Cálculos biliares (colelitiasis)

Descripción general

Los cálculos biliares (colelitiasis) son masas sólidas que se forman en la vesícula o en las vías biliares cuando la bilis contiene niveles anormalmente altos de colesterol o bilirrubina (Lammert et al., Nature Reviews Disease Primers, 2016). Están entre los trastornos digestivos más frecuentes y costosos del mundo occidental, con una prevalencia estimada en adultos del 10–20 %; solo en Estados Unidos, más de 6 millones de hombres y 14 millones de mujeres tienen enfermedad de la vesícula, y se realizan más de 700,000 colecistectomías al año, con un costo cercano a 6,500 millones de dólares anuales (Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022; Morris-Stiff et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2023).

Un concepto clave para los pacientes es que tener cálculos no es lo mismo que tener enfermedad por cálculos (Lammert et al., Nature Reviews Disease Primers, 2016). Alrededor del 80 % de las personas con cálculos nunca tienen síntomas, y estos cálculos "silenciosos" a menudo se encuentran por casualidad en estudios de imagen hechos por otra razón (Gana et al., Cochrane Database, 2018). La enfermedad por cálculos se define por los síntomas y las complicaciones que causan, sobre todo el cólico biliar (dolor episódico en la parte superior derecha del abdomen) y, con menos frecuencia, las complicaciones que aparecen cuando un cálculo se desplaza y obstruye las vías biliares (Lammert et al., Nature Reviews Disease Primers, 2016). Aproximadamente el 20 % de las personas con cálculos llega a tener síntomas, por lo general anunciados por al menos un ataque de dolor biliar antes de cualquier complicación grave (Lammert et al., Nature Reviews Disease Primers, 2016; Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024).

Causas

Los cálculos se forman cuando se altera el equilibrio normal de los componentes de la bilis, lo que permite que el colesterol o la bilirrubina se precipiten en piedras sólidas (Duhancioglu et al., Abdominal Radiology, 2024). El tipo de cálculo refleja el mecanismo:

• Cálculos de colesterol: el tipo predominante (más del 75–90 % de los cálculos en poblaciones occidentales); se forman cuando la bilis está sobresaturada de colesterol, ya sea por exceso de secreción de colesterol o por menos sales biliares, junto con una formación acelerada de cristales y una vesícula que se vacía mal (Sell & Gee, JOMI, 2022; Duhancioglu et al., Abdominal Radiology, 2024).
• Cálculos pigmentarios negros: formados por bilirrubinato de calcio; aparecen cuando aumenta la bilirrubina no conjugada, como en la hemólisis crónica (anemia de células falciformes, talasemia, esferocitosis hereditaria), la cirrosis o en pacientes con nutrición parenteral total y estasis de la vesícula (Sell & Gee, JOMI, 2022; Gana et al., Cochrane Database, 2018).
• Cálculos pigmentarios cafés: se forman en vías biliares infectadas o con bilis estancada, por lo general por infecciones bacterianas o parasitarias, y suelen originarse dentro de los conductos biliares más que en la vesícula (Sell & Gee, JOMI, 2022; Lammert et al., Nature Reviews Disease Primers, 2016).

La formación de cálculos de colesterol está muy relacionada con una predisposición genética que actúa junto con factores metabólicos: obesidad, resistencia a la insulina, dislipidemia y síndrome metabólico (Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo reconocidos de la enfermedad por cálculos biliares incluyen (Madden et al., Cochrane Database, 2024; Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022):

• Edad mayor de 40 años: la prevalencia aumenta de forma constante con la edad
• Sexo femenino: los cálculos son 2–3 veces más comunes en mujeres, una diferencia que se reduce con la edad (Gallaher & Charles, JAMA, 2022)
• Embarazo y varios embarazos
• Sobrepeso y obesidad, y exceso de grasa visceral (Xiong et al., PLoS One, 2024)
• Pérdida o aumento de peso rápido, incluso después de la cirugía bariátrica y con dietas muy bajas en calorías
• Factores metabólicos: diabetes tipo 2, dislipidemia, resistencia a la insulina y síndrome metabólico (Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022)
• Antecedentes familiares / predisposición genética (genes litogénicos)
• Origen étnico: más alto en poblaciones indígenas americanas e hispanas (hasta el 35 % en indígenas mapuches y el 27 % en personas hispanas), más bajo en poblaciones del África subsahariana y de Asia (Gallaher & Charles, JAMA, 2022)
• Trastornos hemolíticos (anemia de células falciformes, talasemia): una causa común de cálculos pigmentarios, sobre todo en niños (Gallaher & Charles, JAMA, 2022)
• Nutrición parenteral total, ciertos medicamentos y una dieta alta en grasa y baja en fibra (Duhancioglu et al., Abdominal Radiology, 2024)

Cómo afecta al cuerpo la enfermedad de la vesícula

La vesícula almacena y concentra la bilis, una mezcla de agua, colesterol, bilirrubina y sales biliares que el hígado produce de forma continua para ayudar a digerir las grasas y las vitaminas liposolubles (Madden et al., Cochrane Database, 2024). Cuando la composición de la bilis se altera (demasiado colesterol o bilirrubina) o la vesícula no se vacía bien, se forman cálculos (Duhancioglu et al., Abdominal Radiology, 2024).

Mientras los cálculos permanecen quietos en la vesícula, por lo general no causan daño (Gana et al., Cochrane Database, 2018). Los problemas aparecen cuando un cálculo se mueve y obstruye; el cuadro clínico depende de dónde se atora (Duhancioglu et al., Abdominal Radiology, 2024). Un cálculo atorado en el conducto cístico causa cólico biliar y, si persiste, colecistitis aguda; un cálculo que pasa al colédoco causa obstrucción (coledocolitiasis), que a su vez puede producir ictericia, colangitis o pancreatitis biliar (Baiu & Hawn, JAMA, 2018; Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024). A muy largo plazo, la irritación crónica por los cálculos también se asocia con un mayor riesgo de cáncer de vesícula (Xiong et al., PLoS One, 2024).

Complicaciones

Alrededor del 20 % de los pacientes con enfermedad por cálculos desarrolla complicaciones, casi todas causadas por el desplazamiento de un cálculo hacia el conducto cístico o el colédoco (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024):

• Colecistitis aguda: la complicación más común; inflamación e infección de la vesícula por un cálculo que obstruye el conducto cístico, con dolor que dura más de 5–6 horas, fiebre y signo de Murphy positivo (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024).
• Coledocolitiasis: un cálculo en el colédoco, que ocurre en el 10–20 % de los pacientes con cálculos sintomáticos y causa ictericia, orina oscura y heces de color claro (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024; Baiu & Hawn, JAMA, 2018).
• Pancreatitis biliar: inflamación del páncreas cuando un cálculo obstruye a nivel del esfínter de Oddi o la ampolla (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024).
• Colangitis ascendente: una infección potencialmente mortal de las vías biliares obstruidas, que se presenta clásicamente con fiebre, ictericia y dolor en la parte superior derecha del abdomen (Markotic et al., Cochrane Database, 2020; Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024).
• Complicaciones menos comunes: síndrome de Mirizzi, íleo biliar y cáncer de vesícula en la enfermedad crónica (Xiong et al., PLoS One, 2024).

Es importante saber que las complicaciones graves por lo general van precedidas de al menos un episodio de dolor biliar, lo que es una razón central para tratar los cálculos sintomáticos (Lammert et al., Nature Reviews Disease Primers, 2016).

Síntomas y signos

La mayoría de los cálculos no causan síntomas ni signos (Gana et al., Cochrane Database, 2018). Cuando hay síntomas, el característico es el cólico biliar: un dolor episódico, intenso y bastante constante en la parte superior derecha del abdomen o en la boca del estómago (Johnston & Kaplan, New England Journal of Medicine, 1993):

• Patrón: el dolor suele empezar después de una comida grasosa, aumenta durante aproximadamente una hora y dura desde unos 30 minutos hasta varias horas antes de calmarse; puede irradiarse hacia la escápula o el hombro derecho (Sell & Gee, JOMI, 2022; Johnston & Kaplan, New England Journal of Medicine, 1993).
• Síntomas asociados: las náuseas y los vómitos acompañan con frecuencia a los ataques (Xiong et al., PLoS One, 2024).
• Síntomas inespecíficos: hinchazón, eructos, acidez e intolerancia a las grasas pueden aparecer, pero se confunden mucho con el reflujo, la dispepsia y otras condiciones, y tienen poco valor predictivo (Johnston & Kaplan, New England Journal of Medicine, 1993).

Las señales de alarma de una complicación incluyen dolor que dura más de 5–6 horas, fiebre o escalofríos, ictericia (color amarillo de la piel o los ojos), orina oscura o vómitos persistentes; apuntan a colecistitis, coledocolitiasis, colangitis o pancreatitis más que a un cólico biliar simple (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024; Baiu & Hawn, JAMA, 2018).

Diagnóstico

El diagnóstico combina la historia clínica con estudios de imagen y pruebas de laboratorio selectivas (Madden et al., Cochrane Database, 2024):

• El ultrasonido abdominal es la prueba de primera línea: muy sensible y específico para los cálculos en la vesícula y fácil de conseguir (Madden et al., Cochrane Database, 2024).
• Las pruebas de laboratorio (pruebas de función hepática, bilirrubina, lipasa, conteo de glóbulos blancos) suelen ser normales en la enfermedad no complicada; los resultados anormales sugieren una complicación como coledocolitiasis, colangitis o pancreatitis biliar (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024).
• La resonancia magnética / colangiorresonancia o el ultrasonido endoscópico se usan cuando el ultrasonido no es concluyente o se sospechan cálculos en las vías biliares (Madden et al., Cochrane Database, 2024; Baiu & Hawn, JAMA, 2018).
• La gammagrafía HIDA (colescintigrafía) puede usarse cuando se sospecha obstrucción del conducto cístico o colecistitis aguda pero el ultrasonido es dudoso (Baiu & Hawn, JAMA, 2018).

Como los cálculos se encuentran tan a menudo por casualidad, una tarea central del diagnóstico es confirmar que los síntomas del paciente realmente se deben a los cálculos y no a otra condición presente al mismo tiempo (Johnston & Kaplan, New England Journal of Medicine, 1993).

Diagnóstico diferencial

El dolor en la parte superior del abdomen atribuido a cálculos debe distinguirse de (Johnston & Kaplan, New England Journal of Medicine, 1993; Gallaher & Charles, JAMA, 2022):

• Colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis biliar (complicaciones de la misma enfermedad)
• Úlcera péptica y gastritis
• ERGE / hernia de hiato y dispepsia funcional
• Hepatitis aguda
• Apendicitis aguda
• Cólico renal o ureteral
• Síndrome de intestino irritable
• Isquemia cardíaca (infarto), sobre todo con dolor que se irradia a la boca del estómago o detrás del esternón

Cambios en el estilo de vida

Aunque las medidas de estilo de vida no disuelven de forma confiable los cálculos existentes, pueden reducir el riesgo de que se formen nuevos y ayudar a limitar los ataques (Lammert et al., Nature Reviews Disease Primers, 2016):

• Mantener un peso saludable y evitar la pérdida de peso rápida: las dietas extremas y la pérdida rápida favorecen la formación de cálculos; cuando se planea una gran pérdida de peso (incluso después de la cirugía bariátrica), el ácido ursodesoxicólico puede reducir el riesgo de formar cálculos (Portincasa & Wang, Yamada's Atlas of Gastroenterology, 2022).
• Preferir una dieta más baja en grasas refinadas y más alta en fibra (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).
• Evitar comidas abundantes y grasosas en los periodos con síntomas, porque provocan la contracción de la vesícula y pueden desencadenar ataques (Sell & Gee, JOMI, 2022).
• Controlar los factores de riesgo metabólicos: obesidad, diabetes y dislipidemia (Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

La evidencia actual sobre modificar específicamente la grasa de la dieta para tratar la enfermedad por cálculos ya establecida sigue siendo limitada (Madden et al., Cochrane Database, 2024).

Opciones de tratamiento

El tratamiento depende de si los cálculos son asintomáticos, sintomáticos o complicados (Portincasa & Wang, Yamada's Atlas of Gastroenterology, 2022):

• Cálculos asintomáticos: por lo general no requieren tratamiento; la vigilancia es lo estándar, porque la mayoría nunca causa síntomas y la cirugía preventiva no se justifica por la baja tasa de complicaciones (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024; Lammert et al., Nature Reviews Disease Primers, 2016).
• Cálculos sintomáticos (cólico biliar): la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento definitivo y de referencia, porque la vesícula es la fuente de los cálculos y el riesgo de recurrencia y complicaciones persiste mientras siga ahí (Lammert et al., Nature Reviews Disease Primers, 2016; Portincasa & Wang, Yamada's Atlas of Gastroenterology, 2022).
• Manejo conservador: en los cálculos sintomáticos no complicados, la observación con analgésicos según sea necesario es una alternativa segura y costo-efectiva en pacientes seleccionados, según el ensayo aleatorizado C-GALL, por lo que es una decisión compartida (Ahmed et al., BMJ [C-GALL], 2023).
• Complicaciones agudas: requieren un tratamiento rápido y específico (p. ej., colecistectomía temprana en la colecistitis aguda, CPRE para los cálculos en el colédoco, y manejo de la pancreatitis o la colangitis) (Baiu & Hawn, JAMA, 2018; Markotic et al., Cochrane Database, 2020).
• Disolución oral (ácido ursodesoxicólico): se reserva para pacientes que no pueden o no quieren operarse y que tienen cálculos de colesterol pequeños y no calcificados; actúa lentamente y la recurrencia es alta (30–43 % en 3–5 años), por lo que ya no es una estrategia de rutina (Portincasa & Wang, Yamada's Atlas of Gastroenterology, 2022; Han et al., PLoS One, 2023).

La colecistectomía preventiva sin síntomas solo se considera en grupos específicos de alto riesgo —vesícula en porcelana, cálculos mayores de 3 cm, pólipos vesiculares, anemia de células falciformes, ciertas poblaciones indígenas americanas y antes de un trasplante de órganos— por un mayor riesgo de cáncer o de complicaciones (Portincasa & Wang, Yamada's Atlas of Gastroenterology, 2022; Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024).

Cuándo consultar a un médico

Toda persona que tenga un ataque típico de cólico biliar —dolor constante e intenso en la parte superior derecha del abdomen o en la boca del estómago que dura 30 minutos o más, a menudo después de una comida grasosa— debe ser evaluada, aunque el dolor ya haya pasado, porque un primer ataque por lo general indica que los cálculos antes silenciosos se han vuelto sintomáticos y tienden a repetirse (Johnston & Kaplan, New England Journal of Medicine, 1993; Lammert et al., Nature Reviews Disease Primers, 2016). Los cálculos encontrados por casualidad (asintomáticos) deben hablarse con un médico, pero por lo general solo requieren tranquilidad y observación (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024).

Cuándo buscar tratamiento

Busque atención urgente o de emergencia cuando los síntomas sugieran una complicación y no un cólico biliar simple (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024; Baiu & Hawn, JAMA, 2018):

• Dolor que dura más de 5–6 horas
• Fiebre o escalofríos
• Ictericia (color amarillo en los ojos o la piel), orina oscura o heces de color claro
• Vómitos persistentes
• Dolor intenso, que empeora o en forma de cinturón en la parte superior del abdomen (posible pancreatitis)

Estos datos hacen sospechar colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis o pancreatitis biliar, que requieren tratamiento rápido (Markotic et al., Cochrane Database, 2020; Baiu & Hawn, JAMA, 2018).

Perspectiva a largo plazo

Después de quitar la vesícula por laparoscopia, la mayoría de los pacientes lleva una vida completamente normal, con alivio duradero del dolor biliar y sin restricciones dietéticas a largo plazo, porque la bilis sigue fluyendo directamente del hígado al intestino (Lammert et al., Nature Reviews Disease Primers, 2016). Una minoría presenta heces blandas transitorias que suelen resolverse, y una pequeña proporción tiene síntomas dispépticos persistentes (síndrome poscolecistectomía), a menudo porque no todos los síntomas de la parte superior del abdomen eran realmente de origen biliar; esto subraya la importancia de un diagnóstico preciso y de expectativas realistas (Han et al., PLoS One, 2023; Ahmed et al., BMJ [C-GALL], 2023). Los pacientes con manejo conservador de la enfermedad no complicada también pueden evolucionar bien, aunque algunos terminarán operándose si los síntomas regresan (Ahmed et al., BMJ [C-GALL], 2023).

Lecturas y videos relacionados

Lea más en nuestros artículos Enfermedades de la vesícula y las vías biliares: de los cálculos a la colecistitis, los cálculos en el colédoco y más y ¿Necesito que me quiten la vesícula? Cómo decide un cirujano. Vea ¿Qué pasa realmente en el quirófano durante mi cirugía? en nuestra videoteca (en inglés). Otras enfermedades relacionadas incluyen el cólico biliar (ataques de vesícula por cálculos biliares), la discinesia biliar (trastorno funcional de la vesícula) y la pancreatitis. Los tratamientos que pueden intervenir incluyen la colecistectomía laparoscópica (extirpación mínimamente invasiva de la vesícula) y la Supermodel Lap Chole™ y la Supermodel Robotic Chole™.

Pronóstico

Para la mayoría de las personas con cálculos asintomáticos, el pronóstico es excelente: la mayoría sigue sin síntomas, y el riesgo de llegar a tenerlos aumenta solo poco a poco (alrededor del 10 % a los 5 años, del 19 % a los 10 años y del 26 % a los 15 años), con complicaciones graves poco comunes (alrededor del 0.3–3 % por año) (Alzoubi et al., PLoS One, 2025; Agresta et al., Langenbeck's Archives of Surgery, 2015). Sin embargo, una vez que empieza el dolor biliar, la enfermedad tiende a repetirse; por eso se tratan los cálculos sintomáticos (Lammert et al., Nature Reviews Disease Primers, 2016). Con el tratamiento definitivo, el pronóstico es muy bueno: la colecistectomía laparoscópica es una operación segura, curativa y muy frecuente (Portincasa & Wang, Yamada's Atlas of Gastroenterology, 2022).

Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz

Manejar bien la enfermedad por cálculos empieza por distinguir correctamente qué cálculos realmente causan síntomas y adaptar el tratamiento a cada persona: desde la tranquilidad y la vigilancia en los cálculos silenciosos, hasta la decisión compartida en el dolor biliar no complicado y la cirugía definitiva y oportuna en la enfermedad complicada (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024; Ahmed et al., BMJ [C-GALL], 2023). Como cirujano certificado con amplia experiencia en cirugía mínimamente invasiva y robótica del tracto digestivo superior (esófago y estómago) y de las vías biliares, el Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, realiza una evaluación completa —ultrasonido, análisis dirigidos y estudios de imagen adicionales cuando se sospechan cálculos en las vías biliares o complicaciones— y orienta a los pacientes con franqueza sobre todas las opciones, incluido el manejo conservador de acuerdo con la evidencia aleatorizada más reciente (Baiu & Hawn, JAMA, 2018; Ahmed et al., BMJ [C-GALL], 2023). Cuando está indicado quitar la vesícula, ofrece la colecistectomía mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica) siguiendo estrictamente los principios de la colecistectomía segura, y establece expectativas realistas sobre el alivio de los síntomas y la recuperación (Lammert et al., Nature Reviews Disease Primers, 2016). Ha publicado sobre su técnica de cirugía de vesícula para pacientes seleccionados, a la que llamó Supermodel Lap Chole™ y Supermodel Robotic Chole™.

El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos a lo largo de más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del tracto digestivo superior, de hernia, de vesícula y abdominales, así como cirugía bariátrica.

Si vive en el sur de Florida, visite nuestra página de cirugía de vesícula en Miami para ver cómo funcionan la evaluación y el tratamiento en nuestra práctica.