Reparación quirúrgica de la úlcera perforada

Una úlcera péptica perforada ocurre cuando una úlcera atraviesa por completo la pared del estómago o del duodeno y derrama ácido, bilis y contenido gastrointestinal en la cavidad abdominal, lo que causa una peritonitis primero química y luego bacteriana (Søreide et al., Lancet, 2015). Es una verdadera emergencia quirúrgica: la perforación complica aproximadamente el 8% de los casos de enfermedad ulcerosa péptica hospitalizados, pero causa una proporción desmedida de las muertes, con una mortalidad en el hospital de alrededor del 7% frente al 3% en la enfermedad sin perforación, y de hasta el 30% en poblaciones de alto riesgo (Sultany et al., Journal of Clinical Medicine, 2026; Søreide et al., Lancet, 2015).

La mayoría de las perforaciones se deben a Helicobacter pylori, a los AINE, al tabaquismo y a los esteroides, y la mayoría se ubica en la primera parte del duodeno (35–65%), seguida del píloro (25–45%) y el estómago (5–25%) (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021; Coccolini et al., World Society of Emergency Surgery, 2023). Los objetivos de la cirugía son sencillos pero urgentes: cerrar la perforación, controlar la fuga y eliminar la contaminación (Arshad et al., JAMA Surgery, 2025).

Para conocer qué causa las úlceras y cómo se tratan antes de que aparezcan complicaciones, lea Úlceras de estómago: síntomas, tratamiento y cuándo se necesita cirugía.

La reparación logra controlar el origen de la contaminación con una técnica que se adapta al tamaño, la ubicación y la calidad del tejido de la perforación (Arshad et al., JAMA Surgery, 2025):

• Parche de epiplón (de Graham): se lleva una lengüeta de epiplón sano sobre la perforación y se fija con suturas que atraviesan todo el grosor de la pared del intestino, la técnica descrita por primera vez por Cellan-Jones en 1929 y simplificada por Graham en 1937, que sigue siendo la base de la reparación moderna (Arshad et al., JAMA Surgery, 2025; Odisho et al., Surgical Endoscopy, 2023).

• Cierre primario con sutura y refuerzo de epiplón (Graham modificado): primero se cierra el defecto directamente con puntos separados absorbibles y luego se refuerza con un parche de epiplón que se anuda sobre la reparación (Odisho et al., Surgical Endoscopy, 2023; Arshad et al., JAMA Surgery, 2025).

• Resección (gastrectomía): se reserva para perforaciones grandes (≥2 cm), tejido frágil que no sostiene los puntos, perforaciones cerca del píloro o del cuerpo del estómago, o sospecha de cáncer, porque las úlceras gástricas grandes y las fugas persistentes esconden un cáncer hasta en el 30% de los casos (Søreide et al., Lancet, 2015; Coccolini et al., World Society of Emergency Surgery, 2023).

En la época de los IBP y del tratamiento de H. pylori, hasta el 90% de las perforaciones se pueden manejar con reparación primaria más refuerzo de epiplón cuando los bordes están sanos, y las grandes resecciones del pasado hoy rara vez son necesarias (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021; Arshad et al., JAMA Surgery, 2025).

• Control rápido del origen: cerrar la perforación y sacar la contaminación detiene la peritonitis que lleva a la sepsis y a la muerte (Arshad et al., JAMA Surgery, 2025).

• Salva vidas en una emergencia mortal: la cirugía es el tratamiento definitivo de una enfermedad con una mortalidad de hasta el 30%, y la reparación a tiempo mejora directamente la supervivencia (Søreide et al., Lancet, 2015; Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020).

• La opción mínimamente invasiva reduce las complicaciones: la reparación laparoscópica con parche de epiplón se asocia con menor mortalidad a los 30 días, menos complicaciones en general, menos infecciones de la herida y una estancia más corta en el hospital que la reparación abierta (Chan et al., Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2023; Sokhal et al., Annals of the Royal College of Surgeons of England, 2025).

• Detecta el cáncer: la biopsia de una úlcera gástrica perforada descarta o identifica un cáncer que de otro modo pasaría desapercibido (Arshad et al., JAMA Surgery, 2025).

• Pacientes con neumoperitoneo importante, salida de contraste fuera del intestino o signos de peritonitis, en quienes se recomienda el tratamiento quirúrgico (Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020).

• Pacientes con inestabilidad hemodinámica, síntomas de más de 24 horas, peritonitis en el examen o signos generales de sepsis, que requieren exploración quirúrgica (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021).

• Pacientes de 70 años o más, que responden mal al manejo sin cirugía y en quienes se debe considerar una operación temprana (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021; Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020).

• Pacientes en quienes falla el manejo sin cirugía, es decir, con aumento de los síntomas abdominales, fiebre o glóbulos blancos cada vez más altos (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021).

Ciertos pacientes jóvenes, sanos y hemodinámicamente estables, sin peritonitis difusa y con síntomas de menos de 24 horas, pueden ser candidatos a un intento de manejo sin cirugía (sonda nasogástrica, líquidos, IBP, antibióticos), pero observar más de 12 horas sin mejoría empeora los resultados y debe llevar a la cirugía (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021).

La cirugía se puede realizar por laparoscopia, con cirugía robótica o abierta, y la elección depende de la experiencia del cirujano y del estado físico del paciente (Arshad et al., JAMA Surgery, 2025). Se prefiere una técnica mínimamente invasiva cuando hay experiencia, por su comprobada reducción de la mortalidad, las infecciones y la estancia en el hospital, mientras que la cirugía abierta (o la conversión) es adecuada en casos de inestabilidad hemodinámica, incapacidad para tolerar el neumoperitoneo, destrucción extensa del tejido o perforaciones grandes de ≥2 cm (Chan et al., Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2023; Arshad et al., JAMA Surgery, 2025).

Después de explorar el abdomen, se identifica la perforación y, si hace falta, se recortan sus bordes hasta llegar a tejido sano. Se toman biopsias de las perforaciones gástricas para descartar cáncer y H. pylori (Arshad et al., JAMA Surgery, 2025). El defecto se cierra con un parche de epiplón de Graham o de Graham modificado y se limpia el abdomen, aunque la evidencia sugiere que el lavado rutinario con solución salina ofrece poco beneficio frente a la aspiración y la limpieza con gasas (Arshad et al., JAMA Surgery, 2025; Tsao et al., Scientific Reports, 2023). En casos de inestabilidad grave con contaminación difusa, es adecuada una estrategia de control de daños, sin importar el tipo de úlcera (Coccolini et al., World Society of Emergency Surgery, 2023).

• Alta mortalidad operatoria: la mortalidad general en la cirugía de emergencia va del 6% al 30%, debido a que los pacientes que se perforan a menudo están muy graves, son de edad avanzada y tienen otras enfermedades (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021; Søreide et al., Lancet, 2015).

• Fuga después de la operación: falla de la reparación, que puede no permitir una segunda reparación primaria y requerir una resección (Søreide et al., Lancet, 2015).

• Sepsis y choque séptico: la perforación tiene tasas mucho más altas de sepsis (~22%) y de choque séptico (~13%) que la enfermedad sin perforación (Sultany et al., Journal of Clinical Medicine, 2026).

• Lesión renal aguda y falla de órganos, estancia prolongada en el hospital (≥7 días en ~46%) y absceso dentro del abdomen o infección de la herida (Sultany et al., Journal of Clinical Medicine, 2026; Tsao et al., Scientific Reports, 2023).

• Grupos de mayor riesgo: la edad ≥65 años, la cirrosis, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal crónica, el choque y la llegada tardía al hospital predicen por sí solos peores resultados (Sultany et al., Journal of Clinical Medicine, 2026; Søreide et al., Lancet, 2015).

La recuperación depende mucho del estado físico del paciente antes de la operación y del grado de sepsis; muchos pacientes muy graves necesitan cuidados intensivos después de la operación, enfocados en controlar la sepsis (Søreide et al., Lancet, 2015). Los protocolos de recuperación mejorada (alimentación temprana por boca, movilización temprana, analgesia sin opioides y retiro temprano de los drenajes y la sonda nasogástrica) se usan cada vez más y acortan la recuperación cuando el paciente está estable (Desoky et al., European Journal of Medical Research, 2025). Se continúa el tratamiento con IBP en dosis altas, y la erradicación de H. pylori con terapia triple se inicia cuando el paciente se recupera, por lo general durante unos 14 días, y la supresión del ácido se mantiene durante varias semanas (Al-Yahri et al., BioMed Research International, 2020). Una endoscopia alrededor de un mes después de la operación confirma la cicatrización y, en las úlceras gástricas, descarta el cáncer (Tsao et al., Scientific Reports, 2023).

La curación duradera depende de tratar la causa de la úlcera. La erradicación de H. pylori con confirmación de la curación y la suspensión de los AINE eliminan la necesidad de suprimir el ácido de por vida en la mayoría de los pacientes, mientras que las úlceras sin causa conocida o asociadas a la aspirina requieren un manejo a largo plazo según su causa (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021; Coccolini et al., World Society of Emergency Surgery, 2023). El riesgo de mortalidad sigue siendo elevado durante varios años después de la perforación, lo que subraya la importancia del seguimiento a largo plazo y de corregir los factores de riesgo (Søreide et al., Lancet, 2015).

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Procedimientos relacionados: Tratamiento endoscópico de las úlceras, Cirugía de la obstrucción de la salida gástrica, Endoscopia superior diagnóstica, Gastrectomía, Esofagectomía, Tratamiento endoscópico del esófago de Barrett. Para ver todas las opciones, consulte Cirugía antirreflujo y del tracto digestivo superior.

Enfermedades que se tratan: Enfermedad ulcerosa péptica, Cáncer de estómago, Cáncer de esófago, Esófago de Barrett, Obstrucción duodenal, Síndrome de Zollinger-Ellison.

El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz es un cirujano certificado especializado en cirugía avanzada del tracto digestivo superior (esófago y estómago) y en cirugía metabólica, con amplia experiencia en cirugía compleja del estómago y el duodeno, que incluye la reparación laparoscópica y abierta con parche de Graham/epiplón, la resección gástrica, la vagotomía con drenaje, y el Y de Roux y otras reconstrucciones. Su práctica da prioridad al control rápido del origen, a una técnica mínimamente invasiva cuando es apropiado, a la coordinación multidisciplinaria de la sepsis y los cuidados críticos y, sobre todo, a combinar la reparación de emergencia con un plan duradero dirigido a la causa (erradicación de H. pylori, suspensión de los AINE y confirmación de la curación) para que una perforación que pone en peligro la vida no vuelva a ocurrir.

El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del tracto digestivo superior, de hernias, de la vesícula biliar y del abdomen, además de cirugía bariátrica.

La reparación simple con parche de epiplón conserva la anatomía natural y no causa reflujo. Cuando se necesita una resección con reconstrucción, el tipo de reconstrucción influye en el reflujo posterior: las reconstrucciones Billroth II y en asa pueden causar reflujo de bilis (alcalino), mientras que se prefiere la reconstrucción en Y de Roux cuando preocupa el reflujo biliar (Hudnall et al., EAST, 2022). El tratamiento continuo con IBP es parte del manejo de la úlcera y del reflujo después de la operación.

Una fuga después de la operación puede requerir una reoperación y, como una reparación primaria que falló a menudo no se puede volver a suturar, puede ser necesaria una resección o una estrategia de fístula controlada/drenaje (Søreide et al., Lancet, 2015). Para la enfermedad compleja o recurrente, la vagotomía con drenaje o la resección gástrica con reconstrucción en Y de Roux son opciones de rescate (Hudnall et al., EAST, 2022).

La reparación quirúrgica de una úlcera perforada es una intervención de emergencia médicamente necesaria. La necesidad médica se establece con imágenes que muestran aire libre (neumoperitoneo) o salida de contraste, peritonitis en el examen clínico y/o inestabilidad hemodinámica y sepsis, junto con la documentación de la reanimación y de los hallazgos de la operación.

La preparación se hace al mismo tiempo que el traslado al quirófano: reposición intensa de líquidos, antibióticos de amplio espectro tempranos, sonda nasogástrica, IBP, corrección de los problemas de coagulación y prevención de coágulos (Aaron et al., American College of Surgeons, 2021; Søreide et al., Lancet, 2015). Como el retraso empeora la supervivencia, la preparación no debe posponer la cirugía definitiva en pacientes con peritonitis (Tarasconi et al., World Society of Emergency Surgery, 2020).

La alimentación temprana por boca (a menudo líquidos en las primeras 24 horas y dieta blanda hacia el segundo día) es un elemento central de la recuperación mejorada cuando se tolera, y se suspende si aparecen vómitos, distensión o dolor importante (Desoky et al., European Journal of Medical Research, 2025; Al-Yahri et al., BioMed Research International, 2020). Después de cualquier resección, conviene vigilar las deficiencias de hierro, vitamina B12, calcio y vitaminas liposolubles.

La movilización temprana (levantarse de la cama al menos dos veces al día según se tolere) reduce las complicaciones tromboembólicas y pulmonares y es un elemento clave de la recuperación mejorada (Desoky et al., European Journal of Medical Research, 2025). Después se vuelve a la actividad de forma gradual, evitando levantar objetos pesados mientras sana la herida, sobre todo después de una laparotomía.

Una úlcera perforada es una emergencia quirúrgica. Los viajeros que se enferman en el sur de Florida reciben atención de urgencia en el hospital. Antes de que regrese a su país, preparamos un plan de seguimiento con sus médicos locales que incluye pruebas para la úlcera, supresión del ácido y una nueva endoscopia.