Exploración laparoscópica de la vía biliar común

A veces los cálculos biliares salen de la vesícula y pasan al colédoco (la vía biliar común), el conducto que lleva la bilis del hígado al intestino. Estos cálculos de la vía biliar pueden causar ictericia, dolor intenso, colangitis (una infección peligrosa de la vía biliar) y pancreatitis por cálculos biliares. La exploración laparoscópica de la vía biliar común (LCBDE) extrae esos cálculos durante la misma operación en la que se extirpa la vesícula, así que la mayoría de los pacientes se trata con una sola anestesia y una sola hospitalización.

La alternativa tradicional es un método de dos pasos: un procedimiento endoscópico (CPRE) para limpiar el conducto, seguido de una extirpación de la vesícula por separado. Ambos métodos eliminan los cálculos en la gran mayoría de los pacientes con una seguridad similar, y una operación en una sola etapa puede acortar la estancia total en el hospital (Dasari et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013). La cirugía en una sola etapa es especialmente valiosa cuando la CPRE es difícil o imposible, como después de un bypass gástrico.

Durante la cirugía laparoscópica de la vesícula, un estudio de rayos X con medio de contraste de las vías biliares (colangiografía intraoperatoria) muestra si hay cálculos. Si los hay, el cirujano llega al conducto a través del conducto cístico (el pequeño conducto que drena la vesícula), lo que se llama abordaje transcístico, o a través de una pequeña abertura en la propia vía biliar, el abordaje transcoledociano. Los cálculos se extraen con canastillas, balones e irrigación bajo visión directa con una pequeña cámara flexible (coledocoscopio), y una colangiografía final confirma que el conducto quedó limpio.

Transcístico frente a coledocotomía

Hay dos formas de entrar al conducto. En el abordaje transcístico, los instrumentos pasan por el conducto cístico, el conducto propio de la vesícula, sin abrir la vía biliar principal. Es ideal para cálculos pequeños y un conducto cístico que se puede dilatar. En una coledocotomía se abre la propia vía biliar, por lo general cuando los cálculos son grandes o numerosos o el conducto es ancho. Después, el conducto se cierra directamente con suturas finas o, con menos frecuencia, sobre un tubo de drenaje. Ambos se realizan con un coledocoscopio (una cámara delgada) y canastillas o balones para sacar los cálculos.

¿Una etapa o dos?

El método tradicional consta de dos procedimientos: una CPRE para limpiar el conducto y luego una colecistectomía. Explorar el conducto durante la operación de la vesícula trata ambos problemas con una sola anestesia. Una revisión Cochrane de estudios aleatorizados encontró que el método de una sola etapa elimina los cálculos al menos tan bien como el tratamiento en dos etapas basado en la CPRE, con tasas de complicaciones similares, y le ahorra al paciente un segundo procedimiento (Dasari et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013).

• Los cálculos de la vesícula y de la vía biliar se tratan en una sola operación
• Evita una CPRE por separado y su riesgo de pancreatitis después de la CPRE
• Estancia total en el hospital más corta para muchos pacientes
• Ideal para pacientes con anatomía alterada después de una cirugía bariátrica
• Conserva el esfínter de Oddi, a diferencia de la esfinterotomía endoscópica

Quiénes se benefician más

La exploración en una sola etapa es especialmente útil para los pacientes con cálculos tanto en la vesícula como en el conducto, y para aquellos en quienes la CPRE no tuvo éxito.

• Pacientes con cálculos biliares y sospecha o confirmación de cálculos en la vía biliar por análisis de sangre, ultrasonido o colangiorresonancia (MRCP)
• Cálculos encontrados de forma inesperada en la colangiografía durante la cirugía de la vesícula
• Pacientes después de un bypass gástrico u otra anatomía alterada, en quienes la CPRE estándar no puede llegar a la vía biliar
• Pacientes en quienes la CPRE falló o no está disponible

Los pacientes con colangitis severa primero se estabilizan con antibióticos y drenaje urgente, y después se someten a la cirugía definitiva.

Es especialmente útil para los pacientes después de un bypass gástrico, en quienes la CPRE estándar es difícil (vea CPRE asistida por laparoscopia), y para los pacientes que prefieren evitar un segundo procedimiento. Los síntomas que sugieren cálculos en el conducto incluyen ictericia, orina oscura, evacuaciones pálidas, fiebre y dolor intenso en la parte superior del abdomen.

• Acceso laparoscópico a través de cuatro incisiones pequeñas bajo anestesia general.
• Se establece la visión crítica de seguridad para identificar la anatomía antes de cortar cualquier estructura.
• La colangiografía intraoperatoria muestra el mapa de las vías biliares y confirma los cálculos.
• Exploración transcística para cálculos pequeños, con una canastilla o un balón que se pasa por el conducto cístico, a menudo con coledocoscopia.
• Coledocotomía para cálculos más grandes o múltiples: una pequeña incisión en la vía biliar, extracción de los cálculos bajo visión directa y cierre, a veces sobre un drenaje temporal.
• Colangiografía final y extirpación de la vesícula.

Antes del procedimiento

La evaluación incluye análisis de sangre del hígado, un ultrasonido y, por lo general, una colangiorresonancia (MRCP) para mostrar el número, el tamaño y la ubicación de los cálculos y el ancho del conducto. Los pacientes con colangitis reciben antibióticos y, si están muy enfermos, primero un drenaje urgente. Los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares por lo general se operan durante la misma hospitalización una vez que la pancreatitis se calma, lo que reduce la probabilidad de otro ataque.

Los riesgos incluyen fuga de bilis, cálculos que quedan en el conducto, lesión o estrechez de la vía biliar, sangrado, infección y pancreatitis. Es poco común que queden cálculos, y por lo general pueden extraerse después por CPRE o a través de un drenaje. Abrir la vía biliar agrega cierto riesgo de fuga, por eso se prefiere el abordaje transcístico cuando el tamaño de los cálculos lo permite.

Después de una exploración transcística, muchos pacientes se van a casa el mismo día o a la mañana siguiente, como después de una cirugía de vesícula de rutina. Después de una coledocotomía, la estancia en el hospital suele ser de uno a tres días, y puede quedar un drenaje por poco tiempo.

• La alimentación se reanuda en un día
• Regreso al trabajo de oficina en una a dos semanas aproximadamente; evite levantar objetos pesados durante dos a cuatro semanas
• Las pruebas del hígado pueden repetirse en el seguimiento

Con la vesícula extirpada y la vía biliar limpia, el riesgo de nuevos cálculos y ataques es bajo. La mayoría de los pacientes vuelve a una alimentación normal en pocas semanas. Consulte cálculos biliares para conocer la prevención y la digestión a largo plazo después de extirpar la vesícula.

Una vez que se eliminan los cálculos y se extirpa la vesícula, es poco común que reaparezcan. Si queda un cálculo pequeño, por lo general puede extraerse por CPRE o sale por sí solo. Llame al 305-692-0392 para hablar sobre los cálculos de la vía biliar.

Lo que muestra la investigación

En la revisión Cochrane de siete estudios aleatorizados (746 pacientes), quedaron cálculos en el 8% después de la exploración laparoscópica en una sola etapa frente al 14% después del tratamiento en dos etapas basado en la CPRE. Las complicaciones (16% frente a 13%) y la mortalidad fueron similares entre ambas estrategias (Dasari et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013). Los autores señalan que los estudios tenían un alto riesgo de sesgo, por lo que ambos métodos siguen siendo razonables y la elección depende de la experiencia local y de la anatomía del paciente.

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Enfermedades que se tratan: Cálculos biliares, Cólico biliar, Colecistitis aguda, Coledocolitiasis, Colangitis, Pancreatitis por cálculos biliares.

El Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, es un cirujano certificado que realiza la exploración laparoscópica de la vía biliar, lo que permite que muchos pacientes traten los cálculos de la vesícula y de la vía biliar en una sola operación en lugar de dos procedimientos separados.

El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del tracto digestivo superior (esófago y estómago), de hernia, de vesícula y del abdomen, además de cirugía bariátrica.

Atención biliar coordinada en Miami

Los problemas de la vesícula y de la vía biliar a menudo requieren más de un especialista. El Dr. de la Cruz-Muñoz trabaja con gastroenterólogos, radiólogos intervencionistas y el equipo del hospital, para que los estudios de imagen, la CPRE, la cirugía y el seguimiento puedan coordinarse, muchas veces durante una sola hospitalización. Los pacientes que vienen de fuera del sur de Florida pueden completar gran parte de su evaluación por telemedicina. Para hacer una cita, llame al 305-692-0392.

Los pacientes locales pueden encontrar un resumen de cómo evaluamos y tratamos los problemas de la vesícula y de la vía biliar en nuestra página de cirugía de vesícula en Miami.

Los cálculos de la vía biliar a menudo causan síntomas urgentes, por lo que la mayoría de los pacientes se trata cerca de casa. Quienes viajan para esta operación, con frecuencia después de una CPRE fallida, deben planear quedarse en Miami de cuatro días a una semana. Envíe con anticipación las imágenes de la colangiorresonancia y los reportes de la CPRE.