Long-Term Outcomes After Adolescent Bariatric Surgery

• Con un seguimiento de 10 a 18 años después de la cirugía (unos 14 años en promedio), este fue el seguimiento más largo de adolescentes operados de cirugía bariátrica publicado hasta ese momento.
• Los pacientes mantuvieron una pérdida promedio del 31% de su peso inicial, y el IMC mediano bajó de alrededor de 45 a alrededor de 32.
• Todos los que tenían colesterol alto, asma, o diabetes o azúcar alto antes de la cirugía informaron que ya no recibían tratamiento para ello en el seguimiento.
• La apnea del sueño y la presión arterial alta bajaron cada una de más de 1 de cada 8 pacientes a 1 de cada 100, y el tratamiento para la depresión bajó del 27% al 4%.
• La mayoría de los pacientes había dejado de ver a su equipo bariátrico años antes, por lo que estos son resultados de la vida real y no de un ensayo con vigilancia estrecha.
• El bypass gástrico logró una pérdida de peso más duradera que la banda gástrica ajustable (32% frente a 22.5% del peso corporal).
• Los principales problemas a largo plazo fueron la anemia y el consumo problemático de alcohol en una minoría de pacientes; los suplementos de por vida y el seguimiento ayudan a prevenir ambos.
• Más de 9 de cada 10 participantes (91.7%) dijeron que volverían a elegir la cirugía.

Por qué se necesitaba este estudio

Alrededor del 12% de los adolescentes negros no hispanos, el 9% de los hispanos y el 7% de los blancos no hispanos en Estados Unidos tienen obesidad severa, lo que aumenta su riesgo de por vida de diabetes, enfermedades del corazón y algunos tipos de cáncer. La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda referir pronto a estos adolescentes a programas bariátricos multidisciplinarios, pero la cirugía sigue usándose poco en este grupo de edad. Una de las razones es la falta de evidencia a largo plazo. Estudios emblemáticos anteriores, como la cohorte estadounidense Teen-LABS y el ensayo sueco AMOS, siguieron a los pacientes durante unos tres a diez años, y ningún estudio había informado resultados más allá de los diez años. Además, casi todos los datos existentes provenían de cohortes de investigación con un seguimiento estrecho, mientras que en la práctica diaria hasta el 60% de los pacientes bariátricos terminan dejando de ir a sus citas de seguimiento.

Cómo se realizó el estudio

Fue una revisión retrospectiva de expedientes combinada con una entrevista de seguimiento estructurada. Los investigadores identificaron a todas las personas operadas de cirugía bariátrica a los 21 años o antes entre enero de 2002 y septiembre de 2010. Luego, miembros del equipo bariátrico, incluidos médicos, dietistas y enfermeras, llamaron por teléfono a cada paciente. Hicieron hasta diez intentos y, para quienes no pudieron localizar, buscaron en directorios nacionales y enviaron cuestionarios por correo. Cada participante completó un cuestionario de dos páginas sobre su peso actual, sus enfermedades, nuevos diagnósticos, operaciones posteriores, estudios, trabajo, relaciones, embarazo, consumo de alcohol, actividad física y alimentación. El peso y la estatura fueron reportados por los propios pacientes, algo que estudios anteriores han demostrado que es confiable en pacientes bariátricos.

De 130 pacientes elegibles, participaron 96. Uno se negó y otro había fallecido nueve meses después de la cirugía por una enfermedad no relacionada. Quienes participaron no se diferenciaron de quienes no pudieron ser localizados en edad, sexo, tipo de seguro médico ni IMC inicial.

Qué encontró el estudio

Peso

El peso mediano bajó de 278.5 a 195 libras. En su punto más bajo después de la cirugía, los pacientes habían perdido una mediana del 44% de su peso corporal, y años después todavía mantenían una pérdida del 31%. Tres de cada cuatro pacientes de bypass gástrico (74.7%) y cinco de cada ocho pacientes de banda (62.5%) mantuvieron más del 20% de pérdida de peso corporal total, la referencia habitual de éxito a largo plazo. La edad al operarse, el sexo, el origen étnico, la educación, el seguro y las enfermedades iniciales no predijeron a quién le fue mejor.

Enfermedades

La remisión se definió de forma estricta como no tomar medicamentos ni recibir tratamiento. Además de la remisión completa del colesterol alto, el asma y la diabetes, la apnea del sueño bajó del 16.7% al 1%, la presión arterial alta del 13.5% al 1%, el reflujo (ERGE) del 13.5% al 3.1% y la depresión del 27.1% al 4.2%. La ansiedad también disminuyó, del 7.3% al 2.1%, aunque ese cambio no fue estadísticamente significativo.

La vida después de la cirugía

La mayoría de los participantes estaban saliendo adelante como adultos. El 59% tenía un título universitario o de posgrado, el 84% tenía empleo, el 52% estaba casado y el 67% de las mujeres había tenido un embarazo exitoso. El 60% hacía ejercicio con regularidad, el 87% dijo que comía de forma más saludable que antes de la cirugía y el 88.5% estaba satisfecho con sus resultados.

Complicaciones y riesgos

Alrededor de uno de cada cinco participantes (19.8%) había reingresado al hospital en algún momento, con mayor frecuencia por anemia o invaginación intestinal, y el 39.6% había tenido otra operación abdominal, sobre todo cirugía de contorno corporal o extirpación de la vesícula biliar. La anemia fue común a largo plazo, y el 24% había necesitado una transfusión de sangre en algún momento. Muchos participantes admitieron que no habían tomado sus suplementos de forma constante al inicio de sus veintes. Alrededor de la mitad tomaba alcohol con regularidad, y el 8.3% reportó un problema con la bebida en algún momento después de la cirugía, lo que coincide con los riesgos conocidos después del bypass gástrico. De los ocho pacientes con banda gástrica, cuatro habían necesitado que se retirara o reposicionara la banda, o tenían una banda que se había desinflado.

Qué significa para los adolescentes y sus familias

Para un adolescente con obesidad severa, es poco probable que esperar lo lleve a un peso saludable. Un modelo nacional citado en el estudio estima que una persona de 19 años con obesidad severa tiene solo entre un 3.5% (hombres) y un 8.2% (mujeres) de probabilidad de llegar a un peso normal a los 35 años. Este estudio muestra que la cirugía en la adolescencia puede lograr una pérdida de peso y beneficios de salud que siguen presentes casi dos décadas después, incluso en pacientes que dejaron de ir al seguimiento regular.

También muestra lo que más importa después: las vitaminas y el hierro diarios, los análisis de sangre periódicos y una orientación honesta sobre el alcohol después de la cirugía. Hoy el Dr. de la Cruz-Muñoz realiza la manga gástrica en la mayoría de los adolescentes, usa el bypass gástrico de forma selectiva y ya no coloca bandas gástricas, en parte por los resultados más débiles de la banda que se ven aquí.

Puntos clínicos clave

• Referir pronto. Retrasar la cirugía en adolescentes con obesidad severa rara vez cambia la evolución de su peso y permite que se acumulen enfermedades.
• Los beneficios en el peso y las enfermedades fueron duraderos incluso cuando se perdió el seguimiento; el estado nutricional no lo fue. Hay que crear el hábito de los suplementos antes de la cirugía.
• Vigilar de por vida las deficiencias de hierro, B12 y otras, sobre todo después del bypass gástrico.
• Orientar sobre el alcohol antes y después de la cirugía. La menor edad y el bypass gástrico se asocian con el consumo problemático.
• Anticipar que el seguimiento se perderá con los cambios de seguro, las mudanzas y la transición a la adultez, y coordinar la atención con los pediatras y los médicos de cabecera.
• El origen étnico, el seguro y la educación no predijeron el IMC a largo plazo, por lo que los beneficios alcanzan a los grupos con menos probabilidad de ser referidos a cirugía.

Fortalezas y limitaciones

Entre las fortalezas del estudio están el seguimiento más largo publicado hasta ese momento sobre la cirugía bariátrica en adolescentes, una tasa de respuesta del 74% después de muchos años sin contacto y una cohorte mayoritariamente hispana y negra, grupos poco representados en la investigación sobre obesidad y con menos probabilidad de que se les ofrezca cirugía. Entre sus limitaciones están el diseño retrospectivo, la falta de un grupo de comparación sin cirugía, el peso y las enfermedades reportados por los propios pacientes, la cuarta parte de los pacientes que no se pudo localizar y una cohorte operada en su mayoría con bypass gástrico, por lo que los resultados pueden no aplicarse directamente a la manga gástrica.

Comentario del experto

Cuando empecé a operar adolescentes a principios de los años 2000, la pregunta que más me hacían los pediatras era si los beneficios iban a durar. Muchos de los jóvenes de este estudio llegaron a mí porque uno de sus padres ya se había operado con nosotros y no quería que su hijo pasara por las mismas dificultades. Volver a contactarlos 10 a 18 años después, ya adultos con carreras, matrimonios e hijos propios, respondió esa pregunta mejor que cualquier ensayo.

Lo que más me llama la atención no es solo la pérdida de peso, sino las enfermedades que nunca volvieron: la diabetes, la apnea del sueño, los medicamentos para la presión. Estos pacientes evitaron décadas de enfermedad crónica en la edad en que más daño hace. Con demasiada frecuencia se les dice a los adolescentes que sigan a dieta hasta cumplir 18 o 21 años, y para entonces muchos ya han desarrollado justo las enfermedades que la cirugía podría haber prevenido.

El estudio también nos mostró lo que debemos hacer mejor. Muchos pacientes dejaron sus vitaminas al inicio de sus veintes, y luego vino la anemia. Algunos tuvieron problemas con el alcohol. Hoy dedicamos más tiempo a preparar a los adolescentes y sus familias para los suplementos de por vida, hablamos abiertamente del alcohol y realizamos la manga gástrica en la mayoría de los adolescentes.

Los medicamentos GLP-1 ahora dan a las familias más opciones, y tienen un lugar importante en el tratamiento. Pero para un adolescente con obesidad severa, este estudio muestra que la cirugía tiene el historial comprobado más largo, con beneficios que no se miden en meses sino en décadas.

— Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz