CPRE asistida por laparoscopia después de bypass gástrico

Después de un bypass gástrico en Y de Roux, el estómago y el duodeno quedan excluidos, por lo que un endoscopio estándar introducido por la boca no puede llegar a la abertura de la vía biliar. Eso hace que la CPRE (la forma habitual de extraer cálculos de la vía biliar o tratar la colangitis) sea muy difícil. La CPRE asistida por laparoscopia (LA-ERCP) resuelve este problema al darle al endoscopista acceso directo al estómago excluido a través de una pequeña abertura laparoscópica.

En un gran estudio de varios centros, la LA-ERCP logró llegar a la vía biliar en aproximadamente el 98% de los pacientes, y la mayoría de las complicaciones fueron menores (Abbas et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2018). A menudo, la vesícula puede extirparse durante la misma anestesia.

Por qué se forman cálculos en la vía biliar después del bypass gástrico

La pérdida rápida de peso cambia la composición de la bilis y hace más lento el vaciamiento de la vesícula, por lo que se forman cálculos biliares en una proporción importante de pacientes durante el primer o segundo año después de la cirugía bariátrica. La mayoría no causa problemas, pero algunos pasan a la vía biliar y causan cálculos de la vía biliar, colangitis o pancreatitis por cálculos biliares. Tomar ursodiol durante la fase de pérdida rápida de peso reduce de manera importante el riesgo de cálculos biliares (Magouliotis et al., Obesity Surgery, 2017).

El cirujano crea por laparoscopia una pequeña abertura en el estómago excluido (remanente) y coloca un puerto a través de ella. El gastroenterólogo pasa el duodenoscopio por este puerto, a través del píloro, hasta la papila, y realiza una CPRE estándar: canulación, esfinterotomía y extracción de los cálculos. Luego se cierra la abertura del estómago.

Cómo se compara con otras opciones

• CPRE con enteroscopia asistida por balón: se avanza un endoscopio largo por el asa de Roux hasta la papila. Evita la cirugía, pero es técnicamente exigente y tiene tasas de éxito más bajas en los bypass con asas largas.
• CPRE transgástrica dirigida por ultrasonido endoscópico (EDGE): se coloca un stent desde la bolsa hasta el estómago remanente guiado por ultrasonido. Evita las incisiones, pero por lo general requiere más de una sesión y tiene riesgo de que el stent se desplace o de que quede una comunicación persistente entre los dos estómagos.
• Drenaje transhepático percutáneo: acceso a través de la piel y el hígado. Se usa sobre todo cuando otras vías fallan o el paciente está demasiado enfermo para la cirugía.
• Exploración laparoscópica de la vía biliar: los cálculos se eliminan con cirugía sin CPRE, a menudo junto con una colecistectomía.

Para la mayoría de los pacientes con bypass que necesitan limpiar la vía biliar de forma definitiva, la LA-ERCP o la exploración quirúrgica ofrecen el mayor éxito en una sola sesión.

• Acceso confiable a la vía biliar después del bypass gástrico
• Extracción de los cálculos y de la vesícula con una sola anestesia
• Evita intentos largos y con poco éxito de enteroscopia con balón
• Conserva el bypass y sus beneficios

Qué la hace diferente

La LA-ERCP usa el mismo duodenoscopio y las mismas técnicas que una CPRE estándar, así que el endoscopista tiene control total de la papila para la esfinterotomía, la extracción de cálculos, la colocación de stents y las biopsias. Como el acceso es directo y corto, los procedimientos que son difíciles o imposibles a través de una asa de Roux larga se vuelven de rutina. El bypass queda intacto y la pequeña gastrostomía se cierra al final, así que los beneficios para el peso no se ven afectados. Si la vesícula todavía está presente, por lo general se extirpa al mismo tiempo para prevenir futuros cálculos.

• Cálculos de la vía biliar después de un bypass gástrico
• Colangitis o pancreatitis por cálculos biliares con cálculos retenidos en la vía biliar después del bypass
• Problemas del esfínter o de la ámpula que requieren CPRE en pacientes con anatomía de bypass
• Pacientes que necesitan la extirpación de la vesícula y la limpieza de la vía biliar al mismo tiempo

Síntomas que requieren evaluación urgente después de un bypass gástrico: color amarillo de la piel o de los ojos, fiebre con escalofríos, orina oscura, evacuaciones pálidas o dolor intenso en la parte superior del abdomen que se extiende a la espalda. Pueden indicar una vía biliar obstruida, una infección o pancreatitis. Los estudios suelen incluir ultrasonido, análisis de sangre y una colangiorresonancia (MRCP) para ver el mapa del conducto.

Bajo anestesia general, se colocan los puertos laparoscópicos y se identifica el estómago remanente. Una sutura en bolsa de tabaco fija un puerto en el estómago, a través del cual se introduce el duodenoscopio. Después de la CPRE, la gastrostomía se cierra con suturas o con engrapadora, y se realiza una colecistectomía si la vesícula todavía está presente.

Antes del procedimiento

La preparación incluye análisis de sangre (pruebas del hígado, lipasa, conteo sanguíneo), estudios de imagen para confirmar los cálculos en el conducto, por lo general colangiorresonancia o ultrasonido, y tratamiento con antibióticos de cualquier infección activa. Los pacientes con colangitis pueden necesitar primero un drenaje urgente. Los anticoagulantes se revisan y se suspenden según las indicaciones. No coma ni beba nada después de la medianoche. Traiga el reporte de su operación bariátrica si su bypass se hizo en otro lugar, para conocer de antemano la longitud de las asas y la anatomía.

Los riesgos incluyen pancreatitis después de la CPRE, sangrado después de la esfinterotomía, perforación, fuga o infección en el sitio de la gastrostomía y los riesgos generales de la laparoscopia. Los equipos quirúrgicos y endoscópicos coordinados reducen estos riesgos.

La pancreatitis después de la CPRE es la complicación más común propia de la CPRE, y el riesgo es similar al de una CPRE estándar. Medidas como la hidratación y, cuando corresponde, un antiinflamatorio rectal o un stent pancreático temporal ayudan a reducirla.

• La mayoría de los pacientes se queda una noche y retoma su dieta bariátrica en uno o dos días
• Molestias leves en los sitios de los puertos, que se controlan con analgésicos que no son AINE
• Regreso a la actividad normal en una a dos semanas aproximadamente; no levante objetos pesados durante unas dos semanas
• Las pruebas del hígado pueden repetirse para confirmar que el conducto drena bien
• Llame si tiene fiebre, ictericia o dolor que empeora

Una vez que se limpia el conducto y se extirpa la vesícula, es poco común que se formen nuevos cálculos. Los pacientes continúan con su seguimiento bariátrico de rutina. Como los cálculos biliares son comunes durante la pérdida rápida de peso, se orienta a los pacientes sobre la prevención después de la cirugía.

Si tiene un bypass gástrico y le han dicho que necesita una CPRE, llame al 305-692-0392 para hablar de si la LA-ERCP o la exploración quirúrgica de la vía biliar es la mejor opción para usted.

Lo que muestra la investigación

En el estudio más grande, con 579 pacientes con bypass gástrico en 34 centros, la LA-ERCP llegó a la papila, canuló el conducto y realizó el tratamiento necesario en el 98% de los casos. Hubo eventos adversos en el 18% (10% relacionados con la laparoscopia y 7% con la CPRE), y el 92% de ellos fueron leves o moderados (Abbas et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2018). Prevenir los cálculos desde el principio también es importante: el ursodiol tomado durante la pérdida rápida de peso reduce de manera importante la formación de cálculos biliares después de la cirugía bariátrica (Magouliotis et al., Obesity Surgery, 2017).

Más en cirugía de la vesícula y las vías biliares

Procedimientos relacionados: Supermodel Lap Chole™ & Supermodel Robotic Chole™, Laparoscopia diagnóstica, Cirugía mínimamente invasiva, Cirugía robótica, Exploración laparoscópica de la vía biliar común, Colecistectomía subtotal para la vesícula biliar difícil. Operaciones primarias relacionadas: Bypass gástrico. Para ver todas las opciones, consulte Colecistectomía laparoscópica.

Enfermedades que se tratan: Cálculos biliares, Cólico biliar, Colecistitis aguda, Coledocolitiasis, Colangitis, Pancreatitis por cálculos biliares.

Como cirujano bariátrico y del tracto digestivo superior (esófago y estómago) que ha realizado miles de bypass gástricos, el Dr. de la Cruz-Muñoz conoce a detalle la anatomía del bypass y trabaja con endoscopistas avanzados para realizar la CPRE asistida por laparoscopia y la extirpación de la vesícula al mismo tiempo.

El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del tracto digestivo superior, de hernia, de vesícula y del abdomen, además de cirugía bariátrica.

Como el Dr. de la Cruz-Muñoz es a la vez un cirujano bariátrico con más de 25 años de experiencia y más de 9,000 operaciones bariátricas, y un cirujano que realiza todos los procedimientos biliares, conoce igual de bien la anatomía del bypass y la cirugía de la vía biliar. Eso permite coordinar en un solo plan la limpieza de la vía biliar, la extirpación de la vesícula y, cuando se necesita, la reparación de otros problemas del bypass. Llame al 305-692-0392.

Atención biliar coordinada en Miami

Los problemas de la vesícula y de la vía biliar a menudo requieren más de un especialista. El Dr. de la Cruz-Muñoz trabaja con gastroenterólogos, radiólogos intervencionistas y el equipo del hospital, para que los estudios de imagen, la CPRE, la cirugía y el seguimiento puedan coordinarse, muchas veces durante una sola hospitalización. Los pacientes que vienen de fuera del sur de Florida pueden completar gran parte de su evaluación por telemedicina. Para hacer una cita, llame al 305-692-0392.

Los pacientes con bypass gástrico a quienes les han dicho que la CPRE no es posible donde viven pueden ser evaluados primero de forma virtual. Por favor envíe el reporte de la operación de su bypass y la colangiorresonancia. Planee quedarse en Miami de cuatro a cinco días aproximadamente.