sutura endoscópica para cubrir una úlcera que no sana. Vea manejo endoscópico de úlceras.
• Cirugía de revisión: para las úlceras que no sanan a pesar de un buen tratamiento, que regresan repetidamente o que se deben a una fístula gastrogástrica o a una bolsa grande. La cirugía generalmente extirpa la úlcera y rehace la conexión, a veces con una bolsa más pequeña o una vagotomía para reducir el ácido. Vea revisión del bypass gástrico por úlcera marginal.
• Cirugía de emergencia: para una perforación o un sangrado que no se puede controlar por endoscopia.

Cuándo ver a un médico

Comuníquese con su equipo bariátrico si tiene dolor nuevo o persistente en la parte alta del abdomen, dolor al comer, náuseas, dificultad para tragar o una nueva intolerancia a alimentos que antes toleraba después del bypass gástrico. El cansancio o la anemia sin explicación también merecen una evaluación, ya que la causa puede ser una úlcera silenciosa.

Cuándo buscar tratamiento

Vaya de inmediato a la sala de emergencias si tiene un dolor abdominal repentino e intenso, dolor que se extiende al hombro, fiebre con dolor abdominal, vómito con sangre o con material parecido a los posos de café, heces negras o con sangre, desmayos o el corazón acelerado. Estos pueden ser signos de una perforación o de un sangrado importante. Infórmele al equipo de emergencias que usted tiene un bypass gástrico.

Perspectiva a largo plazo

Una vez que sanan, la mayoría de los pacientes no tiene más problemas siempre que se mantengan libres de nicotina y eviten los AINE. Como una úlcera marginal puede aparecer años después de la cirugía, es importante estar atento de por vida: infórmele a cada médico que usted tiene un bypass gástrico antes de tomar medicamentos nuevos, y reporte pronto cualquier dolor nuevo en la parte alta del abdomen. El seguimiento de por vida con su equipo bariátrico ayuda a detectar los problemas antes de que se vuelvan graves.

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Pronóstico

El pronóstico de la mayoría de las úlceras marginales es excelente. En las series publicadas, el tratamiento médico combinado con cambios en el estilo de vida sanó entre el 68% y el 100% de las úlceras (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023). Las úlceras tienen más probabilidad de regresar en los pacientes que siguen fumando o tomando AINE. De los pacientes con úlceras resistentes que necesitan cirugía, la mayoría logra una cicatrización duradera después de la revisión.

Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz

Las úlceras marginales son un problema que un cirujano bariátrico está en una posición única para resolver, porque la causa a menudo está en la anatomía de la operación original. El Dr. de la Cruz-Muñoz es un cirujano metabólico y bariátrico certificado con décadas de experiencia en bypass gástrico y cirugía de revisión. Él mismo realiza la endoscopia, de modo que el mismo cirujano que ve la úlcera puede reconocer los detalles que importan: suturas expuestas, una bolsa grande, una fístula o un estrechamiento. La mayoría de los pacientes sanan con un plan estructurado de supresión del ácido con cápsulas abiertas, protección de la mucosa y abandono de la nicotina. Para la minoría con úlceras que no sanan o que regresan, ofrece tratamiento endoscópico y, cuando es necesario, la revisión de la anastomosis, con el objetivo de lograr una cicatrización duradera y volver a comer con comodidad.

El Dr. de la Cruz-Muñoz realiza cirugía bariátrica desde hace más de 25 años y ha completado más de 9,000 operaciones bariátricas, un volumen que pocos cirujanos alcanzan.