Deficiencia de vitamina B12

Descripción general

La vitamina B12 (cobalamina) es esencial para formar glóbulos rojos, mantener sanos los nervios y apoyar el funcionamiento del cerebro. El cuerpo guarda en el hígado reservas para varios años, así que la deficiencia suele desarrollarse lentamente y puede no aparecer hasta uno o varios años después de la cirugía bariátrica. La deficiencia de B12 es uno de los problemas nutricionales a largo plazo más comunes después del bypass gástrico, y también ocurre después de la manga gástrica (Parrott et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2017).

Sin tratamiento, la deficiencia de B12 causa anemia y puede dañar los nervios y la médula espinal, a veces de forma permanente. Como es fácil de prevenir y de tratar, las guías recomiendan suplementos de B12 de por vida y análisis de sangre regulares después de la cirugía bariátrica (Mechanick et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2020).

Por qué la B12 es tan importante después de la cirugía

La deficiencia de B12 es uno de los pocos problemas nutricionales después de la cirugía bariátrica que puede causar un daño permanente, porque sin tratamiento daña los nervios y la médula espinal. También es uno de los más fáciles de prevenir. Un suplemento diario o una inyección mensual, junto con un análisis de sangre anual, protege a casi todos los pacientes. El reto es que la deficiencia se desarrolla lenta y silenciosamente, a menudo años después de la cirugía, cuando los pacientes se sienten bien y quizás ya dejaron sus vitaminas (Parrott et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2017).

¿Cuánto duran las reservas de B12?

El hígado guarda una gran reserva de B12, normalmente suficiente para dos a cinco años. Por eso los niveles suelen verse normales en el primer año después de la cirugía y luego van bajando. Un resultado normal al principio no significa que se puedan suspender los suplementos.

Causas

Para absorber la B12 normalmente se necesita el ácido del estómago, que la libera de los alimentos, y el factor intrínseco, una proteína que produce el estómago y que la lleva hasta el final del intestino delgado (Stabler, New England Journal of Medicine, 2013). La cirugía bariátrica interfiere con ambos:

• Menos ácido y pepsina en una bolsa gástrica pequeña o en la manga
• Menos factor intrínseco, porque la mayoría de las células que lo producen quedan desviadas o se extirpan
• Menor consumo de carne, lácteos y huevos, las principales fuentes en la dieta
• Medicamentos como los inhibidores de la bomba de protones y la metformina, que reducen aún más la absorción

Cómo afecta cada operación a la B12

• Bypass gástrico y bypass gástrico de una anastomosis: la comida no pasa por la mayor parte del estómago, donde se producen el ácido y el factor intrínseco, así que la deficiencia de B12 es común sin suplementos (Parrott et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2017).
• Manga gástrica: extirpar la mayor parte del estómago reduce la producción de ácido y de factor intrínseco; la deficiencia es menos común que después del bypass, pero también ocurre.
• Cruce duodenal y SADI-S: combinan un estómago más pequeño con un desvío del intestino, así que la B12 debe vigilarse de cerca.

La relación con la metformina

Muchos pacientes bariátricos toman o han tomado metformina para la diabetes tipo 2 o la resistencia a la insulina. El uso prolongado de metformina se asocia con niveles más bajos de B12; en el Diabetes Prevention Program Outcomes Study, quienes tomaban metformina tuvieron más deficiencia de B12 que quienes tomaban placebo (Aroda et al., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2016). Los pacientes que siguen tomando metformina después de la cirugía necesitan una vigilancia especialmente cuidadosa.

Factores de riesgo

• Bypass gástrico, cruce duodenal y otras operaciones que desvían la mayor parte del estómago
• El tiempo desde la cirugía, a medida que se agotan las reservas del hígado
• Saltarse los suplementos
• Uso prolongado de medicamentos para reducir el ácido o de metformina
• Dieta vegetariana o vegana
• Mayor edad y niveles bajos desde antes
• Embarazo y lactancia

Las mujeres embarazadas o que están amamantando después de la cirugía bariátrica necesitan atención especial, porque la B12 baja en la madre puede causar anemia y problemas del desarrollo en el bebé. La B12 debe revisarse antes del embarazo y durante el mismo.

A quién afecta

La deficiencia de B12 puede afectar a cualquier paciente bariátrico, pero es más común después del bypass gástrico y de los procedimientos que reducen la absorción. Muchas personas con obesidad ya tienen niveles en el límite antes de la cirugía, sobre todo quienes toman metformina. La deficiencia suele aparecer dos años o más después de la cirugía, cuando los pacientes quizás ya dejaron de tomar los suplementos.

Los adultos mayores tienen un riesgo especial, porque la producción de ácido del estómago disminuye con la edad, incluso sin cirugía. Las personas con enfermedades autoinmunes, como enfermedades de la tiroides o diabetes tipo 1, también pueden tener anemia perniciosa, una causa autoinmune de deficiencia de B12 que se suma al efecto de la cirugía.

Complicaciones

• Anemia megaloblástica, con glóbulos rojos grandes que no funcionan bien
• Neuropatía periférica: adormecimiento, hormigueo y ardor en los pies y las manos
• Daño en la médula espinal (degeneración combinada subaguda) que afecta el equilibrio y la marcha
• Problemas de memoria, depresión y confusión
• Homocisteína elevada, un factor de riesgo de coágulos de sangre y de enfermedades del corazón
• Riesgos en el embarazo, incluidos defectos del tubo neural en el bebé

Como la deficiencia de B12 puede causar cansancio, ánimo bajo y problemas de memoria, a veces se confunde con depresión o simplemente con el estrés de adaptarse a la vida después de la cirugía. Un simple análisis de sangre puede distinguirlos.

Síntomas

• Cansancio y debilidad
• Falta de aire y latidos rápidos al hacer actividad
• Piel pálida o ligeramente amarilla
• Adormecimiento u hormigueo en las manos y los pies
• Problemas de equilibrio o dificultad para caminar
• Lengua adolorida, roja y lisa y úlceras en la boca
• Problemas de memoria, irritabilidad o ánimo bajo

Los síntomas en los nervios pueden aparecer antes que la anemia, así que un conteo de sangre normal no descarta la deficiencia (Stabler, New England Journal of Medicine, 2013).

Señales de alerta en los nervios

Los síntomas en los nervios suelen empezar en los pies, con adormecimiento, hormigueo o una sensación de "alfileres y agujas", y luego pueden subir por las piernas y llegar a las manos. Los pacientes pueden notar que tienen menos estabilidad en la oscuridad, porque la deficiencia de B12 afecta los nervios que perciben la posición. Algunas personas tienen olvidos, irritabilidad, depresión o, en casos graves, confusión. Estos síntomas pueden aparecer antes de que se vea cualquier anemia en un conteo de sangre (Stabler, New England Journal of Medicine, 2013).

Diagnóstico

• Vitamina B12 en suero: la primera prueba; los niveles bajos confirman la deficiencia.
• Ácido metilmalónico (MMA) y homocisteína: se elevan cuando los niveles en los tejidos están bajos y son útiles cuando la B12 está en el límite (Stabler, New England Journal of Medicine, 2013).
• Biometría hemática completa: busca anemia y glóbulos rojos agrandados.
• Estudios de folato y hierro, ya que las deficiencias a menudo ocurren juntas
• Examen neurológico cuando hay síntomas

Después de la cirugía bariátrica, la B12 debe revisarse por lo menos una vez al año; vea la guía de análisis anuales.

Cómo interpretar los resultados de B12

• Una B12 por debajo de unos 200 pg/mL generalmente indica deficiencia.
• Los niveles entre unos 200 y 300 pg/mL están en el límite; un ácido metilmalónico elevado confirma que a los tejidos les falta B12 (Stabler, New England Journal of Medicine, 2013).
• Una B12 normal no descarta por completo la deficiencia cuando los síntomas son típicos, así que el MMA es útil en pacientes con neuropatía.
• Medir los niveles después de empezar las inyecciones es menos útil, porque suben rápidamente sin importar las reservas de los tejidos.

Las guías recomiendan revisar la B12 antes de la cirugía y luego periódicamente después de cualquier operación bariátrica, por lo menos una vez al año después del bypass gástrico (Mechanick et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2020).

Diagnóstico diferencial

• Deficiencia de folato, que causa una anemia parecida
• Deficiencia de cobre, que puede causar un daño en los nervios y la médula espinal casi idéntico después de la cirugía bariátrica
• Deficiencia de hierro
• Deficiencia de tiamina
• Neuropatía diabética
• Hipotiroidismo
• Daño en los nervios relacionado con el alcohol

La deficiencia de cobre merece una mención especial después de la cirugía bariátrica. Puede causar anemia y daño en la médula espinal casi idénticos a los de la deficiencia de B12, y a veces la desencadenan o empeoran los suplementos de zinc en dosis altas. Cuando los síntomas en los nervios no mejoran después de corregir la B12, se debe revisar el cobre. La deficiencia de tiamina también puede causar neuropatía, pero suele aparecer rápidamente después de un periodo de vómitos, y no lentamente a lo largo de años.

Cambios en el estilo de vida

• Tome B12 todos los días de por vida, como se recomienda en la guía de vitaminas y suplementos.
• Elija proteínas ricas en B12: huevos, pescado, pollo, carne, lácteos y alimentos fortificados.
• Acuda a sus citas anuales de análisis.
• Infórmeles a sus médicos que tuvo cirugía bariátrica antes de empezar metformina o medicamentos para reducir el ácido a largo plazo.

Cómo crear un hábito de B12 que dure

• Combine la B12 con una rutina que ya tenga, como el café de la mañana o lavarse los dientes.
• Use un pastillero o un recordatorio en el teléfono para las dosis diarias, o una alerta en el calendario para las inyecciones mensuales.
• Lleve su lista de suplementos a cada cita para que su equipo confirme las dosis.
• No dependa solo de un multivitamínico común; la mayoría contiene mucha menos B12 de la que necesitan los pacientes bariátricos.

Opciones de tratamiento

Las guías recomiendan lo siguiente después de la cirugía bariátrica (Mechanick et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2020):

• Prevención: B12 oral o sublingual, normalmente de 350 a 1,000 microgramos al día, o 1,000 microgramos inyectados cada mes
• Tratamiento de la deficiencia: 1,000 microgramos al día por boca, o inyecciones, a menudo más frecuentes al principio, hasta que los niveles se normalicen
• Las inyecciones se prefieren cuando hay síntomas neurológicos o cuando el tratamiento oral no funciona.
• La B12 nasal es una alternativa para algunos pacientes.
• Corregir al mismo tiempo otras deficiencias, como las de folato, hierro y cobre

¿Pastillas, sublingual o inyecciones?

A muchos pacientes les sorprende saber que la B12 oral en dosis altas funciona incluso sin factor intrínseco, porque alrededor del 1% de una dosis grande se absorbe por difusión pasiva a lo largo del intestino. Una revisión Cochrane encontró que la B12 oral en dosis altas puede ser tan eficaz como las inyecciones para corregir los niveles en muchas personas con deficiencia (Wang et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018). Después de la cirugía bariátrica, la B12 oral o sublingual de 350 a 1,000 microgramos al día suele ser suficiente para prevenir, mientras que las inyecciones se prefieren cuando los niveles están muy bajos, hay síntomas neurológicos o el tratamiento oral no ha funcionado (Mechanick et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2020).

Un esquema de inyecciones típico

Cuando la deficiencia es importante, un enfoque común es aplicar 1,000 microgramos inyectados varias veces en las primeras semanas para reponer las reservas, y luego cada mes como mantenimiento. Algunos pacientes aprenden a ponerse sus propias inyecciones en casa. Los niveles y los síntomas se revisan después de unos meses para confirmar que el plan funciona.

Cuándo ver a un médico

Comuníquese con su equipo bariátrico si nota hormigueo o adormecimiento, cansancio fuera de lo normal, lengua adolorida, cambios en la memoria o problemas de equilibrio, o si dejó de tomar su B12. Planear un embarazo también es una razón para revisar los niveles.

También debe pedir que le revisen la B12 si toma metformina o medicamentos para reducir el ácido, si sigue una dieta vegetariana o vegana, o si lleva más de un año sin análisis desde su cirugía.

Cuándo buscar tratamiento

Busque atención pronto si tiene dificultad para caminar, caídas, adormecimiento que empeora, confusión o falta de aire intensa. Los síntomas neurológicos deben tratarse con inyecciones de B12 sin demora para tener la mejor oportunidad de una recuperación completa.

Si tuvo cirugía bariátrica y presenta debilidad o adormecimiento nuevos, infórmele al equipo de emergencias sobre su cirugía y pida que revisen la B12, el cobre y la tiamina, ya que las tres deficiencias pueden causar síntomas neurológicos parecidos.

Perspectiva a largo plazo

Con suplementos de por vida y análisis anuales, la deficiencia de B12 se puede prevenir casi por completo después de la cirugía bariátrica. Los pacientes que necesitan inyecciones pueden seguir con ellas indefinidamente con excelentes resultados.

Piense en la B12 como una receta de por vida, igual que sus otras vitaminas bariátricas. Los pacientes que siguen con los suplementos y se hacen sus análisis anuales casi nunca presentan las complicaciones en los nervios de la deficiencia, mientras que quienes los dejan tienen un riesgo que aumenta con cada año que pasa. Vea la guía de seguimiento de por vida.

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Pronóstico

La anemia por deficiencia de B12 se corrige en unas semanas de tratamiento. Los síntomas en los nervios suelen mejorar, pero la recuperación puede ser lenta e incompleta cuando el tratamiento se retrasa; por eso la prevención y la detección temprana son importantes (Stabler, New England Journal of Medicine, 2013).

El cansancio y la anemia suelen mejorar en uno a dos meses después de empezar el tratamiento. Los síntomas en los nervios tardan más, a veces de seis a doce meses, y el grado de recuperación depende de cuánto tiempo hubo síntomas antes de empezar el tratamiento. Esta es la razón más fuerte para tratar pronto y seguir con los suplementos de por vida.

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