Esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH)

Descripción general

La esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH), antes llamada esteatohepatitis no alcohólica (NASH), es la forma inflamatoria y progresiva de la enfermedad del hígado graso. En la MASH, la acumulación de grasa en el hígado se acompaña de inflamación y lesión de las células hepáticas, lo que puede causar cicatrización (fibrosis), cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer de hígado (Rinella et al., multisociety nomenclature consensus, Hepatology, 2023).

La MASH forma parte de un espectro más amplio llamado enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD), que afecta a alrededor de uno de cada tres adultos en el mundo y está muy relacionada con la obesidad, la diabetes tipo 2 y la resistencia a la insulina. La mayoría de las personas con MASLD tiene un hígado graso simple, pero una minoría importante tiene MASH, y la etapa de fibrosis es el factor que mejor predice la evolución a largo plazo (Rinella et al., AASLD Practice Guidance, Hepatology, 2023).

La MASH suele ser silenciosa hasta que está avanzada, por eso es importante evaluar a las personas en riesgo. La buena noticia es que es reversible: una pérdida de peso del 10% o más resuelve la MASH en la mayoría de los pacientes y puede revertir la fibrosis (Vilar-Gomez et al., Gastroenterology, 2015), y los nuevos medicamentos y la cirugía bariátrica ofrecen opciones potentes para quienes necesitan más ayuda.

De NAFLD y NASH a MASLD y MASH

En 2023, las sociedades internacionales de hepatología reemplazaron los términos enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) y NASH por MASLD y MASH (Rinella et al., Hepatology, 2023). Los nuevos nombres destacan que la enfermedad se debe a la disfunción metabólica (obesidad, diabetes tipo 2, presión arterial alta y colesterol anormal) y no se define por la ausencia de alcohol. Los pacientes que además beben cantidades moderadas de alcohol entran en una categoría combinada llamada MetALD.

Etapas de la enfermedad del hígado graso

• Esteatosis: grasa en más del 5% de las células del hígado sin inflamación importante
• MASH: grasa más inflamación y lesión de las células del hígado
• Fibrosis: cicatrización, graduada de F0 (ninguna) a F4 (cirrosis)
• Cirrosis: cicatrización extensa que deforma la estructura del hígado

Causas

• Exceso de grasa corporal, sobre todo grasa visceral (abdominal)
• Resistencia a la insulina, que impulsa la producción y el almacenamiento de grasa en el hígado
• Diabetes tipo 2
• Triglicéridos altos y colesterol HDL bajo
• Dietas ricas en fructosa, bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados
• Factores genéticos, incluidas variantes del gen PNPLA3, más frecuentes en las poblaciones hispanas
• Apnea del sueño, que puede favorecer la lesión del hígado

La MASH está en el centro de un conjunto de problemas metabólicos. Las personas con resistencia a la insulina, síndrome metabólico o apnea del sueño tienen más probabilidad de tener hígado graso, y el hígado graso a su vez empeora la resistencia a la insulina, un círculo que una pérdida de peso eficaz puede romper.

Factores de riesgo

• Obesidad, sobre todo obesidad grave
• Diabetes tipo 2, uno de los factores que mejor predicen la fibrosis avanzada (Rinella et al., AASLD Practice Guidance, Hepatology, 2023)
• Síndrome metabólico
• Origen hispano
• Edad avanzada
• Consumo de alcohol, que se suma a la lesión del hígado
• Antecedentes familiares de cirrosis

A quién afecta

La MASH afecta con más frecuencia a adultos con obesidad y diabetes tipo 2, y una gran proporción de los pacientes que se operan de cirugía bariátrica tiene hígado graso. En el sur de Florida, la alta frecuencia de obesidad y diabetes y la predisposición genética en las comunidades hispanas hacen que la MASH sea especialmente importante.

Los niños y adolescentes con obesidad también pueden desarrollar MASH, a veces con fibrosis importante a una edad temprana, por lo que tratar pronto la obesidad infantil es especialmente importante.

Complicaciones

• Fibrosis y cirrosis
• Insuficiencia hepática y necesidad de trasplante; la MASH es hoy una de las principales causas de trasplante de hígado en Estados Unidos
• Cáncer de hígado (carcinoma hepatocelular), que puede aparecer incluso antes de la cirrosis
• Enfermedad cardiovascular, la principal causa de muerte en las personas con MASLD (Rinella et al., AASLD Practice Guidance, Hepatology, 2023)
• Enfermedad renal crónica

Como la enfermedad cardiovascular es la causa de muerte más frecuente en las personas con hígado graso, controlar la presión, el colesterol y la diabetes es tan importante como tratar el propio hígado.

Síntomas

La mayoría de las personas no tiene síntomas hasta que la enfermedad está avanzada. Cuando aparecen, incluyen:

• Cansancio
• Molestia vaga en la parte superior derecha del abdomen
• En la cirrosis: hinchazón del abdomen o de las piernas, color amarillo de la piel, moretones con facilidad, confusión y vómitos con sangre

Diagnóstico

Las guías recomiendan un enfoque escalonado para identificar a los pacientes con fibrosis importante (Rinella et al., AASLD Practice Guidance, Hepatology, 2023):

• Las pruebas hepáticas y los estudios de imagen suelen mostrar primero el hígado graso, aunque las enzimas hepáticas pueden ser normales incluso con MASH.
• Índice FIB-4: un cálculo sencillo a partir de la edad, las enzimas hepáticas y las plaquetas; un valor bajo hace poco probable una fibrosis avanzada.
• Elastografía (FibroScan o elastografía por resonancia magnética): mide la rigidez del hígado cuando el FIB-4 no es bajo.
• Pruebas de fibrosis en sangre, como la prueba ELF
• Biopsia hepática, la prueba de referencia para diagnosticar la MASH y estadificar la fibrosis, que se usa cuando los resultados son dudosos o las decisiones de tratamiento dependen de ella. Durante la cirugía bariátrica puede tomarse una biopsia del hígado en el mismo acto.

Las enzimas hepáticas orientan mal sobre la gravedad de la MASH: muchos pacientes con fibrosis importante tienen la ALT y la AST normales. Por eso se recomiendan los índices de fibrosis no invasivos y la elastografía en las personas en riesgo, sin importar las enzimas (Rinella et al., Hepatology, 2023).

Diagnóstico diferencial

• Enfermedad hepática por alcohol
• Hepatitis viral B o C
• Hepatitis autoinmune
• Hemocromatosis y enfermedad de Wilson
• Lesión hepática por medicamentos

Cambios en el estilo de vida

• Baje de peso: en un estudio clave, perder el 10% o más del peso resolvió la MASH en alrededor del 90% de los pacientes y revirtió la fibrosis en casi la mitad (Vilar-Gomez et al., Gastroenterology, 2015).
• Siga un patrón de alimentación de tipo mediterráneo, rico en verduras, aceite de oliva, pescado y granos integrales.
• Elimine las bebidas azucaradas y limite la fructosa añadida.
• Haga ejercicio con regularidad, lo que reduce la grasa del hígado incluso sin bajar de peso.
• Limite o evite el alcohol, sobre todo si hay fibrosis avanzada.
• Controle la diabetes, el colesterol y la presión arterial.
• El café se ha asociado con un menor riesgo de fibrosis.

Cómo es un día de alimentación que cuida el hígado

• Desayuno: huevos o yogur griego con frutos rojos en lugar de pan dulce o cereal azucarado
• Almuerzo: una ensalada grande o verduras con pescado o pollo a la plancha y aceite de oliva
• Merienda: un puñado de nueces o verduras con hummus
• Cena: proteína magra, verduras y una porción pequeña de granos integrales o legumbres
• Bebidas: agua, café o té sin azúcar; nada de refrescos, jugos ni bebidas azucaradas

Opciones de tratamiento

Medicamentos

• Resmetirom: el primer medicamento aprobado específicamente para la MASH con fibrosis moderada a avanzada, después de que un ensayo mostrara resolución de la MASH y mejora de la fibrosis frente al placebo (Harrison et al., MAESTRO-NASH trial, New England Journal of Medicine, 2024)
• Agonistas del receptor de GLP-1: la semaglutida resolvió la MASH en la mayoría de los pacientes en un ensayo de fase 2 (Newsome et al., New England Journal of Medicine, 2021) y desde entonces ha sido aprobada para la MASH con fibrosis moderada a avanzada. La tirzepatida también se está estudiando. Consulte pérdida de peso médica.
• Pioglitazona y vitamina E en pacientes seleccionados (Rinella et al., AASLD Practice Guidance, Hepatology, 2023)

Cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica es uno de los tratamientos más eficaces para la MASH. En un estudio prospectivo con biopsias de hígado, la MASH se resolvió en el 84% de los pacientes cinco años después de la cirugía y la fibrosis disminuyó en alrededor del 70% (Lassailly et al., Gastroenterology, 2020). En un gran estudio emparejado, la cirugía bariátrica se asoció con un riesgo 88% menor de eventos hepáticos graves en comparación con la atención sin cirugía (Aminian et al., SPLENDOR study, JAMA, 2021). Consulte cirugía bariátrica.

Enfermedad avanzada

Los pacientes con cirrosis necesitan vigilancia para detectar cáncer y várices, y los que tienen insuficiencia hepática pueden necesitar un trasplante. La cirugía bariátrica en la cirrosis compensada es posible en centros con experiencia y con una selección cuidadosa.

Cómo elegir el tratamiento adecuado

Para los pacientes con MASH y obesidad, la estrategia más eficaz es una pérdida de peso importante y sostenida. Los cambios de estilo de vida por sí solos funcionan en algunos, pero a la mayoría le resulta difícil perder y mantener el 10% de su peso. Los medicamentos que logran una pérdida de peso mayor, y la cirugía bariátrica para quienes califican, ofrecen la mejor oportunidad de revertir el daño hepático. Los pacientes con diabetes tipo 2 se benefician de elegir medicamentos para la diabetes que también ayudan al hígado, como los agonistas del receptor de GLP-1 y la pioglitazona (Rinella et al., Hepatology, 2023).

Cuándo consultar a un médico

Pregunte a su médico por una evaluación del hígado si tiene diabetes tipo 2, obesidad o dos o más factores de riesgo metabólicos, o si una ecografía o un análisis de sangre mostró hígado graso o enzimas hepáticas elevadas.

Si está pensando en una cirugía bariátrica, su equipo evaluará su hígado antes; el hígado graso suele agrandar el hígado, y por eso se usa una dieta preoperatoria corta para reducirlo y hacer la cirugía más segura.

Cuándo buscar tratamiento

Busque atención urgente si nota color amarillo en la piel o los ojos, vomita sangre, tiene heces negras, confusión o una hinchazón del abdomen que aumenta rápidamente.

Perspectivas a largo plazo

Mantener la pérdida de peso y controlar la diabetes y el colesterol son la clave para la salud del hígado a largo plazo. Las pruebas periódicas de fibrosis permiten seguir el progreso y guiar las decisiones de tratamiento.

Los pacientes con cirrosis necesitan vigilancia de por vida, con una ecografía cada seis meses para detectar cáncer de hígado, incluso después de bajar de peso con éxito.

Lecturas y videos relacionados

Lea más en nuestros artículos Los medicamentos GLP-1 y su hígado: el avance en la MASH que cambió la hepatología y Grasa visceral frente a grasa subcutánea: por qué importa la diferencia. Vea Los peligros ocultos de la obesidad y por qué el tratamiento lo cambia todo y El alcohol después de la cirugía bariátrica: por qué 2 tragos pueden convertirse en 4 en nuestra videoteca (en inglés). Otras enfermedades relacionadas incluyen la prediabetes, el dolor de espalda y las limitaciones de movilidad. Los tratamientos que pueden intervenir incluyen el cruce duodenal (DS), el bypass gástrico (RYGB) y el bypass duodeno-ileal magnético con manga gástrica (MagDI + manga).

Pronóstico

El pronóstico depende sobre todo de la etapa de fibrosis. La MASH sin fibrosis importante puede revertirse al bajar de peso, mientras que los pacientes con fibrosis avanzada tienen más riesgo de cirrosis y cáncer de hígado, pero aun así pueden mejorar con tratamiento (Vilar-Gomez et al., Gastroenterology, 2015) (Lassailly et al., Gastroenterology, 2020).

Incluso los pacientes con fibrosis avanzada pueden ver una regresión después de una pérdida de peso eficaz, sobre todo tras la cirugía bariátrica; por eso nunca es tarde para tratar la enfermedad metabólica de fondo.

Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz

El hígado graso es una de las afecciones más frecuentes en los pacientes con obesidad y una de las que mejor responde a una pérdida de peso eficaz. El Dr. de la Cruz-Muñoz es un cirujano metabólico y bariátrico certificado que ofrece pérdida de peso médica con medicamentos GLP-1 y cirugía bariátrica, con biopsia hepática durante la cirugía cuando es apropiado, en coordinación con hepatología.

Es coautor de una investigación sobre las diferencias por origen étnico y sexo en la frecuencia de esteatohepatitis en pacientes de cirugía bariátrica (Messiah et al., Bariatric Surgical Practice and Patient Care, 2016), que refleja la población diversa del sur de Florida a la que atiende.

El Dr. de la Cruz-Muñoz realiza cirugía bariátrica desde hace más de 25 años y ha completado más de 9,000 operaciones bariátricas, un volumen que pocos cirujanos alcanzan.