Reducción de la bolsa gástrica del bypass gástrico

Con el tiempo, la pequeña bolsa gástrica y la conexión con el intestino (la salida gastroyeyunal) pueden estirarse después de un bypass gástrico. Una bolsa o una salida más grandes permiten comer porciones mayores antes de sentirse lleno y se asocian con la recuperación de peso; en un estudio, una salida más ancha fue un factor predictivo independiente de recuperación de peso (Abu Dayyeh et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2011). La reducción de la bolsa restablece la restricción original al recortar la bolsa y, cuando es necesario, estrechar o rehacer la salida.

Cuando solo está dilatada la salida, a menudo se intenta primero el procedimiento TORe, que no requiere incisiones. La reducción quirúrgica de la bolsa se reserva para bolsas más grandes o para cuando el tratamiento endoscópico no es suficiente.

Restablecer una bolsa pequeña y una salida estrecha hace más lento el paso de la comida fuera de la bolsa, de modo que la saciedad llega antes y dura más. Junto con el apoyo nutricional, esto ayuda a los pacientes a recuperar el control del tamaño de las porciones.

¿La bolsa, la salida o ambas?

La recuperación de peso después de un bypass gástrico tiene varias causas posibles, y la reducción de la bolsa solo ayuda cuando la anatomía realmente ha cambiado. La evaluación analiza tres aspectos:

• Tamaño de la bolsa: una bolsa que creció o que se hizo grande desde el principio permite comidas más abundantes.
• Diámetro de la salida: una gastroyeyunostomía ensanchada deja que la comida salga rápido de la bolsa, por lo que la saciedad desaparece pronto.
• Otros factores: una fístula gastrogástrica, una hernia de hiato, el hábito de picar entre comidas o de consumir calorías líquidas, medicamentos que causan aumento de peso y cambios en la actividad o el sueño.

La endoscopia y un estudio gastrointestinal superior con contraste miden la bolsa y la salida. Una revisión nutricional y, cuando corresponde, apoyo psicológico abordan los hábitos de alimentación. Si solo la salida está ancha, puede bastar un procedimiento endoscópico. Si la bolsa en sí es grande, la reducción quirúrgica es más eficaz.

• Vuelve la saciedad temprana y el control de las porciones
• Pérdida de peso adicional en muchos pacientes
• Corrección de la hernia de hiato cuando existe

La reducción de la bolsa mantiene el bypass gástrico, incluidos sus efectos sobre el azúcar en la sangre, el reflujo y las hormonas del apetito. También evita los mayores riesgos nutricionales de las revisiones malabsortivas más agresivas. Para los pacientes cuyo problema principal es una bolsa estirada, a menudo es la solución quirúrgica más directa y de menor riesgo.

• Recuperación de peso con una bolsa dilatada confirmada en un estudio gastrointestinal superior con contraste o en una endoscopia
• Pérdida de la sensación de saciedad y tolerancia a porciones más grandes
• Revisión endoscópica que falló o que no es adecuada
• Compromiso con la nutrición y el seguimiento

Los buenos candidatos tienen una recuperación de peso importante (por ejemplo, han recuperado una parte considerable del peso que perdieron originalmente), una bolsa dilatada en los estudios y el compromiso de seguir el plan de nutrición. Los pacientes cuya recuperación de peso se debe sobre todo a picar entre comidas o a calorías líquidas, sin cambios anatómicos, normalmente se benefician más de la terapia nutricional y de los medicamentos contra la obesidad que de la cirugía. Otras opciones para la recuperación de peso después del bypass incluyen la distalización y los procedimientos de conversión, y el Dr. de la Cruz-Muñoz le explicará cuál se adapta mejor a su anatomía y a sus metas.

La reducción endoscópica de la salida (TORe) es una alternativa para algunos pacientes: combinada con medicamentos contra la obesidad, logró una pérdida de peso total del 15.2% al año, similar a la de la revisión quirúrgica, con muchos menos eventos adversos graves (Jirapinyo and Thompson, Gastrointestinal Endoscopy, 2023).

Por vía laparoscópica o robótica, el cirujano libera la bolsa de las adherencias, recorta el exceso de bolsa con una engrapadora sobre un tubo calibrador y, si la salida está dilatada, revisa o rehace la gastroyeyunostomía. Se repara cualquier hernia de hiato. Una endoscopia durante la operación confirma el tamaño y comprueba que no haya fugas.

Qué esperar el día de la cirugía

La operación se realiza bajo anestesia general a través de cinco o seis incisiones pequeñas y normalmente dura de una hora y media a tres horas, según las adherencias. Se coloca un tubo calibrador o un endoscopio en la bolsa para poder recortarla a un tamaño preciso y uniforme. Las líneas de grapas se refuerzan o se suturan, y la nueva salida se calibra para hacer más lento el vaciamiento sin causar obstrucción. Antes de cerrar se realiza una prueba de fugas.

Los riesgos incluyen fuga, sangrado, estrechez, úlcera marginal y los riesgos generales de una reoperación. Los resultados dependen de atender tanto los hábitos de alimentación como la anatomía, por lo que el apoyo nutricional forma parte del plan.

• Fuga en la nueva línea de grapas (poco frecuente, pero más probable que después de una primera operación)
• Estrechez en una salida rehecha, que normalmente se trata con dilatación endoscópica
• Úlcera marginal, sobre todo con el uso de nicotina o de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Sangrado e infección
• Recuperación de peso si no se atienden los hábitos de alimentación

La dieta avanza por líquidos claros, batidos de proteína, purés y alimentos blandos antes de llegar a las texturas normales, de forma muy parecida a después del bypass original. Continúan las metas de proteína y los suplementos de vitaminas. La mayoría de los pacientes vuelve a un trabajo de oficina en una a dos semanas y evita levantar objetos pesados durante aproximadamente cuatro semanas.

Los primeros meses después de la revisión son un valioso periodo para “reiniciar”. Reunirse con un dietista bariátrico, llevar un registro de comidas y hacer ejercicio con regularidad ayudan a convertir la nueva restricción en resultados duraderos.

Muchos pacientes pierden una parte importante del peso que habían recuperado después de la reducción de la bolsa, pero los resultados suelen ser más modestos que después del bypass original. Combinar la cirugía con orientación nutricional y, cuando corresponde, con GLP-1 u otros medicamentos contra la obesidad ofrece la mejor oportunidad de lograr resultados duraderos. Llame al 305-692-0392 para evaluar si la reducción de la bolsa u otra revisión es adecuada para usted.

Lo que muestran las investigaciones

En una serie de 32 pacientes a quienes se les redujo el tamaño de la bolsa por vía laparoscópica por pérdida de peso insuficiente después de un bypass gástrico (Al-Bader et al., Obesity Surgery, 2015), se ofreció la cirugía cuando la bolsa medía más de unos 30 mL o la salida más de 1.5 cm de ancho. El IMC promedio bajó de 38.8 a 32.8 en unos 14 meses de seguimiento. Hubo complicaciones en aproximadamente el 16% de los pacientes, y alrededor del 3% necesitó una reoperación. Los resultados respaldan la reducción de la bolsa cuando está claramente dilatada, idealmente combinada con apoyo nutricional y conductual.

Más sobre las revisiones del bypass gástrico

Procedimientos relacionados: Alargamiento de las asas del bypass gástrico, Distalización del bypass gástrico, Resección del asa en bastón de caramelo (candy cane) del bypass gástrico, Revisión del bypass gástrico por úlcera marginal, Manejo de la estrechez del bypass gástrico, Reparación de hernia interna después del bypass. Operaciones primarias relacionadas: Bypass gástrico. Para una visión general de todas las opciones, vea Cirugía bariátrica de revisión.

Enfermedades que trata: Recuperación de peso, Pérdida de peso insuficiente, Úlcera marginal, Hernia interna, Síndrome de dumping.

El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz es un líder nacional en cirugía bariátrica de revisión, con amplia experiencia en la corrección de la dilatación de la bolsa gástrica y en restablecer la restricción después de un bypass gástrico.

El Dr. de la Cruz-Muñoz realiza cirugía bariátrica desde hace más de 25 años y ha completado más de 9,000 operaciones bariátricas, un volumen que pocos cirujanos alcanzan.

La pérdida de peso después de la reducción de la bolsa varía; en una serie, el IMC promedio bajó de 38.8 a 32.8 en unos 14 meses (Al-Bader et al., Obesity Surgery, 2015). Las revisiones más potentes pueden lograr resultados mayores.

La reducción de la bolsa mejora la saciedad y el control de las porciones, pero tiene un impacto metabólico limitado, a menos que se combine con revisiones de las asas o metabólicas.

El éxito a largo plazo requiere una alimentación centrada en la proteína, entrenamiento de resistencia, evitar los alimentos que “se deslizan” (blandos y altos en calorías), mantener la masa muscular y un seguimiento metabólico constante.

La reducción de la bolsa puede mejorar el reflujo si la dilatación contribuye a los síntomas. Cuando es necesario, se repara la hernia de hiato.

Las opciones incluyen la reducción de la bolsa sola, la reducción de la bolsa con estrechamiento de la salida, el alargamiento de las asas, la distalización o la conversión a SADI-S, cruce duodenal (DS) u OAGB para lograr un efecto metabólico más fuerte.

Se orienta a los pacientes para que den prioridad a la ingesta de proteína, el entrenamiento de resistencia, la hidratación y el control de la composición corporal para mantener la masa magra.

La cobertura del seguro varía. Es posible que se requiera documentar la dilatación de la bolsa, la recuperación de peso o complicaciones funcionales.

Los requisitos antes de la cirugía pueden incluir análisis de sangre, endoscopia, estudios de imagen, consulta de nutrición, evaluación psicológica y ajustes de medicamentos.

La alimentación avanza de líquidos claros a líquidos completos, purés, alimentos blandos y luego texturas normales. Las metas de proteína y los suplementos de vitaminas son esenciales.

Se empieza a caminar inmediatamente después de la cirugía. La actividad ligera continúa durante la semana 2. El entrenamiento de resistencia normalmente comienza entre las semanas 4 y 6.

Una endoscopia hecha en su país que muestre el tamaño de la bolsa y de la conexión ayuda a confirmar que la reducción de la bolsa es adecuada antes de reservar el viaje. La mayoría de los pacientes se queda aproximadamente una semana en Miami, y después recibe apoyo virtual de un dietista.