¿Quién es candidato a la cirugía bariátrica? Por qué los criterios de 1991 todavía controlan el acceso y por qué la evidencia moderna dice que no deberían

De dónde salieron las reglas: la Conferencia de Consenso de los NIH de 1991

En marzo de 1991, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) organizaron una Conferencia de Desarrollo de Consenso para poner orden en un campo que, francamente, lo necesitaba. Operaciones anteriores, como el bypass yeyunoileal, habían causado daños graves, y no había normas acordadas sobre quién debía operarse ni cómo debía hacerse la cirugía.

La declaración que resultó hizo algo importante: legitimó la cirugía bariátrica como disciplina y les dio a todos (cirujanos, hospitales y aseguradoras) un marco común (Eisenberg et al., Obesity Surgery, 2022). Recomendó la cirugía para:

• IMC ≥40, o
• IMC ≥35 con una enfermedad grave relacionada con la obesidad (como diabetes, apnea del sueño o presión arterial alta),
• después de intentar un tratamiento no quirúrgico, realizada por cirujanos con experiencia y con seguimiento de por vida.

Solo se aprobaron dos operaciones: el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y la gastroplastia vertical con banda (VBG). Y aquí está el problema: la VBG se abandonó por completo, y la manga gástrica, hoy el procedimiento bariátrico más común del mundo, todavía no existía (Eisenberg et al., Obesity Surgery, 2022). Los criterios que se siguen usando hoy aprobaron un procedimiento que nadie realiza y omitieron el que casi todos hacen.

La base de evidencia también era escasa para los estándares actuales: no había grandes ensayos aleatorizados que compararan la cirugía con el tratamiento médico, y los estudios disponibles eran sobre todo series pequeñas de los años setenta y ochenta. Los propios NIH publican una advertencia en las declaraciones de consenso de más de cinco años, en la que indican que se "ofrecen únicamente con fines históricos" y que parte del material "probablemente esté desactualizado y, en el peor de los casos, sea simplemente incorrecto" (National Institutes of Health).

Cuánto cambió y por qué tomó 31 años

Mientras los criterios seguían congelados, el campo se transformó. La cirugía abierta dio paso a los abordajes laparoscópico y robótico, y la mortalidad perioperatoria bajó varias veces, hasta aproximadamente 0.03%–0.2% (Eisenberg et al., 2022; Nguyen & Varela, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2017). La manga gástrica y el RYGB llegaron a representar alrededor del 90% de todos los procedimientos, y los ensayos aleatorizados finalmente demostraron que la cirugía era superior al tratamiento médico para la diabetes tipo 2 y la pérdida de peso (Eisenberg et al., 2022).

En 2022, la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) y la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos (IFSO) publicaron en conjunto indicaciones actualizadas y basadas en la evidencia, con una metodología sistemática (PRISMA) aplicada a una literatura moderna mucho más amplia (Eisenberg et al., Obesity Surgery, 2022).

Los resultados esperados son considerables: aproximadamente un 25% de pérdida del peso total a los 12 meses después de la manga gástrica y ~30% después del bypass gástrico, con una pérdida que se mantiene a los cinco años (Elmaleh-Sachs et al., JAMA, 2023).

Más segura por diseño: el auge de los centros acreditados

Parte de la razón por la que la cirugía se volvió tan segura es la acreditación. Cuando el volumen de cirugías laparoscópicas se disparó a principios de los años 2000, las tasas de complicaciones en algunos centros de bajo volumen eran alarmantemente altas. En respuesta, se crearon programas nacionales de acreditación que, en 2012, se unieron en el Programa de Acreditación y Mejora de la Calidad en Cirugía Metabólica y Bariátrica (MBSAQIP). Hoy hay más de 900 centros acreditados en EE. UU. y Canadá, que registran más de 200,000 casos al año (American College of Surgeons, Optimal Resources, 2019).

La evidencia respalda la acreditación: una revisión sistemática de 13 estudios con más de 1.5 millones de pacientes encontró una mortalidad hospitalaria más de tres veces menor en los centros acreditados (0.06% frente a 0.22%), con menos complicaciones en la mayoría de los estudios (Azagury & Morton, JACS, 2016). Las tasas de complicaciones también bajaron durante la era del MBSAQIP (Al-Mazrou et al., Am J Surg, 2023). Cabe señalar que los CMS eliminaron en 2013 su requisito de Centro de Excelencia después de que un análisis cuestionara el beneficio en los pacientes de Medicare (Mehta & Allison, JAMA, 2018), aunque datos recientes sugieren que el volumen del cirujano y del hospital puede importar tanto como la propia acreditación (Kapellas et al., Obesity Surgery, 2026). La mayoría de las aseguradoras privadas todavía prefieren o exigen centros acreditados.

La cirugía bariátrica en adolescentes: de "no hay datos" a una recomendación formal

La declaración de 1991 decía explícitamente que "no había datos disponibles" para los adolescentes. Eso ha cambiado de forma radical. En 2023, la Academia Americana de Pediatría recomendó que los pediatras ofrezcan la derivación de los adolescentes de 13 años o más con obesidad severa (IMC ≥120% del percentil 95) a centros quirúrgicos integrales y multidisciplinarios para una evaluación (Hampl et al., Pediatrics, 2023).

Los criterios específicos incluyen (Hampl et al., 2023; Lister et al., Nat Rev Dis Primers, 2023):

• Obesidad clase 2 (IMC ≥35, o ≥120% del percentil 95, lo que sea menor) con una enfermedad asociada importante, como diabetes tipo 2, hígado graso, apnea del sueño o presión arterial alta.
• Obesidad clase 3 (IMC ≥40, o ≥140% del percentil 95): no se requieren otras enfermedades.

Es importante saber que se trata de una recomendación de grado C, de fuerza moderada, lo que refleja que la evidencia proviene de estudios observacionales sólidos y no de ensayos aleatorizados (Hampl et al., 2023). La edad por sí sola no es lo que decide: la madurez física y psicosocial importa, y una derivación significa una evaluación, no una cirugía automática. Los datos de Teen-LABS muestran una pérdida de peso duradera y, en algunos casos, tasas de remisión de la diabetes y la presión arterial alta más altas en los adolescentes que en los adultos, lo que respalda una intervención más temprana (Eisenberg et al., 2022; Kelly et al., JAMA, 2024).

Cómo las compañías de seguros tuercen los criterios

Aquí es donde la evidencia y las políticas se separan de forma más marcada. Una encuesta de las aseguradoras con mayor participación en el mercado de EE. UU. encontró (Gebran et al., Obesity Surgery, 2020):

• El 92% todavía exige un IMC ≥40, o ≥35 con una enfermedad asociada: el estándar de 1991.
• El 87% exige un programa supervisado de control médico del peso antes de la aprobación.
• El 75% exige una evaluación psicosocial.
• Solo el 67% cubriría un segundo procedimiento (de revisión) por pérdida de peso insuficiente, a pesar de que la obesidad es una enfermedad crónica y con recaídas.
• El 43% de las pólizas que cubren a adolescentes impone para ellos un umbral de IMC más alto que el que recomienda cualquier guía.

Además, los requisitos varían muchísimo: entre 1 y 8 requisitos preoperatorios por plan, y a los pacientes de Medicaid se les exige completar la mayor cantidad (un promedio de 6.6 meses de pérdida de peso supervisada, frente a 3.8 en los planes comerciales y 1.7 en los planes de Medicare/TriCare) (Gomez-Rexrode et al., Surgical Endoscopy, 2022).

El requisito de dieta supervisada no está basado en la evidencia

El obstáculo más común, la dieta supervisada obligatoria, no hace lo que dicen las aseguradoras. Una revisión sistemática y un metaanálisis encontraron que los programas preoperatorios de pérdida de peso exigidos por los seguros no reducen la mortalidad ni mejoran la pérdida de peso a largo plazo (Kushner & Eagon, Obesity Surgery, 2021). Un gran estudio de un solo centro con más de 1,000 pacientes llegó a la misma conclusión, añadió que el requisito retrasaba de forma importante el acceso a la cirugía y concluyó que la práctica "debe abandonarse" (Hutcheon et al., Surg Obes Relat Dis, 2023). La ASMBS ha declarado que la pérdida de peso preoperatoria exigida por los seguros no está respaldada por la evidencia médica (Bettini et al., Rev Endocr Metab Disord, 2020). Lo que estos programas sí producen de forma constante es que los pacientes abandonen el proceso.

El futuro: ir más allá del IMC

Incluso los criterios de 2022 dependen mucho del IMC, y el IMC tiene una falla fundamental: es solo el peso dividido entre la estatura. No puede distinguir el músculo de la grasa, y no puede decirle dónde se almacena la grasa, que es lo que realmente causa las enfermedades.

El tejido adiposo visceral (VAT), la grasa alrededor de los órganos, es el principal causante de problemas metabólicos y está fuertemente relacionado con la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares y la inflamación crónica. La grasa subcutánea es mucho menos peligrosa, y la grasa en las caderas y los muslos incluso podría ser protectora (Valenzuela et al., Nat Rev Cardiol, 2023; Agrawal et al., Nat Commun, 2023). Por eso dos personas con el mismo IMC pueden tener riesgos completamente distintos, y por eso el 23.5% de los adultos con "peso normal" no está metabólicamente sano, mientras que el 31.7% de las personas con obesidad sí lo está (Sakers et al., Cell, 2022).

Los datos son contundentes:

• Un análisis de NHANES de 2025 con más de 8,000 adultos encontró que el VAT (medido por DEXA) predijo con fuerza el síndrome metabólico, la diabetes y la resistencia a la insulina, y propuso un umbral independiente del sexo cercano a 100 cm² (Potter & Friedl, AJCN, 2025).
• Los estudios de resonancia magnética del UK Biobank muestran que el VAT y la grasa ectópica predicen la diabetes y la enfermedad coronaria incluso después de ajustar por el IMC, mientras que el IMC pierde poder predictivo una vez que se incluyen estas medidas (Rask-Andersen et al., Int J Obes, 2026; Jung et al., Annals of Internal Medicine, 2025).
• Una herramienta sencilla de consultorio, la cintura hipertrigliceridémica (circunferencia de la cintura elevada junto con triglicéridos elevados), identifica el exceso de grasa visceral sin necesidad de estudios de imagen (Tripathi et al., PLoS One, 2024).

La dirección es clara. El futuro de la selección de candidatos está en ver la obesidad como una enfermedad crónica basada en la adiposidad, evaluando la cantidad, la distribución y la función de la grasa, no solo el número en la báscula. Las herramientas (DEXA, composición corporal por tomografía con inteligencia artificial, marcadores metabólicos) ya existen y se están validando. Todavía no hemos llegado a eso en los criterios de los seguros, pero el IMC por sí solo es un filtro inadecuado para una cirugía que trata una enfermedad metabólica.

Si vive en el sur de Florida y se pregunta si califica, nuestra página de cirugía bariátrica en Miami explica cómo funcionan la consulta y la evaluación en nuestra práctica.

Lo más importante para los pacientes

Si le han dicho que no califica para la cirugía bariátrica, haga la pregunta que importa: ¿según los criterios de quién? Los umbrales que usa su plan pueden tener 35 años de atraso e incluir requisitos que todas las sociedades médicas importantes han cuestionado. Hable con un cirujano bariátrico, conozca las guías actuales de la ASMBS/IFSO y de la AAP, y pida una segunda opinión. La obesidad es una enfermedad crónica, y la cirugía es uno de los tratamientos más eficaces y duraderos que tiene la medicina para tratarla.