Tratamiento quirúrgico de la úlcera sangrante
Descripción general
El sangrado por úlcera péptica es la emergencia gastrointestinal más común y la principal complicación de la enfermedad ácido-péptica: representa aproximadamente el 73% de sus hospitalizaciones, con una mortalidad a 30 días reportada de hasta el 11% (Almadi et al., Lancet, 2024; Mujadzic et al., Digestive Diseases and Sciences, 2024). La gran mayoría de los sangrados se controla con reanimación, inhibidores de la bomba de protones en dosis altas y hemostasia endoscópica, y la mayoría de los nuevos sangrados se manejan con otra endoscopia o con embolización arterial transcatéter (TAE) (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026; Laine et al., American College of Gastroenterology, 2021).
Hoy la cirugía es el último recurso y solo se necesita en alrededor del 2% de los sangrados gastrointestinales altos agudos, pero es indispensable cuando la endoscopia falla y la TAE no está disponible o no funciona, y en pacientes con inestabilidad hemodinámica que no pueden esperar (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021; Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020; Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026). El objetivo es lograr una hemostasia rápida y duradera, adaptando la operación a la ubicación, el tamaño y el origen del sangrado de la úlcera.
Nuestra guía para pacientes, Úlceras de estómago: síntomas, tratamiento y cuándo se necesita cirugía, explica las señales de alarma del sangrado y de otras complicaciones de las úlceras.
Cómo funciona el procedimiento
La cirugía detiene el sangrado de la úlcera mediante una de tres estrategias mecánicas, que se elige según la ubicación y las características del vaso que sangra (Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020):
- Control directo del vaso que sangra (sutura/ligadura): se expone la base de la úlcera y se liga con sutura el vaso que la irriga. En una úlcera duodenal posterior, esto se hace a través de una duodenotomía y, como la arteria gastroduodenal (AGD) tiene una rica red de vasos colaterales, se requiere una ligadura en tres puntos (triple) de la AGD, la arteria gastroepiploica derecha y la arteria pancreaticoduodenal superior, en lugar de un solo punto (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021; Hudnall et al., EAST, 2022).
- Reducción del ácido con drenaje (vagotomía más drenaje): la vagotomía reduce la producción de ácido y se combina con un procedimiento de drenaje (por ejemplo, piloroplastia) para conservar el vaciamiento del estómago; en el sangrado que no responde, esto se ha asociado con una menor mortalidad que la sutura local sola (Schröder et al., Annals of Surgery, 2014).
- Resección (gastrectomía con reconstrucción): se extirpa el segmento que tiene la úlcera y se restablece la continuidad con una reconstrucción Billroth I, Billroth II o en Y de Roux. Las úlceras gástricas sangrantes deben extirparse o al menos biopsiarse para descartar cáncer (Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020; Hudnall et al., EAST, 2022).
Beneficios
- Hemostasia definitiva y duradera: la cirugía produce menos sangrado posterior que la TAE, por lo que es la opción más eficaz cuando controlar un nuevo sangrado es lo más importante (Laine et al., American College of Gastroenterology, 2021).
- Salva vidas en casos de inestabilidad: la cirugía inmediata es la opción adecuada para pacientes con inestabilidad hemodinámica que no responden a la endoscopia, en quienes esperar es peligroso (Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020).
- Aborda el cáncer: la resección o biopsia de una úlcera gástrica sangrante descarta o trata un cáncer que la endoscopia sola podría no detectar (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021).
- Menor mortalidad con vagotomía y drenaje que con la sutura simple en las úlceras sangrantes que no responden (Schröder et al., Annals of Surgery, 2014).
Quién es un candidato
- Pacientes con sangrado que no responde: hemorragia continua o recurrente después de repetir la endoscopia sin éxito, cuando la TAE no está disponible o ha fallado (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026; Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020).
- Pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o una úlcera de más de 2 cm en la primera endoscopia, en quienes puede realizarse la cirugía sin repetir la endoscopia (Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020).
- Pacientes con características que predicen el fracaso de la endoscopia: presión baja al momento del nuevo sangrado y úlcera de >2 cm (Laine et al., American College of Gastroenterology, 2021).
- Pacientes en choque hemorrágico y con alteraciones fisiológicas graves, que son candidatos a cirugía de control de daños (Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020).
Cómo se realiza el procedimiento
Para la cirugía del sangrado gastrointestinal alto agudo se recomienda un abordaje abierto, dada la necesidad de un control rápido en pacientes que a menudo están inestables (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021). El cirujano debe estar presente en la endoscopia preoperatoria o conocer sus resultados para ubicar el origen del sangrado, y una endoscopia durante la operación puede ayudar a localizar la lesión con precisión (Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020).
En una úlcera duodenal, una duodenotomía expone la úlcera en la pared posterior; la AGD que sangra se controla con ligadura con sutura en tres puntos, cuidando de distinguir la AGD de la arteria hepática propia antes de ligarla (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021; Hudnall et al., EAST, 2022). En una úlcera gástrica, por lo general basta con una sutura simple con extirpación o biopsia, pero se realiza una resección cuando se sospecha cáncer o la lesión es compleja (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021). Según la situación clínica, se agrega vagotomía con drenaje o, en casos seleccionados, vagotomía con antrectomía o resección y reconstrucción (incluida la gastroyeyunostomía en Y de Roux) (Schröder et al., Annals of Surgery, 2014; Hudnall et al., EAST, 2022).
Riesgos y consideraciones
- Nuevo sangrado: la recurrencia es claramente mayor después de la sutura con vagotomía que después de la resección gástrica en el sangrado por úlcera duodenal (17% frente a 3% en un estudio aleatorizado) (Millat et al., World Journal of Surgery, 1993).
- Fuga duodenal o del muñón: es más frecuente después de la resección gástrica que después de la sutura más vagotomía (13% frente a 3%) (Millat et al., World Journal of Surgery, 1993).
- Alta mortalidad quirúrgica: la mortalidad posoperatoria general es considerable (~22-23% en las poblaciones de los estudios), lo que refleja que los pacientes que llegan a cirugía están en estado crítico y a menudo son mayores y tienen otras enfermedades (Millat et al., World Journal of Surgery, 1993).
- Mayor complejidad y peores resultados cuando la úlcera es duodenal: mayor mortalidad a 90 días y más reoperaciones que con las úlceras gástricas (Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020).
- Más complicaciones con la resección: la vagotomía o resección gástrica conlleva significativamente más complicaciones posoperatorias que los procedimientos locales solos (Schröder et al., Annals of Surgery, 2014).
Cronograma de recuperación
La recuperación depende del estado fisiológico del paciente antes de la operación y de la extensión de la cirugía. Muchos pacientes necesitan cuidados intensivos después de la hemostasia de emergencia, sobre todo después de una cirugía de control de daños (Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020). Volver a comer dentro de las primeras 24 horas después de lograr una hemostasia duradera acorta la hospitalización, y se continúa el tratamiento con IBP en dosis altas (dosis de carga de 80 mg IV y luego infusión de 8 mg/h o dosis altas intermitentes durante 72 horas) para favorecer la cicatrización de la úlcera y prevenir un nuevo sangrado (Almadi et al., Lancet, 2024; Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026).
Expectativas a largo plazo
Los resultados duraderos dependen de tratar la causa de la úlcera. Eliminar la bacteria Helicobacter pylori (con confirmación de la curación) y suspender los AINE evita la necesidad de suprimir el ácido de forma indefinida en la mayoría de los pacientes, mientras que las úlceras idiopáticas y las asociadas a la aspirina requieren un manejo a largo plazo según su causa (Laine, New England Journal of Medicine, 2016; Almadi et al., Lancet, 2024). Si no se trata la causa, el riesgo de un nuevo sangrado sigue siendo alto.
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Enfermedades que se tratan: Enfermedad ácido-péptica, Cáncer de estómago, Cáncer de esófago, Esófago de Barrett, Obstrucción duodenal, Síndrome de Zollinger-Ellison.
Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz
El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz es un cirujano certificado especializado en cirugía avanzada del tracto digestivo superior y en cirugía metabólica, con amplia experiencia en cirugía compleja de estómago y duodeno: sutura de úlceras y ligadura de la AGD, vagotomía y drenaje, resección gástrica, y reconstrucciones en Y de Roux y de otros tipos. Su práctica se enfoca en una evaluación objetiva completa, la coordinación multidisciplinaria con gastroenterología y radiología intervencionista, y en adaptar la operación al origen del sangrado, al estado fisiológico del paciente y a la causa de la úlcera, de modo que la hemostasia de emergencia vaya acompañada de un plan duradero a largo plazo dirigido a la causa.
El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del tracto digestivo superior (esófago y estómago), hernias, vesícula biliar y abdomen, además de cirugía bariátrica.
Expectativas de pérdida de peso corporal total (TBWL)
Mejoras metabólicas esperadas
Estrategia para prevenir la recuperación de peso
Consideraciones sobre ERGE / reflujo
El tipo de reconstrucción influye en el reflujo posterior. Las reconstrucciones Billroth II y en asa pueden causar reflujo biliar (alcalino), mientras que se prefiere la reconstrucción en Y de Roux cuando el reflujo biliar es una preocupación (Hudnall et al., EAST, 2022). El tratamiento continuo con IBP forma parte del manejo posoperatorio de la úlcera y del reflujo.
Opciones de revisión
El sangrado persistente o recurrente después de la cirugía puede requerir otra operación o una TAE de rescate (Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020). Una reconstrucción Billroth II puede convertirse a Y de Roux en caso de reflujo biliar que no responde o problemas del asa aferente, y las estenosis de la anastomosis pueden tratarse por endoscopia (Hudnall et al., EAST, 2022).
Composición corporal y preservación muscular
Requisitos de seguro y cualificación
El tratamiento quirúrgico de una úlcera sangrante es una intervención de emergencia médicamente necesaria, respaldada por el fracaso documentado (o la falta de disponibilidad) del tratamiento endoscópico y angiográfico, signos endoscópicos de sangrado de alto riesgo (clasificación de Forrest) y/o inestabilidad hemodinámica. La documentación de la reanimación, las transfusiones necesarias y los hallazgos endoscópicos establece la necesidad médica.
Preparación para la cirugía (requisitos preoperatorios)
Las prioridades son una reanimación intensiva con líquidos cristaloides y productos sanguíneos, la corrección de los problemas de coagulación, IBP intravenosos en dosis altas y la localización del origen del sangrado por endoscopia. Como se trata de una emergencia, la optimización se hace al mismo tiempo que el traslado al quirófano; la endoscopia no debe realizarse antes de una reanimación adecuada (Almadi et al., Lancet, 2024).
Resumen de nutrición postoperatoria
Se recomienda comenzar la alimentación por boca dentro de las primeras 24 horas después de lograr una hemostasia duradera, lo que reduce la estancia en el hospital (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026; Almadi et al., Lancet, 2024). En pacientes con deficiencia de hierro o anemia, debe iniciarse hierro antes del alta, y después de una resección o una reconstrucción en Y de Roux conviene vigilar las deficiencias de hierro, B12, calcio y vitaminas liposolubles (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026).
Guía de actividad y ejercicio postoperatorio
Levantarse y caminar pronto para reducir las complicaciones tromboembólicas y pulmonares, retomar la actividad de forma gradual y evitar cargar objetos pesados durante la cicatrización inicial después de una laparotomía. El reinicio de los anticoagulantes depende del riesgo tromboembólico y debe hacerse tan pronto como esté clínicamente indicado (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026).
Consideraciones especiales para pacientes internacionales
Las úlceras sangrantes son emergencias y se tratan donde se encuentre el paciente. Los visitantes y pacientes internacionales que presentan sangrado mientras están en Miami reciben atención urgente en HCA Florida Mercy Hospital. Después, les entregamos sus registros y un plan para H. pylori y sus medicamentos para compartir con su médico en su país.
Detalles rápidos del procedimiento
Documente la necesidad médica con los signos endoscópicos (clase de Forrest), las necesidades de transfusión y reanimación, el fracaso o la falta de disponibilidad del tratamiento endoscópico y angiográfico, y los hallazgos quirúrgicos y la reconstrucción elegida.
Procedimientos destacados
Afecciones
Preguntas frecuentes
La mayoría de las úlceras sangrantes se controlan con endoscopia y medicamentos para suprimir el ácido en dosis altas, y solo alrededor del 2% de los casos necesitan cirugía (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021). La cirugía se vuelve necesaria cuando la endoscopia falla y la embolización angiográfica no está disponible o no da resultado, o cuando el paciente está hemodinámicamente inestable y no puede esperar con seguridad; también puede elegirse desde el principio en pacientes con úlceras muy grandes (de más de 2 cm) o inestabilidad persistente (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026; Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020).
Ambas son opciones de rescate válidas después de una endoscopia fallida, y cada una tiene ventajas y desventajas. La embolización arterial transcatéter (TAE) es menos invasiva, causa muchas menos complicaciones graves y acorta la estancia en el hospital, pero tiene una tasa más alta de nuevo sangrado (Laine et al., American College of Gastroenterology, 2021). La cirugía es más eficaz para prevenir el resangrado, pero conlleva un mayor riesgo de complicaciones. Las guías actuales favorecen la TAE como primera opción de rescate cuando está disponible y hay especialistas con experiencia, y reservan la cirugía para cuando la TAE no está disponible o fracasa, aunque la elección depende de la experiencia local, de las otras enfermedades del paciente y de cómo cada paciente valora el riesgo de resangrado frente al de complicaciones (Laine et al., American College of Gastroenterology, 2021; Lu and Chiang, Therapeutic Advances in Gastroenterology, 2024).
La operación se adapta a la úlcera. En una úlcera duodenal sangrante, el cirujano abre el duodeno y liga con sutura la arteria gastroduodenal con un punto en tres sitios, porque la abundante circulación colateral de esa arteria hace que una sola ligadura no sea suficiente (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021). En una úlcera gástrica sangrante, suele bastar con suturarla junto con su extirpación o una biopsia, y la biopsia es importante porque las úlceras gástricas pueden ser cancerosas (Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020). En casos seleccionados, los cirujanos añaden una vagotomía con drenaje, que se ha asociado con menor mortalidad que la sutura sola en el sangrado difícil de controlar, o realizan una resección gástrica con reconstrucción (Schröder et al., Annals of Surgery, 2014; Hudnall et al., EAST, 2022).
La endoscopia funciona en la gran mayoría de las complicaciones de las úlceras, pero existe un plan claro de escalamiento cuando no da resultado (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026). Si el sangrado vuelve, el primer paso recomendado es una segunda endoscopia, a menudo con un clip sobre el endoscopio (over-the-scope) (Laine et al., American College of Gastroenterology, 2021; Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026). Si el sangrado continúa, se considera la embolización arterial transcatéter (un procedimiento mínimamente invasivo realizado por radiología intervencionista que bloquea el vaso que sangra), y la cirugía se usa cuando la embolización no está disponible o no tiene éxito (Gralnek et al., European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2026). En una obstrucción que no responde o una perforación que no puede cerrarse por endoscopia, la cirugía (como la reparación con parche de epiplón, la resección o la reconstrucción en Y de Roux) se convierte en el tratamiento definitivo (Almadi et al., Lancet, 2024; Lee et al., American Gastroenterological Association, 2021).
