Síndrome de Zollinger–Ellison
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Descripción general
El síndrome de Zollinger–Ellison (SZE) es una condición rara en la que uno o más tumores llamados gastrinomas liberan un exceso de gastrina, la hormona que le indica al estómago que produzca ácido. El estómago responde produciendo enormes cantidades de ácido, lo que causa úlceras pépticas graves y repetidas, esofagitis por reflujo y diarrea crónica.
Los gastrinomas son tumores neuroendocrinos que con más frecuencia aparecen en la primera parte del intestino delgado (el duodeno) o en el páncreas, generalmente dentro de una zona que los cirujanos llaman el "triángulo del gastrinoma". Aproximadamente tres de cada cuatro casos son esporádicos, y alrededor del 20–25% ocurren como parte de un síndrome hereditario llamado neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) (Ito et al., Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity, 2013). Muchos gastrinomas crecen lentamente, pero una parte importante es maligna y puede extenderse a los ganglios linfáticos o al hígado.
Como los medicamentos modernos que suprimen el ácido controlan tan bien los síntomas, el SZE a menudo pasa desapercibido durante años. Reconocerlo es importante, porque el tumor en sí, y no solo el ácido, debe encontrarse y tratarse.
Causas
El SZE es causado por tumores neuroendocrinos que producen gastrina:
- Gastrinomas esporádicos: ocurren sin antecedentes familiares, generalmente como un solo tumor en el duodeno o el páncreas.
- Gastrinomas asociados a MEN1: causados por una mutación heredada en el gen MEN1. Estos pacientes a menudo tienen varios tumores pequeños en el duodeno, junto con tumores de las paratiroides y de la hipófisis.
El exceso de gastrina estimula las células parietales, que producen ácido, y hace que se multipliquen, por lo que la producción de ácido se mantiene alta las 24 horas.
Factores de riesgo
- MEN1 o antecedentes familiares de tumores de las paratiroides, la hipófisis o el páncreas
- Edad de 30 a 60 años, el rango más común al momento del diagnóstico
- Sexo masculino, un poco más común
- Niveles altos de calcio por hiperparatiroidismo, una pista de MEN1
A quién afecta
El SZE es raro: afecta aproximadamente a una a tres personas por millón cada año. Se encuentra en una pequeña fracción de los pacientes con úlcera péptica, pero debe considerarse en cualquier persona con úlceras múltiples, que regresan, que están en lugares poco comunes o que se acompañan de diarrea.
Complicaciones
- Sangrado y perforación de las úlceras
- Obstrucción de la salida del estómago por cicatrización
- Estenosis del esófago por reflujo grave
- Mala absorción y deficiencia de vitamina B12
- Diseminación del tumor a los ganglios linfáticos o al hígado
Síntomas
- Dolor ardiente en la parte alta del abdomen por úlceras pépticas
- Diarrea crónica, a menudo acuosa y a veces grasosa, que puede mejorar con los medicamentos para el ácido
- Acidez y reflujo, a menudo intensos
- Náuseas y vómitos
- Pérdida de peso
- Sangrado: heces negras o vómito con sangre
- Síntomas de MEN1, como cálculos en los riñones por calcio alto
Diagnóstico
El diagnóstico requiere demostrar el exceso de gastrina y luego encontrar el tumor.
- Gastrina en sangre en ayunas: elevada en casi todos los pacientes. Un nivel más de diez veces lo normal junto con un ácido del estómago con pH menor de 2 confirma el diagnóstico.
- Medición del pH del estómago: confirma que la producción de ácido es alta y que la gastrina elevada no es simplemente una respuesta a un ácido bajo.
- Prueba de estimulación con secretina: un aumento de la gastrina de 120 pg/mL o más confirma el diagnóstico cuando los resultados están en el límite (Berna et al., Medicine, 2006).
- Manejo cuidadoso de los IBP: estos medicamentos aumentan la gastrina por sí mismos, así que las pruebas se planean con un especialista. Suspender los IBP de golpe en un SZE verdadero puede ser peligroso.
- PET/CT de receptores de somatostatina (Ga-68 DOTATATE): el estudio de imagen más sensible para localizar gastrinomas y metástasis.
- Tomografía, resonancia magnética y ultrasonido endoscópico: ayudan a trazar un mapa del páncreas y el duodeno.
- La endoscopia superior muestra úlceras, pliegues del estómago engrosados y a veces tumores en el duodeno.
- Calcio, PTH y pruebas genéticas para detectar MEN1.
Diagnóstico diferencial
- Úlcera péptica por H. pylori o antiinflamatorios (AINE)
- Hipergastrinemia por IBP o gastritis atrófica
- Obstrucción de la salida del estómago
- Otros tumores neuroendocrinos
- Enfermedad inflamatoria intestinal y otras causas de diarrea crónica
Cambios en el estilo de vida
- Tome los medicamentos para el ácido exactamente como se los recetaron y nunca los suspenda sin orientación médica.
- Evite los AINE, el cigarrillo y el exceso de alcohol, que empeoran las úlceras.
- Vigile sus niveles de vitamina B12 y de hierro.
- No falte a los estudios de imagen programados para vigilar el crecimiento del tumor.
Opciones de tratamiento
- Inhibidores de la bomba de protones en dosis altas: controlan el ácido en casi todos los pacientes y previenen las complicaciones de las úlceras. Las dosis son más altas que para el reflujo común.
- Extirpación quirúrgica del gastrinoma: en los gastrinomas esporádicos sin enfermedad extendida, la cirugía ofrece la posibilidad de curación y mejora la supervivencia. La exploración a menudo incluye abrir el duodeno para encontrar tumores pequeños (Norton et al., Annals of Surgery, 2006).
- Pacientes con MEN1: las decisiones quirúrgicas se individualizan, porque los tumores a menudo son múltiples; la cirugía generalmente se considera para tumores mayores de unos 2 cm.
- Tratamiento de la enfermedad metastásica: análogos de somatostatina, terapias dirigidas, tratamientos dirigidos al hígado y terapia con radionúclidos de receptores peptídicos (PRRT).
- Cirugía para las complicaciones de las úlceras: el sangrado, la perforación o la obstrucción pueden requerir manejo quirúrgico de una úlcera sangrante o reparación de una úlcera perforada.
- Manejo endoscópico de úlceras para las úlceras que sangran.
Para una explicación sencilla de los síntomas y las señales de alarma de las úlceras, lea Úlceras de estómago: síntomas, tratamiento y cuándo se necesita cirugía (en inglés).
Cuándo ver a un médico
Consulte a un médico si tiene úlceras que siguen regresando, úlceras junto con diarrea crónica, o antecedentes familiares de MEN1. Busque atención de emergencia si vomita sangre, tiene heces negras o un dolor abdominal repentino e intenso.
Cuándo buscar tratamiento
Busque atención con un especialista en cuanto se sospeche un SZE. Las pruebas deben hacerse con cuidado, y localizar el tumor a tiempo da la mejor oportunidad de una cirugía curativa.
Perspectiva a largo plazo
Los pacientes necesitan seguimiento de por vida con niveles de gastrina y estudios de imagen periódicos, incluso después de una cirugía exitosa, porque los tumores pueden regresar. Los pacientes con MEN1 también necesitan vigilancia de las paratiroides y la hipófisis.
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Pronóstico
Con el control moderno del ácido, hoy las complicaciones de las úlceras rara vez son mortales. El resultado a largo plazo depende del tumor: los pacientes sin metástasis en el hígado tienen una excelente supervivencia a largo plazo, mientras que quienes tienen diseminación al hígado tienen un pronóstico más reservado.
Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz
Las úlceras que siguen regresando merecen que se busque la causa. El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, es un cirujano certificado especializado en cirugía mínimamente invasiva del tracto digestivo superior y en cirugía bariátrica en Miami que dirigió durante 10 años un programa de fellowship en cirugía bariátrica, en el que los fellows también se formaron en cirugía antirreflujo y del tracto digestivo superior. Evalúa la enfermedad ulcerosa compleja y recurrente, coordina las pruebas con colegas de gastroenterología y endocrinología, y trata quirúrgicamente las complicaciones de las úlceras cuando es necesario. Los pacientes que viajan desde fuera del sur de la Florida son bienvenidos.
El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernias, de vesícula biliar y abdominales, así como cirugía bariátrica.
Procedimientos destacados
Preguntas frecuentes
Durante una endoscopia superior (EGD), el médico pasa una cámara delgada y flexible por la boca hasta la úlcera y trata el sangrado directamente, sin incisiones. Se pueden usar varias herramientas: coagulación térmica (una sonda de calor o electrocauterio que sella el vaso), clips mecánicos (pequeños clips metálicos, incluidos los potentes clips sobre el endoscopio), inyección de un agente esclerosante o un polvo hemostático tópico (Laine et al., American College of Gastroenterology, 2021; Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026). Una regla importante es que la inyección de epinefrina nunca se usa sola: solo se combina con uno de los otros métodos, porque por sí sola es menos eficaz (Laine et al., American College of Gastroenterology, 2021). El tratamiento endoscópico reduce de manera significativa la probabilidad de un nuevo sangrado y la necesidad de cirugía (Yadlapati et al., American College of Gastroenterology/American Gastroenterological Association, 2025).
La operación se adapta a la úlcera. En una úlcera duodenal sangrante, el cirujano abre el duodeno y liga con sutura la arteria gastroduodenal con un punto en tres sitios, porque la abundante circulación colateral de esa arteria hace que una sola ligadura no sea suficiente (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021). En una úlcera gástrica sangrante, suele bastar con suturarla junto con su extirpación o una biopsia, y la biopsia es importante porque las úlceras gástricas pueden ser cancerosas (Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020). En casos seleccionados, los cirujanos añaden una vagotomía con drenaje, que se ha asociado con menor mortalidad que la sutura sola en el sangrado difícil de controlar, o realizan una resección gástrica con reconstrucción (Schröder et al., Annals of Surgery, 2014; Hudnall et al., EAST, 2022).
A menudo, sí. Cuando una úlcera crónica cicatriza y estrecha la salida del estómago —lo que se llama obstrucción de la salida gástrica—, la dilatación endoscópica con balón es el tratamiento de primera línea: abre la zona estrecha con un balón inflable (Almadi et al., Lancet, 2024; ASGE Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2011). Con frecuencia funciona, aunque por lo general se necesita más de una sesión, y se observa una respuesta duradera en aproximadamente el 70–80 % de los casos benignos una vez que se logra una dilatación adecuada (ASGE Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2011). Si la dilatación sigue fallando, se puede colocar un stent, y si eso también falla, se considera la cirugía (como piloroplastia, resección o gastroyeyunostomía) (Daoud et al., Digestive Diseases and Sciences, 2022; Almadi et al., Lancet, 2024). Tratar la causa de la úlcera —la bacteria H. pylori y suspender los AINE— hace que el resultado dure más (ASGE Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2011).
