Úlceras de estómago: síntomas, tratamiento y cuándo se necesita cirugía

Pocos diagnósticos preocupan más a los pacientes que saber que tienen una úlcera. Muchas personas se imaginan una vida de comida sin sabor, antiácidos constantes o, peor aún, una gran operación. La realidad hoy es mucho más tranquilizadora. La mayoría de las úlceras del estómago y del duodeno sanan con medicamentos una vez que encontramos y eliminamos la causa, y la cirugía se ha convertido en la excepción y no en la regla. Pero "la excepción" sigue siendo importante: un pequeño número de úlceras sangran, perforan la pared del estómago o bloquean la salida del estómago, y esas situaciones necesitan atención rápida y experta.

Como cirujano del esófago y el estómago, paso mucho tiempo en el extremo más grave de este espectro, atendiendo las úlceras que no se comportaron como se esperaba. Este es el panorama completo: por qué se forman las úlceras, qué síntomas significan que necesita ayuda hoy mismo, cómo las diagnosticamos y tratamos, y exactamente cuándo una operación se convierte en la respuesta correcta.

¿Qué es una úlcera péptica?

Una úlcera péptica es una ruptura en el revestimiento interno del tubo digestivo que es más profunda que un simple raspón o erosión. "Péptica" se refiere a la pepsina, una de las enzimas digestivas que, junto con el ácido del estómago, impide que la herida sane por sí sola. Hay dos ubicaciones principales:

• Las úlceras gástricas están en el propio estómago.
• Las úlceras duodenales están en el duodeno, las primeras pulgadas del intestino delgado, justo después de la salida del estómago.

La gente suele llamar a ambas "úlceras de estómago", pero la distinción importa, porque los dos tipos difieren en quién los tiene y en qué tan de cerca deben vigilarse. Puede encontrar una descripción médica detallada en nuestra página sobre la enfermedad ulcerosa péptica.

Cómo funciona el cuerpo en esta condición

Su estómago produce suficiente ácido para disolver un trozo de carne y, sin embargo, no se digiere a sí mismo. Esto se debe a que el revestimiento se protege con una capa de moco, un suministro constante de bicarbonato que neutraliza el ácido justo en la superficie, un abundante flujo de sangre y la reparación rápida de cualquier célula dañada. Unos mensajeros químicos llamados prostaglandinas ayudan a mantener funcionando todas estas defensas.

Una úlcera se forma cuando ese equilibrio se rompe: o las defensas se debilitan, o el ataque del ácido se vuelve más fuerte de lo que el revestimiento puede soportar. En la práctica, dos culpables explican la gran mayoría de las úlceras, y ambos actúan atacando las defensas más que simplemente agregando ácido (Lanas & Chan, Lancet, 2017).

Helicobacter pylori

H. pylori es una bacteria en forma de espiral que vive debajo de la capa de moco del estómago. Es una de las infecciones crónicas más comunes del mundo, con unos 4,400 millones de personas infectadas en todo el mundo según las estimaciones (Hooi et al., Gastroenterology, 2017). La mayoría de las personas infectadas nunca desarrolla una úlcera, pero la infección mantiene el revestimiento en un estado de inflamación leve, y en algunas personas esa inflamación, junto con cambios en la producción de ácido, basta para abrir una llaga. Como la infección es tan común y tan a menudo silenciosa, quiero que a todos los pacientes con úlcera se les haga la prueba.

AINE y aspirina

El ibuprofeno, el naproxeno, el diclofenaco, la aspirina y otros antiinflamatorios similares alivian el dolor bloqueando las prostaglandinas, los mismos mensajeros que protegen el revestimiento del estómago. Por eso estas pastillas de venta libre, tan fáciles de conseguir, son una causa tan común de úlceras. El peligro es mayor en las personas que los toman con regularidad, en dosis altas, que son mayores, que ya han tenido una úlcera o que también toman anticoagulantes o esteroides (Lanza et al., American Journal of Gastroenterology, 2009).

Causas menos comunes

Una minoría de las úlceras no se deben ni a H. pylori ni a los AINE. Fumar retrasa la curación y aumenta la probabilidad de que la úlcera regrese. Rara vez, un tumor que produce demasiada gastrina, una hormona, hace que el estómago produzca enormes cantidades de ácido, una condición llamada síndrome de Zollinger-Ellison; pienso en ella siempre que las úlceras son múltiples, están en lugares poco comunes o siguen volviendo a pesar de un buen tratamiento. Las úlceras que no se relacionan con ninguna de las dos causas principales son una proporción creciente de los casos y requieren una búsqueda más cuidadosa del motivo (Lanas & Chan, Lancet, 2017).

Síntomas: cómo se siente por lo general una úlcera

El síntoma clásico de la úlcera es un dolor ardoroso o punzante en la parte alta y central del abdomen, justo debajo del esternón. Otras molestias comunes incluyen:

• Dolor que lo despierta durante la noche
• Dolor que cambia con las comidas, ya sea que mejore o empeore después de comer
• Sentirse lleno rápidamente, hinchazón o náuseas
• Falta de apetito

Ninguno de estos síntomas es exclusivo de las úlceras. El reflujo, las enfermedades de la vesícula, la pancreatitis, la indigestión funcional e incluso los problemas del corazón pueden sentirse de forma parecida, y esa es una de las razones por las que hacemos pruebas en lugar de adivinar. Igual de importante, muchas úlceras duelen muy poco o nada. En algunos pacientes, la primera señal de una úlcera es una complicación.

Señales de alarma: cuándo una úlcera se convierte en una emergencia

Las úlceras se vuelven peligrosas de tres maneras.

1. Sangrado

El sangrado es la complicación grave más frecuente. Cuando una úlcera erosiona un vaso sanguíneo, la sangre entra al estómago y pasa por el intestino. Las señales de alarma incluyen:

• Heces negras, pegajosas, como alquitrán
• Vómito con sangre o con un material que parece posos de café
• Mareo o desmayo, sobre todo al ponerse de pie
• Latidos acelerados, falta de aire o palidez y cansancio poco comunes

Un sangrado rápido puede poner en peligro la vida en cuestión de horas. Si tiene cualquiera de las señales anteriores, vaya a una sala de emergencias; no espere a una cita en el consultorio.

2. Perforación

Una perforación ocurre cuando la úlcera atraviesa por completo la pared del estómago o del duodeno, lo que permite que el contenido del estómago se salga hacia la cavidad abdominal. La señal característica es un dolor abdominal repentino e intenso, que a menudo se describe como el peor dolor de la vida del paciente, y que puede extenderse por todo el vientre o subir hasta el hombro. Por lo general, el abdomen se pone rígido y muy sensible, y pueden aparecer fiebre y latidos acelerados (Søreide et al., Lancet, 2015). Esta es una verdadera emergencia quirúrgica, y el tiempo importa: las guías recomiendan operar lo antes posible, y los retrasos son particularmente dañinos en los pacientes mayores (Tarasconi et al., World Journal of Emergency Surgery, 2020).

3. Obstrucción

Las úlceras cerca de la salida del estómago (el píloro) o en el duodeno pueden causar inflamación y, con el tiempo, cicatrices que estrechan el paso. Entonces a la comida le cuesta salir del estómago. Los pacientes notan:

• Sentirse lleno después de solo unos bocados
• Vómitos repetidos, a veces de comida ingerida muchas horas antes
• Hinchazón y distensión en la parte alta del abdomen
• Pérdida de peso y deshidratación

Esta complicación, llamada obstrucción de la salida gástrica u obstrucción duodenal, suele desarrollarse en semanas y no en minutos, pero debe evaluarse pronto.

Cómo diagnosticamos una úlcera

La forma más confiable de encontrar una úlcera es verla directamente. Durante una endoscopia superior (EGD), una cámara delgada y flexible se pasa por la boca hasta el estómago y el duodeno mientras usted está sedado. La endoscopia nos permite:

• Confirmar si hay una úlcera y exactamente dónde está
• Tomar pequeñas muestras de tejido (biopsias) para buscar H. pylori y, en las úlceras del estómago, para asegurarnos de que la úlcera no sea un cáncer
• Juzgar qué tan riesgosa se ve la úlcera, por ejemplo si hay un vaso visible en su base
• Tratar el sangrado en el momento (Kavitt et al., American Journal of Medicine, 2019)

En los pacientes sin señales de alarma, su médico puede primero hacer la prueba de H. pylori con una prueba de aliento o de heces, que no requieren endoscopio. Algunos medicamentos, sobre todo los que reducen el ácido, pueden hacer que esas pruebas den un resultado falso negativo, así que dígale a su médico todo lo que está tomando antes de la prueba (Chey et al., American Journal of Gastroenterology, 2024). Cuando se sospecha una perforación, una tomografía suele ser la forma más rápida de confirmarla en la sala de emergencias (Tarasconi et al., World Journal of Emergency Surgery, 2020).

Tratamiento médico: cómo sanan la mayoría de las úlceras

En la úlcera sin complicaciones, el tratamiento se basa en tres pasos.

Paso 1: Reducir el ácido

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol, el pantoprazol y el esomeprazol, reducen de forma drástica la producción de ácido y le dan al revestimiento la oportunidad de repararse. Son la base del tratamiento de la úlcera (Lanas & Chan, Lancet, 2017).

Paso 2: Tratar H. pylori si está presente

Si se encuentra la bacteria, hay que eliminarla, porque dejarla en su lugar favorece que la úlcera regrese. La resistencia a los antibióticos ha cambiado la forma en que lo hacemos. La guía más reciente del American College of Gastroenterology recomienda un tratamiento de 14 días con terapia cuádruple con bismuto (un IBP, bismuto y dos antibióticos) como primer tratamiento preferido para la mayoría de los pacientes, y recomienda no usar la antigua terapia triple con claritromicina, a menos que las pruebas muestren que la cepa es sensible (Chey et al., American Journal of Gastroenterology, 2024). Después del tratamiento, una prueba de control confirma que la infección realmente desapareció. Por favor, termine todas las pastillas, aunque se sienta mejor.

Paso 3: Eliminar la lesión

Si un AINE causó la úlcera, la mejor opción es suspenderlo. El acetaminofén suele ser una opción más suave para el dolor. Cuando un paciente realmente necesita un AINE o aspirina, por ejemplo para proteger el corazón, lo habitual es continuarlo con supresión protectora del ácido y la dosis eficaz más baja, en lugar de suspenderlo por su cuenta (Lanza et al., American Journal of Gastroenterology, 2009). Nunca suspenda una aspirina o un anticoagulante recetados sin hablar con el médico que los recetó. Y si fuma, dejar de fumar es una de las cosas más poderosas que puede hacer para sanar.

Las úlceras del estómago por lo general se revisan otra vez con endoscopia después del tratamiento, para asegurarse de que hayan sanado por completo y de que no se haya pasado nada por alto. Las úlceras duodenales que responden bien a menudo no necesitan repetir la endoscopia.

Tratamiento endoscópico: detener el sangrado sin incisiones

Incluso cuando una úlcera sangra, hoy el primer paso casi nunca es una operación. Las guías sugieren hacer una endoscopia en las primeras 24 horas a los pacientes hospitalizados por sangrado digestivo alto, y el endoscopista puede tratar las úlceras de alto riesgo durante el mismo procedimiento (Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021). Las herramientas incluyen pequeños clips metálicos que cierran el vaso, sondas de calor que lo sellan, inyecciones y polvos hemostáticos. Después de un tratamiento exitoso, los pacientes reciben IBP en dosis altas para evitar que el sangrado vuelva (Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021). Si el sangrado regresa, una segunda endoscopia suele ser el siguiente paso. Puede leer más en nuestra página sobre el manejo endoscópico de las úlceras.

Muchos casos de estrechamiento de la salida por cicatrices de úlceras pueden mejorar estirando la zona estrecha con un balón que se pasa por el endoscopio, junto con la supresión del ácido y el tratamiento de H. pylori.

¿Cuándo necesita cirugía una úlcera de estómago?

En la era de los IBP y del tratamiento de H. pylori, las operaciones para úlceras que solo causan dolor se han vuelto raras. Hoy la cirugía se reserva principalmente para las complicaciones. Estas son las situaciones en las que la recomiendo:

Una úlcera perforada

Un agujero en el estómago o el duodeno casi siempre necesita cerrarse con cirugía y lavar el abdomen. En casos seleccionados con cuidado, cuando los estudios de imagen muestran que la fuga ya se selló sola, se puede considerar un tratamiento sin cirugía, pero esa es la excepción (Tarasconi et al., World Journal of Emergency Surgery, 2020). Cuando el paciente está estable y se cuenta con la experiencia necesaria, prefiero hacer la reparación por laparoscopia, a través de unas pocas incisiones pequeñas; la cirugía abierta sigue siendo la opción más segura para un paciente inestable (Tarasconi et al., World Journal of Emergency Surgery, 2020). La reparación por lo general consiste en cerrar el agujero con suturas, a menudo reforzadas con un trozo de tejido graso cercano (epiplón). Los detalles están en nuestra página sobre la reparación quirúrgica de la úlcera perforada.

Un sangrado que la endoscopia no puede controlar

Cuando el tratamiento endoscópico falla, las guías sugieren la embolización arterial por catéter, en la que un radiólogo intervencionista pasa un catéter por una arteria y bloquea el vaso que sangra desde adentro (Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021). La cirugía es el siguiente paso cuando la embolización no está disponible, no funciona o el paciente está demasiado inestable para esperar (Tarasconi et al., World Journal of Emergency Surgery, 2020). En el quirófano, el vaso que sangra se liga directamente y, en algunos casos, se extirpa parte del estómago. Conozca más en nuestra página sobre el manejo quirúrgico de la úlcera sangrante.

Una obstrucción que no responde

Si la salida del estómago sigue bloqueada a pesar de los medicamentos y de varias dilataciones con balón, la cirugía crea un camino nuevo y confiable para la comida. Según la anatomía, esto puede significar ensanchar la salida o crear un bypass que conecte el estómago directamente con un asa del intestino delgado. Vea nuestra página sobre la cirugía de la obstrucción de la salida gástrica.

Una úlcera de estómago que no sana o que podría ser cáncer

Una úlcera gástrica que persiste a pesar del tratamiento completo, o cuyas biopsias hacen sospechar cáncer, puede necesitar extirparse junto con parte del estómago. Esto es poco común, pero es la razón por la que importa la endoscopia de control en las úlceras del estómago.

Sea cual sea la operación, la cirugía no reemplaza el tratamiento médico. Después de cualquier operación por úlcera, los pacientes todavía necesitan la prueba y el tratamiento de H. pylori, una revisión honesta del uso de AINE y de tabaco, y la supresión del ácido según se indique.

Un caso especial: las úlceras después del bypass gástrico

Como he realizado más de 9,000 operaciones bariátricas, quiero mencionar un tipo de úlcera que es específico de mis pacientes bariátricos. Después de un bypass gástrico, se puede formar una úlcera donde la pequeña bolsa del estómago se une al intestino. Esto se llama úlcera marginal. Una revisión sistemática de casi 17,000 pacientes encontró que aproximadamente el 4.6% desarrolló una, y se identificaron como factores de riesgo el tabaco, el uso de AINE y el tamaño y la posición de la bolsa (Coblijn et al., Obesity Surgery, 2014). Por eso les pido a todos mis pacientes de bypass gástrico que eviten los AINE de por vida y que dejen de fumar por completo. Las úlceras marginales pueden sangrar, perforarse o estrecharse igual que las úlceras comunes, y requieren un cirujano que entienda la anatomía modificada.

¿Se pueden prevenir las úlceras?

Muchas sí. Las medidas más eficaces son sencillas:

• Piense bien antes de tomar analgésicos. Lea las etiquetas, porque los AINE se esconden en muchos productos combinados, y pregúntele a su médico antes de usarlos con regularidad.
• Pregunte por la protección. Si necesita AINE o aspirina a largo plazo y tiene factores de riesgo, pregunte si debe tomar un IBP junto con ellos.
• Hágase la prueba de H. pylori si ya ha tenido una úlcera o tiene indigestión persistente, y confirme la curación después del tratamiento.
• No fume, y beba alcohol con moderación.
• No ignore la anemia ni las heces negras. Pueden ser las únicas señales de una úlcera que sangra en silencio.

Cuándo ver a un especialista

Pida una cita si tiene dolor en la parte alta del abdomen que sigue volviendo, indigestión que no se calma con un tratamiento corto de venta libre o síntomas que empezaron después de comenzar a tomar un AINE o aspirina. Busque atención de emergencia de inmediato si vomita sangre, tiene heces negras, se desmaya o tiene un dolor abdominal repentino e intenso.

En más de 25 años de práctica y más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos, he aprendido que las úlceras están entre los problemas que mejor se pueden tratar en la parte alta del tubo digestivo, siempre que se identifique la causa y se tomen en serio las señales de alarma. La mayoría de los pacientes nunca necesitará una operación. Para quienes sí la necesitan, las técnicas mínimamente invasivas modernas y un enfoque coordinado en equipo hacen que la recuperación sea más rápida y segura que nunca. Si tiene preguntas sobre una úlcera o una complicación, puede comunicarse con mi consultorio al 305-692-0392.