Tratamiento endoscópico de úlceras

La enfermedad ácido-péptica puede causar tres complicaciones principales (sangrado, obstrucción de la salida del estómago y perforación), y para la mayoría de ellas la endoscopia flexible es el tratamiento de primera línea (Almadi et al., Lancet, 2024). Una endoscopia superior terapéutica usa el mismo endoscopio que diagnostica una úlcera para tratarla en la misma sesión, sin incisiones y por lo general con sedación o anestesia vigilada (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026).

El sangrado es la complicación más común, y la hemostasia endoscópica está firmemente respaldada: un metaanálisis de 19 estudios aleatorizados mostró que el tratamiento endoscópico reduce significativamente el sangrado posterior, tanto en las úlceras con sangrado activo (RR 0.29) como en las que tienen un vaso visible sin sangrado (RR 0.49) (Yadlapati et al., American College of Gastroenterology/American Gastroenterological Association, 2025). La endoscopia también trata la obstrucción con dilatación con balón o stents y puede cerrar algunas perforaciones con clips o suturas, dejando la cirugía para los casos en que la endoscopia no funciona (Almadi et al., Lancet, 2024; Lee et al., American Gastroenterological Association, 2021).

Para saber más sobre las úlceras en general, incluido cuándo se vuelve necesaria la cirugía, consulte Úlceras de estómago: síntomas, tratamiento y cuándo se necesita cirugía.

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El tratamiento endoscópico de las úlceras se adapta a la complicación y al aspecto de la úlcera en la endoscopia:

• En las úlceras sangrantes, la clasificación de Forrest del aspecto de la úlcera determina si se trata y cómo. Los signos de alto riesgo (sangrado activo en chorro [Ia], sangrado activo en capa [Ib] y vaso visible sin sangrado [IIa]) requieren hemostasia endoscópica, mientras que una base limpia (III) o una mancha pigmentada plana (IIc) son de bajo riesgo y no necesitan tratamiento endoscópico (Yadlapati et al., American College of Gastroenterology/American Gastroenterological Association, 2025; Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026).

• En la obstrucción, se pasa un balón a través del píloro o del duodeno estrechado y se infla para ampliar el paso; si la dilatación no funciona, puede colocarse un stent (Almadi et al., Lancet, 2024; Daoud et al., Digestive Diseases and Sciences, 2022).

• En la perforación, el defecto se sella con clips o suturas y el estómago se mantiene descomprimido y vacío mientras sana (Lee et al., American Gastroenterological Association, 2021).

Las técnicas de hemostasia incluyen métodos térmicos (electrocoagulación bipolar o multipolar, sonda térmica, coagulación con plasma de argón), métodos mecánicos (clips a través del endoscopio, clips sobre el endoscopio), inyecciones (epinefrina, esclerosantes como el etanol absoluto) y agentes tópicos (polvo hemostático en aerosol, por ejemplo TC-325) (Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021; Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026). Una regla de seguridad fundamental: la inyección de epinefrina nunca debe usarse sola; es solo un complemento y debe combinarse con un segundo método (Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021).

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• Sin incisiones y se puede repetir: el tratamiento se realiza a través de un orificio natural, evita una operación abdominal y puede repetirse si el sangrado reaparece (Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021).

• Reducción comprobada del nuevo sangrado: la hemostasia endoscópica en las úlceras de alto riesgo reduce significativamente el sangrado posterior y la necesidad de cirugía (Yadlapati et al., American College of Gastroenterology/American Gastroenterological Association, 2025).

• Diagnóstico y tratamiento en un solo procedimiento: la misma endoscopia que encuentra la úlcera la trata y, en las úlceras gástricas, toma biopsias para descartar cáncer (Almadi et al., Lancet, 2024).

• Evita la cirugía en la mayoría de los casos de obstrucción: la dilatación endoscópica con balón tiene un alto éxito técnico y clínico, con una respuesta duradera en el 70 a 80% de los casos benignos una vez que se logra una dilatación adecuada (ASGE Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2011; Almadi et al., Lancet, 2024).

• Los clips sobre el endoscopio, un tratamiento único potente: en el sangrado de alto riesgo y en el sangrado recurrente después de una hemostasia previa, los clips sobre el endoscopio (OTS) reducen el riesgo de un nuevo sangrado en comparación con el tratamiento estándar (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026; Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021).

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• Pacientes con una úlcera sangrante con signos de alto riesgo (sangrado activo en chorro [Forrest Ia], sangrado activo en capa [Ib] o vaso visible sin sangrado [IIa]), que deben recibir hemostasia endoscópica (Yadlapati et al., American College of Gastroenterology/American Gastroenterological Association, 2025).

• Pacientes con un coágulo adherido (Forrest IIb), en quienes puede retirarse el coágulo y tratarse la lesión de abajo cuando sea técnicamente seguro (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026).

• Pacientes con sangrado recurrente de la úlcera después de una hemostasia endoscópica que había funcionado, en quienes se recomienda un nuevo intento, a menudo con un clip sobre el endoscopio, antes de pasar a la embolización o la cirugía (Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021; Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026).

• Pacientes con obstrucción benigna de la salida del estómago por enfermedad ulcerosa crónica, adecuados para dilatación con balón (± stent) (Almadi et al., Lancet, 2024; ASGE Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2011).

• Pacientes con perforaciones pequeñas (<1 cm) o causadas por un procedimiento médico, o con algunos defectos de 1 a 3 cm, que pueden cerrarse con clips o suturas (Lee et al., American Gastroenterological Association, 2021).

Los pacientes con una úlcera de base limpia (III) o una mancha pigmentada plana (IIc) tienen un riesgo bajo de nuevo sangrado y no necesitan tratamiento endoscópico (Yadlapati et al., American College of Gastroenterology/American Gastroenterological Association, 2025).

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Se pasa un endoscopio flexible por la boca hasta el estómago y el duodeno bajo sedación o anestesia general. Una visualización excelente es fundamental: un endoscopio con chorro de agua propio y, cuando ayuda, una capucha distal mejoran la exposición, y puede necesitarse un duodenoscopio para lesiones en la parte posterior del bulbo duodenal o en la segunda porción del duodeno (Mullady et al., American Gastroenterological Association, 2020).

• En el sangrado, la úlcera se clasifica según los signos de Forrest y se trata con coagulación térmica de contacto, clips mecánicos, inyección de esclerosante o un agente hemostático tópico, como tratamiento único o combinado con epinefrina (Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021). Con la terapia térmica de contacto, se aplica una presión firme y prolongada (al menos 8 segundos) con energía suficiente para cerrar el vaso de abajo (Mullady et al., American Gastroenterological Association, 2020).

• En la obstrucción, se coloca un balón a través del endoscopio en la zona estrecha y se infla bajo visión directa o con fluoroscopia; a menudo se necesitan varias sesiones, y en los casos que no responden se considera un stent (Daoud et al., Digestive Diseases and Sciences, 2022; ASGE Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2011).

• En la perforación, se usa insuflación con CO₂ para limitar la distensión; los clips a través del endoscopio son ideales para defectos de menos de 1 cm, y los clips sobre el endoscopio o la sutura endoscópica se usan para defectos más grandes; un capnoperitoneo a tensión puede requerir descompresión con aguja (Lee et al., American Gastroenterological Association, 2021; Bemelman and Baron, Gastroenterology, 2018).

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• Nuevo sangrado: el riesgo varía según la clase de Forrest y se ha reportado, después de una hemostasia exitosa, en aproximadamente el 22.5% de las úlceras Ia, el 11.3% de las IIa y el 4.9% de las Ib; los signos de mayor riesgo, las úlceras grandes (>2 cm) y la ubicación en la parte posterior del duodeno o en la curvatura menor implican un riesgo mayor (Yadlapati et al., American College of Gastroenterology/American Gastroenterological Association, 2025; Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026).

• Perforación durante el tratamiento: incluso durante la dilatación con balón, con tasas de perforación de alrededor del 3 al 7% que aumentan con balones de más de 15 mm de diámetro (ASGE Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2011).

• Complicaciones de los clips sobre el endoscopio: atrapar sin querer estructuras o vasos cercanos, debido al tamaño del dispositivo y a que solo puede colocarse una vez (Lee et al., American Gastroenterological Association, 2021).

• Migración del stent: una limitación conocida de los stents gastroduodenales recubiertos, tanto en la obstrucción benigna como en la maligna (Daoud et al., Digestive Diseases and Sciences, 2022; Almadi et al., Lancet, 2024).

• Riesgos de la sedación o anestesia y de aspiración, que se reducen con descompresión nasogástrica y protección de las vías respiratorias en pacientes con obstrucción o sangrado activo (Almadi et al., Lancet, 2024).

• Fracaso del tratamiento endoscópico, que requiere embolización arterial transcatéter o cirugía (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026).

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La recuperación depende del motivo de la endoscopia.

• Después del tratamiento de una úlcera sangrante: los pacientes con hallazgos de alto riesgo por lo general se quedan en el hospital en observación, reciben un medicamento que reduce el ácido (un inhibidor de la bomba de protones) en dosis altas durante unos 3 días y luego lo continúan dos veces al día durante unas 2 semanas antes de bajar la dosis (Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021).
• Alimentación: por lo general se inician líquidos claros dentro del primer día una vez controlado el sangrado, y se avanza según la tolerancia.
• Encontrar la causa: a todos los pacientes se les hace la prueba de H. pylori y se les trata si es positiva, y se suspenden o limitan la aspirina y los analgésicos antiinflamatorios (AINE), porque ambos son causas importantes de úlceras y de nuevo sangrado (Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021).
• Después de una dilatación o un stent por una salida del estómago bloqueada: primero se inician los líquidos y la dieta avanza a alimentos blandos según lo permitan la deglución y el vaciamiento; algunos pacientes necesitan más de una sesión de dilatación.
• Se programa una endoscopia de control en las úlceras gástricas y después de colocar un stent para confirmar la cicatrización; no se necesita una endoscopia de rutina de "segunda revisión" después de un sangrado (Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021).

Los resultados duraderos dependen de tratar la causa de la úlcera: eliminar H. pylori, suspender los AINE y suprimir el ácido reducen la recurrencia y mejoran la duración tanto de la hemostasia como de la dilatación (ASGE Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2011; Almadi et al., Lancet, 2024). En la obstrucción benigna, el 70 a 80% logra una respuesta duradera después de una dilatación adecuada, aunque la estenosis recurrente, sobre todo cuando se necesitan más de dos dilataciones, anticipa que con el tiempo se necesitará cirugía (ASGE Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2011). Tenga en cuenta que la eficacia de los IBP puede ser menor en la obstrucción de la salida del estómago, porque el medicamento no llega al sitio donde se absorbe (ASGE Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2011).

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Procedimientos relacionados: Cirugía de obstrucción de la salida del estómago, Endoscopia superior diagnóstica, Gastrectomía, Esofagectomía, Tratamiento endoscópico del esófago de Barrett, Tratamiento quirúrgico de la úlcera sangrante. Para ver un panorama de todas las opciones, consulte Cirugía antirreflujo y del tracto digestivo superior.

Enfermedades que se tratan: Enfermedad ácido-péptica, Cáncer de estómago, Cáncer de esófago, Esófago de Barrett, Obstrucción duodenal, Síndrome de Zollinger-Ellison.

El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz es un cirujano certificado especializado en cirugía avanzada del tracto digestivo superior y en cirugía metabólica que fue director de un programa de fellowship en cirugía bariátrica y mínimamente invasiva durante 10 años, formando a la siguiente generación de cirujanos precisamente en el tipo de decisiones complejas gastroduodenales y endoscópicas que exige esta enfermedad. Su práctica se basa en una filosofía adaptada a cada complicación que empieza por lo menos invasivo: usar la endoscopia terapéutica para el sangrado, la obstrucción y algunas perforaciones siempre que sea segura y eficaz, y estar plenamente preparado para pasar a la cirugía laparoscópica o abierta, coordinar la embolización y realizar operaciones definitivas para la úlcera cuando la endoscopia llega a su límite. Sobre todo, acompaña cada intervención con un plan duradero dirigido a la causa (eliminar H. pylori, suspender los AINE y confirmar la curación), para que se trate la úlcera y no solo su complicación.

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El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del tracto digestivo superior (esófago y estómago), hernias, vesícula biliar y abdomen, además de cirugía bariátrica.

No aplica: el tratamiento endoscópico de las úlceras no modifica la anatomía antirreflujo. (Si en el futuro se hace una reconstrucción quirúrgica, las consideraciones sobre el reflujo se explican en las páginas de gastrectomía y reconstrucción correspondientes).

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Cuando el tratamiento endoscópico no funciona (sangrado persistente o recurrente, obstrucción que no responde o una perforación que no puede cerrarse), las opciones para escalar el tratamiento incluyen repetir la endoscopia (a menudo con un clip sobre el endoscopio), la embolización arterial transcatéter y la cirugía (reparación con parche de epiplón de Graham, resección gástrica o reconstrucción en Y de Roux) (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026; Almadi et al., Lancet, 2024).

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La endoscopia terapéutica para una úlcera complicada es una intervención médicamente necesaria. La documentación de un sangrado gastrointestinal activo o reciente (con los signos de Forrest), de una obstrucción (pruebas en estudios de imagen o endoscopia) o de una perforación, junto con los hallazgos endoscópicos y el tratamiento realizado, establece la necesidad.

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Reanimación, transfusión según sea necesario, corrección de los problemas de coagulación, IBP intravenosos en dosis altas y descompresión nasogástrica en caso de obstrucción o sangrado importante; pueden administrarse procinéticos (por ejemplo, eritromicina IV, o metoclopramida si no está disponible) antes de la endoscopia para mejorar la visualización cuando hay sangrado activo (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026).

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Comenzar a comer por boca dentro de las primeras 24 horas después de lograr una hemostasia duradera; avanzar la dieta por etapas después de una dilatación; y reponer el hierro antes del alta en caso de anemia (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026).

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La mayoría de los pacientes retoma rápido su actividad normal después de un procedimiento endoscópico sin incisiones; la actividad se individualiza según la gravedad del sangrado, la recuperación de la sedación y cualquier complicación.

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El tratamiento endoscópico de las úlceras suele ser ambulatorio, por lo que los pacientes internacionales por lo general necesitan una estancia corta de dos a tres días. Le entregamos los hallazgos, los resultados de las biopsias y un plan de cicatrización para llevar a casa, y la endoscopia de control puede hacerse en su país.