Cómo elegir un cirujano bariátrico: lo que realmente dicen los datos

La mayoría de los pacientes elige a su cirujano bariátrico como elige un restaurante.

Por las reseñas en internet. Por quien esté más cerca. Por el que usó un compañero de trabajo. Por el que aparece primero en Google. Por el que tiene la primera cita disponible.

Ninguna de esas cosas ha demostrado jamás predecir si su cirugía saldrá bien.

He dedicado más de 25 años a la cirugía bariátrica: más de 9,000 operaciones bariátricas, un programa de formación de subespecialidad (fellowship) que dirigí, solicitudes de acreditación nacional que revisé, investigaciones que publiqué y comités en los que participé. He visto lo que separa a un programa que cambia la vida de una persona de uno que solo realiza una operación.

La diferencia es enorme. Y los pacientes casi no tienen acceso a la información que les diría de qué lado están.

Este artículo es la evidencia, organizada en siete preguntas que usted realmente puede usar.

El estudio que debería cambiar la forma en que todo paciente piensa sobre esta decisión

En 2013, investigadores de la Universidad de Michigan publicaron en el New England Journal of Medicine un estudio que nunca antes se había intentado. Reunieron videos de operaciones de cirujanos bariátricos (certificados, acreditados y que operaban en centros acreditados) y pidieron a revisores expertos, sin saber de quién se trataba, que calificaran su habilidad técnica con una escala validada.

Luego compararon esas calificaciones de habilidad con los resultados.

Los cirujanos del cuartil inferior de habilidad tuvieron tasas de complicaciones casi tres veces más altas que los del cuartil superior. La misma operación. Los mismos hospitales. La misma acreditación. La única variable eran las manos del cirujano.

Y esta es la parte más importante: no existe un marcador público. Usted no puede consultar la calificación de habilidad técnica de su cirujano. No existe en ningún formato disponible para los pacientes.

Entonces, ¿qué puede evaluar realmente? Más de lo que cree, si sabe qué preguntar.

Pregunta 1: ¿Cuántos de estos procedimientos realiza al año?

El volumen es el predictor de calidad más estudiado en la cirugía bariátrica. Los datos son consistentes en varios registros nacionales y a lo largo de décadas de investigación.

Los centros que realizan menos de 50 casos bariátricos al año muestran de forma constante tasas de complicaciones más altas. Por encima de 100, los resultados mejoran de manera medible, no solo en complicaciones, sino también en la duración de la estancia hospitalaria, los reingresos y las reoperaciones.

No se trata de ego. Se trata del reconocimiento de patrones, de la coordinación del equipo y de algo más difícil de medir, pero igual de real: la capacidad de reconocer y manejar las complicaciones a tiempo, cuando todavía tienen solución.

El volumen por sí solo no basta. Pero es el piso.

Pregunta 2: ¿Tiene formación de subespecialidad (fellowship) en cirugía bariátrica? ¿Está certificado en medicina de la obesidad?

Se trata de tres credenciales diferentes, y la mayoría de los pacientes no conoce la diferencia.

La certificación en cirugía general significa que el cirujano completó una residencia en cirugía general y aprobó los exámenes del American Board of Surgery. Es la base, no una especialización.

La formación de fellowship en cirugía bariátrica significa un año adicional (o más) de entrenamiento dedicado, después de la residencia, en operaciones metabólicas y bariátricas, bajo supervisión y en un programa acreditado. No es un curso de fin de semana ni un caso supervisado. Es un entrenamiento estructurado e intensivo.

La certificación en medicina de la obesidad, otorgada por el American Board of Obesity Medicine, significa que el cirujano entiende la enfermedad en sí, no solo la operación. La fisiopatología. Los medicamentos. Las ciencias de la conducta. El manejo metabólico a largo plazo.

La cirugía es una herramienta. La obesidad es la enfermedad. El cirujano ideal entiende ambas.

Pregunta 3: ¿Este programa tiene acreditación MBSAQIP?

MBSAQIP son las siglas en inglés del Programa de Acreditación y Mejora de la Calidad en Cirugía Metabólica y Bariátrica. Es una iniciativa conjunta del American College of Surgeons y la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

La acreditación significa que el centro ha cumplido estándares definidos de estructura y de procesos, reporta sus resultados a una base de datos nacional, se somete a una revisión externa en el lugar y participa en un proceso continuo de mejora de la calidad.

No garantiza la perfección. Ninguna acreditación puede hacerlo. Pero garantiza la rendición de cuentas, y garantiza que alguien fuera del hospital está vigilando los números. Esa diferencia por sí sola separa a los programas acreditados del resto.

Usted puede verificar en internet si un centro está acreditado. Toma treinta segundos.

Pregunta 4: ¿Quién más forma parte de su equipo?

La cirugía bariátrica no es un trabajo de una sola persona. Los programas con los mejores resultados a largo plazo se construyen alrededor de un equipo multidisciplinario que normalmente incluye:

• Un dietista registrado con formación específica en cirugía bariátrica
• Un psicólogo o psiquiatra para el apoyo conductual antes y después de la operación
• Un médico especialista en obesidad para el manejo médico y la optimización de los medicamentos
• Grupos de apoyo estructurados, dirigidos por pares o por profesionales
• Apoyo para el ejercicio y el estilo de vida

Si su cirujano es la única persona que verá antes y después de la cirugía, es una señal de alerta. La operación en sí dura de 45 minutos a una hora. La enfermedad que trata dura el resto de su vida. El equipo es lo que marca la diferencia entre un evento y un plan de tratamiento.

Pregunta 5: ¿Cuál es su plan para mí en el tercer año? ¿Y en el quinto?

Aquí es donde la mayoría de los programas falla sin hacer ruido.

En el primer año después de la cirugía bariátrica, todos están atentos: el cirujano, el dietista, el paciente. Las visitas son frecuentes. El peso baja. Los análisis de sangre mejoran. Todos sienten que está funcionando.

Para el tercer año, la mayoría de los pacientes ha dejado de volver. Y la mayoría de los programas ha dejado de pedirles que vuelvan.

Pero la recuperación del peso, las deficiencias nutricionales, los cambios en la salud mental y la evolución de las enfermedades asociadas son realidades a largo plazo. No aparecen a los seis meses. Aparecen a los tres años, a los cinco, a los diez. Un programa que no tiene un plan estructurado para esos años no está ofreciendo atención bariátrica. Está ofreciendo un procedimiento.

Pregunte específicamente: ¿Con qué frecuencia me verán después del primer año? ¿Quién me verá? ¿Qué se vigila? ¿Qué pasa si empiezo a recuperar peso?

La respuesta le dice todo sobre si se trata de un programa o de una transacción.

Pregunta 6: ¿Qué procedimientos ofrece y qué hace cuando uno no es suficiente?

Un cirujano que solo realiza un procedimiento recomendará ese procedimiento. Es naturaleza humana, no mala intención. Pero la obesidad no es una sola enfermedad con una sola solución.

A algunos pacientes les conviene más una manga gástrica. A otros, un bypass gástrico en Y de Roux. A otros, un cruce duodenal o un SADI-S. A otros, un procedimiento endoscópico: un balón intragástrico o una gastroplastia endoscópica en manga. A otros, un manejo médico con agonistas del receptor de GLP-1 u otros medicamentos. Y algunos necesitarán una operación de revisión años después, cuando el primer procedimiento ya no funcione.

La pregunta no es solo «¿Qué me va a hacer?». Es «¿Qué pasa si esto no funciona? ¿Qué más me puede ofrecer?».

Un cirujano (o, como mínimo, un programa) que ofrece toda la gama de opciones puede evaluarlo sin una respuesta predeterminada. Esa es la diferencia entre que le asignen el tratamiento adecuado y que le asignen lo que haya en el menú.

Pregunta 7: Si algo sale mal a las 2 de la madrugada, ¿quién lo atiende?

Esta es la pregunta que nadie hace y que todos deberían hacer.

Algunos cirujanos operan en centros donde ellos mismos atienden sus propias complicaciones a cualquier hora. Conocen su anatomía. Saben lo que hicieron. Saben qué buscar.

Otros operan en centros donde las emergencias fuera del horario las atiende el médico que esté de guardia: alguien que tal vez nunca lo haya visto, que tal vez no se especialice en cirugía bariátrica y que tal vez no conozca la anatomía específica de su procedimiento.

Ambos modelos existen. Ninguno es incorrecto en sí. Pero usted merece saber en cuál está entrando antes de la operación, no después.

Señales positivas

• El cirujano responde las siete preguntas sin dudar
• Usted conoce al equipo (dietista, psicólogo, especialista médico) antes de la cirugía
• Hay un calendario de seguimiento estructurado que va más allá del primer año
• El cirujano habla de más de un procedimiento y explica por qué uno le conviene más que otro
• Las tasas de complicaciones y los resultados se comparten abiertamente
• El programa tiene acreditación MBSAQIP

Señales de alerta

• Usted ve al cirujano una sola vez y le programan la cirugía en esa misma visita
• Nadie menciona a un dietista, a un psicólogo ni un plan de seguimiento a largo plazo
• Solo se ofrece un procedimiento, sin hablar de alternativas
• El centro no está acreditado
• Sus preguntas sobre el volumen, la formación o los resultados se evaden o se reciben con molestia
• Se da más importancia a las fotos de antes y después que a los datos

En resumen

Su cirujano importa más que su cirugía. El equipo que rodea a su cirujano importa tanto como el cirujano. Y el seguimiento a largo plazo no es un lujo: es la diferencia entre una operación y un plan de tratamiento.

Haga las siete preguntas. Escuche con atención las respuestas. Y si un programa no puede responderlas con claridad, siga buscando.

Usted merece tomar esta decisión con la misma calidad de evidencia que su cirujano usa para tomar decisiones sobre usted.

Si quiere ver una versión breve de estos consejos en video, vea La industria de la cirugía bariátrica no quiere que vea esto: 7 preguntas que predicen su resultado (en inglés).