Estrechez del estómago (estenosis) después de la cirugía bariátrica
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Descripción general
Una estenosis es un estrechamiento que dificulta el paso de los alimentos y los líquidos. Después de la cirugía bariátrica, las estenosis aparecen con más frecuencia en la conexión entre la bolsa del estómago y el intestino delgado después del bypass gástrico (una estenosis de la anastomosis), o a lo largo de la manga después de la manga gástrica, donde un estrechamiento o una torsión se llama estenosis de la manga. Ambas causan el mismo problema: la comida se atora y los pacientes presentan vómitos, dolor y dificultad para comer.
Las estenosis de la anastomosis después del bypass gástrico suelen aparecer en los primeros tres meses, a menudo entre la cuarta y la octava semana, y la mayoría responde a la dilatación endoscópica con balón (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023). La estenosis de la manga puede ser un estrechamiento corto y apretado o una torsión más larga (a veces llamada estenosis funcional) y también puede causar reflujo severo. Muchas responden a la dilatación, mientras que algunas requieren cirugía, con más frecuencia la conversión a bypass gástrico (Gagner et al., Obesity Surgery, 2016).
Causas
- Tejido cicatricial que se forma mientras la conexión sana
- Menor flujo de sangre en la conexión
- Úlceras marginales, que sanan con cicatrices que estrechan la abertura
- Técnica quirúrgica, incluido el tipo y el tamaño de la engrapadora utilizada (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023)
- Torsión o doblez de la manga, o estrechamiento en el ángulo de la parte media del estómago
- El tabaquismo y los AINE, que favorecen las úlceras y una mala cicatrización
Factores de riesgo
- Fumar y la nicotina
- Uso de AINE
- Úlcera marginal previa
- Fugas o problemas en la línea de grapas después de la cirugía
- Cirugía de revisión
- Diabetes y otras afecciones que dificultan la cicatrización
A quién afecta
Las estenosis afectan a un pequeño porcentaje de los pacientes después del bypass gástrico y la manga gástrica, y ocasionalmente después de otras operaciones. La mayoría aparece en los primeros meses, aunque pueden aparecer estenosis tardías años después a raíz de una úlcera.
Complicaciones
- Deshidratación y daño a los riñones
- Deficiencia de tiamina por vómitos prolongados
- Desnutrición de proteínas y vitaminas
- Impactación de alimentos que requiere extracción por endoscopia
- Reflujo y regurgitación severos con la estenosis de la manga
- Perforación, una complicación poco común de la dilatación
Síntomas
- Comida que se atora o sensación de presión debajo del esternón después de comer
- Vómitos de comida sin digerir poco después de las comidas
- Intolerancia progresiva: primero a los sólidos, luego a los alimentos blandos y después a los líquidos
- Exceso de saliva o regurgitación espumosa
- Acidez y regurgitación, sobre todo con la estenosis de la manga
- Pérdida de peso más rápida de lo esperado
Diagnóstico
- Endoscopia superior: la prueba clave. Muestra y mide el estrechamiento, busca una úlcera y permite hacer la dilatación con balón en el mismo procedimiento. Vea endoscopia superior diagnóstica.
- Estudio con contraste del tubo digestivo superior: especialmente útil para las torsiones de la manga y los estrechamientos más largos, que pueden pasar desapercibidos en la endoscopia
- Tomografía para descartar una hernia interna, una obstrucción o una fuga
- Análisis de sangre para evaluar la deshidratación, los electrolitos y la tiamina
Diagnóstico diferencial
- Comer demasiado rápido o masticar mal
- Úlcera marginal sin estrechamiento
- Hernia interna u obstrucción del intestino delgado
- Intolerancia a alimentos
- Trastorno de la motilidad del esófago
- Reflujo severo después de la manga gástrica
Cambios en el estilo de vida
- Coma despacio, dé bocados pequeños y mastique bien.
- Siga las etapas de su dieta y evite avanzar demasiado rápido.
- Vuelva a los líquidos o alimentos blandos temporalmente si la comida se atora, y llame a su equipo.
- Evite la nicotina y los AINE.
- Manténgase hidratado y continúe su multivitamínico con tiamina.
Opciones de tratamiento
- Dilatación endoscópica con balón: el tratamiento de primera línea para las estenosis de la anastomosis. Muchos pacientes necesitan una sesión, y algunos necesitan dos o tres, con unas semanas de separación (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023). Vea manejo de la estenosis del bypass gástrico.
- Dilatación con balón neumático más grande para la estenosis o la torsión de la manga (Gagner et al., Obesity Surgery, 2016); vea manejo de la estenosis de la manga.
- Tratamiento de la úlcera con supresión del ácido y sucralfato cuando hay una úlcera
- Stents endoscópicos o terapia con incisiones para estenosis resistentes en casos seleccionados
- Cirugía: revisar la conexión después del bypass, o convertir una manga con estenosis persistente a bypass gástrico, lo que evita el segmento estrecho y también trata el reflujo
- Apoyo nutricional y tiamina mientras se trata la estenosis
Cuándo ver a un médico
Comuníquese con su equipo bariátrico si la comida se le atora repetidamente, si vomita después de las comidas o si tiene dificultad para avanzar en las etapas de su dieta.
Cuándo buscar tratamiento
Busque atención urgente si no puede retener los líquidos, no puede tragar su saliva, tiene dolor intenso en el pecho o el abdomen, o muestra señales de deshidratación o confusión.
Perspectiva a largo plazo
Una vez tratadas, la mayoría de las estenosis no regresan, y los pacientes vuelven a comer con normalidad y logran la pérdida de peso esperada. Evitar la nicotina y los AINE reduce el riesgo de que regresen por una úlcera.
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Pronóstico
El pronóstico es excelente. La mayoría de las estenosis de la anastomosis se resuelven después de una a tres dilataciones (Salame et al., Journal of Clinical Medicine, 2023). La estenosis de la manga es más variable, pero los pacientes que no responden a la dilatación evolucionan muy bien después de la conversión a bypass gástrico.
Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz
Las estenosis se tratan mejor con un cirujano que puede tanto ver como corregir el problema. El Dr. de la Cruz-Muñoz es un cirujano metabólico y bariátrico certificado que realiza personalmente la endoscopia y la dilatación, por lo que el diagnóstico y el tratamiento a menudo ocurren en la misma sesión. Para las estenosis o la estenosis de la manga que no responden, ofrece cirugía de revisión, incluida la conversión de manga a bypass, respaldada por décadas de experiencia.
Manejar una estenosis después de la cirugía bariátrica es más fácil para un cirujano que conoce a fondo la operación original. El Dr. de la Cruz-Muñoz tiene más de 9,000 operaciones bariátricas y más de 25 años en este campo, un volumen que pocos cirujanos alcanzan.
Procedimientos destacados
Preguntas frecuentes
Ambos estrechan la parte inferior del esófago y hacen que la comida se atore, pero se ven y se comportan de forma diferente. Una estenosis péptica es un segmento de estrechamiento liso, concéntrico y fijo —a menudo de 1 a 4 cm de largo— producido por las cicatrices del reflujo justo por encima de una hernia de hiato; suele causar una dificultad para tragar sólidos constante y que empeora poco a poco, por lo general acompañada de acidez (Levine and Rubesin, Abdominal Radiology, 2017; Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Un anillo de Schatzki es una banda delgada, parecida a una membrana (de solo 1 a 4 mm de alto), situada justo en la unión del esófago con el estómago; típicamente causa problemas para tragar de forma intermitente y es una causa común de impactación repentina de alimentos (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Los anillos con un diámetro de 13 mm o menos causan síntomas de forma constante, mientras que los de más de 20 mm rara vez los causan (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). El anillo de Schatzki a menudo se ve mejor en un esofagograma con bario que en la endoscopia, y cuando no es posible distinguir entre ambos se realiza una dilatación cuidadosa y gradual (Pasha et al., ASGE Guideline, 2014). Ambos responden bien a la dilatación, y ambos reaparecen con menos frecuencia cuando el reflujo se controla con medicamentos que reducen el ácido.
En la mayoría de los casos, sí: el reflujo ácido es la causa principal. Históricamente, alrededor del 70% de todas las estenosis esofágicas benignas eran estenosis pépticas causadas por una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) de larga duración (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). El daño repetido por el ácido inflama y ulcera el revestimiento de la parte baja del esófago; al sanar, el cuerpo forma tejido cicatricial (colágeno) que se contrae con el tiempo y estrecha el conducto por donde pasan los alimentos (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Las estenosis pépticas se desarrollan en aproximadamente el 7%–23% de las personas con esofagitis erosiva sin tratar (Maret-Ouda et al., JAMA, 2020). Incluso el anillo de Schatzki, una banda delgada en la unión entre el esófago y el estómago, está muy relacionado con el reflujo, y se ha demostrado una exposición anormal al ácido en una gran proporción de estos pacientes (Khalaf and Castell, The Esophagus, 2021). Por esa relación, el tratamiento nunca consiste solo en dilatar la zona estrecha: controlar el ácido es lo que evita que vuelva a cerrarse por la cicatriz.
Una estenosis esofágica es un estrechamiento del esófago que dificulta el paso de la comida. La mayoría se deben a la cicatrización causada por un reflujo ácido de larga duración (estenosis pépticas). Otras causas incluyen los anillos de Schatzki, la esofagitis eosinofílica, las lesiones por pastillas o sustancias cáusticas, la radiación, las conexiones quirúrgicas y, con menos frecuencia, el cáncer. El síntoma principal es una dificultad para tragar alimentos sólidos que empeora poco a poco. Las estenosis se diagnostican con endoscopia y se tratan con dilatación, junto con el tratamiento de la causa de fondo.
El tratamiento de primera línea es la dilatación endoscópica, en la que el segmento estrecho se estira con cuidado con un balón o un dilatador cónico, con tasas de éxito de alrededor del 70%–90% (Daoud et al., Digestive Diseases and Sciences, 2022). El objetivo es ensanchar el esófago lo suficiente —por lo general a unos 15–18 mm— para que los alimentos sólidos vuelvan a pasar con facilidad (Sethi and Richter, The Esophagus, 2021). Muchas estenosis simples y anillos de Schatzki necesitan solo de una a tres sesiones, y más del 60% de los pacientes no necesitan más dilataciones después del primer año (Vermeulen et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2020). A veces es necesario repetir la dilatación porque las estenosis pueden volver a formarse, pero el riesgo de recurrencia baja de forma drástica con el uso constante de medicamentos que suprimen el ácido: después de dilatar un anillo de Schatzki, continuar con un inhibidor de la bomba de protones redujo los problemas recurrentes para tragar a cerca del 7%, frente al 47% sin él (Hirano, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022). En las estenosis causadas por reflujo que siguen regresando, la cirugía antirreflujo definitiva puede ser una mejor solución a largo plazo que las dilataciones repetidas (consulte nuestra página de cirugía antirreflujo).
Los stents totalmente cubiertos que se usan para sellar fugas o tratar estenosis después de una cirugía bariátrica o del intestino anterior suelen permanecer colocados de cuatro a ocho semanas aproximadamente, según el problema que se esté tratando. Se retiran por vía endoscópica, a menudo con el mismo tipo de sedación que se usó para colocarlos. Mientras el stent está colocado, los pacientes siguen una dieta líquida o blanda y se vigila que el stent no se desplace, lo que puede causar dolor nuevo, vómitos o el regreso de los síntomas. Los stents para obstrucciones relacionadas con cáncer pueden dejarse de forma permanente.
Las complicaciones graves son poco comunes, y la cirugía bariátrica moderna tiene un perfil de seguridad similar al de la extirpación de la vesícula biliar o el reemplazo de cadera. Las complicaciones tempranas incluyen fugas, sangrado y coágulos de sangre. Los problemas posteriores pueden incluir estenosis (estrechamientos), úlceras marginales después del bypass gástrico, hernias internas, cálculos biliares, reflujo después de la manga gástrica, síndrome de dumping y deficiencias de vitaminas o proteínas. La mayoría se pueden prevenir o tratar (muchas por vía endoscópica) cuando se detectan a tiempo; por eso son tan importantes el seguimiento de por vida, las vitaminas y los análisis anuales.
La dilatación endoscópica ensancha una zona estrecha del esófago, de la salida del estómago o de una conexión quirúrgica (anastomosis) mediante un balón o dilatadores cónicos que se pasan a través del endoscopio, bajo sedación. Es el tratamiento de primera línea para la mayoría de las estenosis benignas, incluidas las que aparecen después de un bypass gástrico o una manga gástrica. Pueden necesitarse varias sesiones, y al mismo tiempo se trata la causa de fondo, como el reflujo o una úlcera.
Un stent es un tubo flexible y expandible que se coloca a través de un endoscopio para mantener abierta o sellar una parte del tubo digestivo. Los stents totalmente recubiertos se usan para tratar fugas después de la cirugía bariátrica, estenosis resistentes al tratamiento y algunas perforaciones, y por lo general se retiran después de cuatro a ocho semanas. Los stents también se usan para aliviar obstrucciones causadas por cáncer. Los posibles problemas incluyen molestias en el pecho, náuseas y desplazamiento del stent.
