Cólico biliar (ataques de vesícula por cálculos biliares)

El cólico biliar es el síntoma clásico que define la enfermedad por cálculos biliares: ataques de dolor intenso en la parte superior derecha del abdomen o en la boca del estómago (epigastrio) que duran al menos 15–30 minutos, a menudo se irradian hacia la espalda o el hombro derechos y responden a los analgésicos (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023). Ocurre cuando un cálculo (o barro biliar o microlitiasis) se atasca en el conducto cístico o en la ampolla de Vater, de modo que la vesícula se distiende y se contrae contra el bloqueo; el aumento de la presión interna activa las neuronas del dolor visceral (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023).

Los cálculos biliares son muy frecuentes, alrededor de 1 de cada 5 personas los tiene, pero solo cerca de un tercio de ellas llega a tener dolor, y solo un 1–3% al año presenta complicaciones (Baiu & Hawn, JAMA, 2018). El cólico biliar marca el paso de unos cálculos «silenciosos», descubiertos por casualidad, a una enfermedad sintomática. Esto importa porque, una vez que aparece, el cólico biliar tiende a repetirse: más del 90% de los pacientes que tienen un primer ataque vuelve a tener dolor en 10 años, y dos tercios de ellos en 2 años (Portincasa et al., Lancet, 2006). Además, el término «cólico» no es del todo exacto: durante un ataque el dolor suele ser bastante constante, no en oleadas, y solo cede cuando el cálculo vuelve a caer dentro de la vesícula o sigue su camino (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).

La causa directa del cólico biliar es una obstrucción pasajera de la salida de la vesícula por un cálculo (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024). Al comer, sobre todo una comida grasosa, la vesícula se contrae para enviar bilis al intestino delgado y ayudar a digerir la grasa; si un cálculo se atasca en el conducto cístico durante esa contracción, la vesícula no puede vaciarse, aumenta la presión y aparece el dolor (Baiu & Hawn, JAMA, 2018). El dolor cede cuando el cálculo vuelve a caer dentro de la vesícula, pasa por la ampolla al duodeno o regresa al colédoco y se alivia la obstrucción (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023).

La causa de fondo es la formación de cálculos biliares, sobre todo de cálculos de colesterol, que se forman cuando la bilis se sobresatura de colesterol, un proceso influido por la dieta, factores metabólicos, hormonas, medicamentos y los cambios rápidos de peso (Baiu & Hawn, JAMA, 2018; Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024).

Los factores de riesgo establecidos para los cálculos que causan el cólico biliar incluyen (Baiu & Hawn, JAMA, 2018; Mesiti et al., JOMI, 2023):

• Edad mayor de 40 años
• Sexo femenino (y embarazo)
• Sobrepeso u obesidad, y aumento de peso
• Pérdida o aumento rápido de peso, incluso después de la cirugía bariátrica o de dietas de muy pocas calorías
• Antecedentes familiares y predisposición genética
• Factores metabólicos: los rasgos del síndrome metabólico se asocian con la enfermedad por cálculos biliares (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023)

La enseñanza clásica resume a la paciente de mayor riesgo como «mujer de mediana edad con sobrepeso», aunque la enfermedad de la vesícula puede afectar a cualquier persona (Mesiti et al., JOMI, 2023).

La vesícula biliar es una pequeña bolsa debajo del hígado que almacena y concentra la bilis, un líquido de agua, sales biliares y colesterol que el hígado produce de forma continua y que ayuda a digerir y absorber la grasa y las vitaminas liposolubles (Baiu & Hawn, JAMA, 2018). En el cólico biliar, un cálculo obstruye de forma intermitente la salida de la vesícula, por lo que el órgano no puede vaciarse con normalidad cuando una comida lo estimula (Baiu & Hawn, JAMA, 2018). La distensión y la contracción forzada contra el bloqueo producen un dolor visceral que se percibe en los dermatomas T8/T9: la parte superior derecha del abdomen y el epigastrio, a menudo con irradiación hacia el omóplato o el hombro derechos (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023).

En el cólico biliar no complicado, el episodio se resuelve solo y no deja daño permanente una vez que se libera el bloqueo; entre ataques, la exploración física puede ser normal o mostrar solo una leve sensibilidad con un signo de Murphy negativo (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023). El peligro está en la progresión: si un cálculo queda atascado por completo y de forma persistente, se crean las condiciones para una inflamación, una infección o una obstrucción en otra parte de las vías biliares (Baiu & Hawn, JAMA, 2018).

Si un cálculo permanece atascado en lugar de volver a caer, el cólico biliar puede evolucionar hacia complicaciones graves, cuyo tipo depende de dónde se atasque (Baiu & Hawn, JAMA, 2018):

• Colecistitis aguda: inflamación o infección de la vesícula, sugerida por un dolor que dura más de 5–6 horas con fiebre, náuseas o vómitos y un signo de Murphy positivo (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024; Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023).
• Coledocolitiasis: un cálculo que obstruye el colédoco y causa ictericia y elevación de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina (Baiu & Hawn, JAMA, 2018; Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024).
• Colangitis ascendente: infección de unas vías biliares obstruidas, definida por fiebre, ictericia y dolor en la parte superior derecha del abdomen (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).
• Pancreatitis biliar: inflamación del páncreas por un cálculo que obstruye la ampolla (Baiu & Hawn, JAMA, 2018).

Es importante saber que, en aproximadamente la mitad de los pacientes, estas complicaciones vienen precedidas de al menos un episodio de cólico biliar de «advertencia», una razón principal por la que los cálculos sintomáticos se tratan en lugar de ignorarse (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023).

El signo característico es un dolor intenso y constante en la parte superior derecha del abdomen o en el epigastrio (Gallaher & Charles, JAMA, 2022). Sus rasgos típicos incluyen:

• Momento y duración: el dolor suele empezar unas 2 horas después de comer (sobre todo una comida abundante o grasosa), alcanza su máximo en una hora y disminuye poco a poco en 1–5 horas; los episodios suelen durar al menos 15–30 minutos (Portincasa et al., Lancet, 2006; Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023).
• Tipo de dolor: intenso y bastante constante, no en retortijones, pese a su nombre (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).
• Irradiación: hacia el omóplato o el hombro derechos en alrededor del 60% de los pacientes, y detrás del esternón en menos del 10% (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023).
• Síntomas asociados: náuseas, vómitos y sudoración; el dolor no se alivia al expulsar gases ni al evacuar, y alrededor del 70% de los pacientes nota que mejora al caminar (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023).
• Síntomas inespecíficos: acidez, eructos, distensión, saciedad temprana y flatulencia pueden aparecer, pero predicen poco, porque se superponen mucho con la dispepsia, la ERGE y el síndrome de intestino irritable (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023).

Una señal de alarma: un dolor que dura más de 5–6 horas, o que se acompaña de fiebre, ictericia o vómitos persistentes, sugiere una complicación (como una colecistitis aguda) y no un simple cólico biliar (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024).

Diagnóstico

El diagnóstico combina el cuadro clínico con estudios de imagen (Baiu & Hawn, JAMA, 2018):

• La ecografía abdominal es la prueba de primera línea: muy sensible y específica para los cálculos (detecta con facilidad cálculos de más de 3 mm) y el estudio inicial estándar en un paciente con dolor biliar reciente (Mesiti et al., JOMI, 2023; Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023).
• Los análisis de laboratorio suelen ser normales en el cólico biliar no complicado; unas enzimas hepáticas, una bilirrubina o unos glóbulos blancos alterados apuntan a una complicación (colecistitis, coledocolitiasis, colangitis) (Mesiti et al., JOMI, 2023; Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024).
• Otros estudios de imagen: la ecoendoscopia o la resonancia magnética/colangiorresonancia se usan cuando la ecografía es negativa pero la sospecha clínica sigue siendo alta; una gammagrafía HIDA (colescintigrafía) puede usarse cuando se sospecha obstrucción del conducto cístico o colecistitis (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023; Baiu & Hawn, JAMA, 2018; Mesiti et al., JOMI, 2023).

Entre ataques, la exploración física suele ser normal, con un signo de Murphy negativo, lo que ayuda a distinguir el cólico biliar de la colecistitis aguda (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023).

Como el dolor en la parte superior derecha del abdomen o en el epigastrio tiene muchas causas, el cólico biliar debe distinguirse de (Gallaher & Charles, JAMA, 2022; Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023):

• Colecistitis aguda: dolor de más de 6 horas con fiebre, leucocitosis, signo de Murphy positivo y engrosamiento de la pared de la vesícula o líquido alrededor de ella en la ecografía
• Colangitis aguda: fiebre, ictericia y dolor en el cuadrante superior derecho con dilatación de las vías biliares
• Coledocolitiasis y pancreatitis biliar
• Úlcera péptica y gastritis aguda
• ERGE / hernia de hiato y dispepsia funcional
• Hepatitis aguda, apendicitis aguda y cólico renal o ureteral
• Dolor cardíaco (infarto de miocardio), sobre todo cuando el dolor se irradia detrás del esternón (Gallaher & Charles, JAMA, 2022; Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023)

Aunque ningún cambio en el estilo de vida disuelve de forma fiable los cálculos existentes, varias medidas ayudan a reducir los ataques y el riesgo de que se formen cálculos nuevos (Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024):

• Evite las comidas abundantes y grasosas, que provocan la contracción de la vesícula y desencadenan los ataques (Mesiti et al., JOMI, 2023).
• Durante un ataque agudo, se recomienda el ayuno, para no liberar colecistocinina ni estimular más contracciones de la vesícula (Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).
• Evite la pérdida rápida de peso; cuando se planea una reducción de peso importante (por ejemplo, con dietas de muy pocas calorías o después de la cirugía bariátrica), el ácido ursodesoxicólico puede reducir el riesgo de formar cálculos (Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024).
• Consejos generales de alimentación saludable y control del peso como parte del manejo conservador (Ahmed et al., BMJ [C-GALL], 2023).

Estas medidas controlan los síntomas y el riesgo, pero no reemplazan el tratamiento definitivo cuando los ataques se repiten (Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024).

El tratamiento tiene dos partes: aliviar el ataque agudo y tratar los cálculos de fondo (Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024):

• Alivio del dolor agudo: los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de acción rápida son de primera línea (p. ej., ketorolaco 30–60 mg IM/IV, ibuprofeno 400 mg por vía oral o diclofenaco 75 mg IM), porque son superiores a los antiespasmódicos y su uso temprano reduce el riesgo de evolucionar a una colecistitis aguda (Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022; Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023). Los opioides (p. ej., meperidina, hidromorfona) son una alternativa cuando los AINE están contraindicados o no funcionan, y los antiespasmódicos (p. ej., butilbromuro de hioscina) son una opción secundaria (Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022; Fraquelli et al., Cochrane Database, 2016).
• Colecistectomía laparoscópica: la extirpación quirúrgica de la vesícula es el tratamiento definitivo y estándar de la enfermedad sintomática por cálculos biliares, porque el riesgo de recurrencia y de complicaciones aumenta con el curso de la enfermedad (Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024).
• Manejo conservador (sin cirugía): para los cálculos sintomáticos no complicados, la observación con analgésicos según se necesiten es una alternativa razonable y segura en pacientes seleccionados, según el ensayo aleatorizado C-GALL; por eso el cólico biliar es una situación de decisión compartida y no una derivación automática a cirugía (Ahmed et al., BMJ [C-GALL], 2023).

Cualquier persona que tenga un ataque típico de cólico biliar (dolor intenso y constante en la parte superior derecha del abdomen o en el epigastrio que dura 30 minutos o más, a menudo después de una comida grasosa y a veces con irradiación al hombro derecho o a la espalda) debe consultar a un médico para una evaluación (ecografía y valoración), aunque el dolor haya desaparecido por completo (Baiu & Hawn, JAMA, 2018). Como un primer ataque suele anunciar ataques repetidos y puede preceder a una complicación, una evaluación oportuna permite hablar a tiempo de las opciones de tratamiento (Portincasa et al., Lancet, 2006).

Busque atención urgente cuando el dolor sugiera una complicación y no un simple cólico biliar (Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024):

• Dolor que dura más de 5–6 horas
• Fiebre o escalofríos
• Ictericia (color amarillo en los ojos o la piel) u orina oscura
• Vómitos persistentes
• Dolor abdominal intenso que empeora, o abdomen rígido y muy sensible

Estos signos hacen sospechar una colecistitis aguda, una coledocolitiasis, una colangitis o una pancreatitis biliar, que requieren tratamiento inmediato (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023; Baiu & Hawn, JAMA, 2018).

Con el tratamiento definitivo, la colecistectomía laparoscópica, el pronóstico a largo plazo es excelente: extirpar la vesícula elimina el órgano donde se forman los cálculos y cura los ataques repetidos, y la mayoría de los pacientes vive con normalidad, sin restricciones de dieta a largo plazo (Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024). Los pacientes que eligen el manejo conservador de una enfermedad no complicada también pueden evolucionar bien, aunque deben saber que los síntomas pueden volver y que algunos acabarán operándose (Ahmed et al., BMJ [C-GALL], 2023). También se explica a los pacientes que no todos los síntomas de la parte superior del abdomen se deben a la vesícula: los síntomas dispépticos vagos se superponen con la ERGE, la dispepsia funcional y el síndrome de intestino irritable y pueden persistir tras el tratamiento, por lo que un diagnóstico preciso es importante para tener expectativas realistas (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023).

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Lea más en nuestros artículos Enfermedades de la vesícula y las vías biliares: de los cálculos a la colecistitis, los cálculos en el colédoco y más y ¿Necesito que me quiten la vesícula? Cómo decide un cirujano. Vea ¿Qué pasa realmente en el quirófano durante mi cirugía? en nuestra videoteca (en inglés). Otras enfermedades relacionadas incluyen los cálculos biliares (colelitiasis), la discinesia biliar (trastorno funcional de la vesícula) y la pancreatitis. Los tratamientos que pueden intervenir incluyen la colecistectomía laparoscópica (extirpación mínimamente invasiva de la vesícula) y la Supermodel Lap Chole™ y la Supermodel Robotic Chole™.

El pronóstico del cólico biliar no complicado es bueno: cada ataque se resuelve solo y no deja daño permanente una vez que se libera la obstrucción (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023). Sin embargo, su evolución natural es la recurrencia: tras un primer ataque, el dolor biliar vuelve en alrededor de la mitad de los pacientes, y más del 90% tiene dolor recurrente en 10 años (dos tercios en 2 años) (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023; Portincasa et al., Lancet, 2006). El riesgo anual de una complicación grave es relativamente bajo (alrededor del 1–3% al año entre todos los pacientes con cálculos), pero el riesgo acumulado y el dolor repetido son lo que lleva a la mayoría de los pacientes al tratamiento definitivo (Baiu & Hawn, JAMA, 2018).

Manejar bien el cólico biliar empieza por identificar correctamente qué dolor de la parte superior del abdomen es realmente biliar y cuál no, y luego ajustar el tratamiento a cada persona en lugar de operar por reflejo (Portincasa et al., Internal and Emergency Medicine, 2023; Ahmed et al., BMJ [C-GALL], 2023). Como cirujano certificado con amplia experiencia en cirugía mínimamente invasiva y robótica del tracto digestivo superior (esófago y estómago) y de las vías biliares, el Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, realiza una evaluación completa (ecografía, análisis específicos y, cuando hace falta, más estudios de imagen para descartar complicaciones y cálculos en el colédoco) y decide junto con el paciente entre cirugía y manejo conservador en la enfermedad no complicada, de acuerdo con la evidencia aleatorizada más reciente (Baiu & Hawn, JAMA, 2018; Ahmed et al., BMJ [C-GALL], 2023). Cuando extirpar la vesícula es la opción correcta, ofrece la colecistectomía mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica) siguiendo estrictamente los principios de la colecistectomía segura, e informa con franqueza sobre el alivio de los síntomas, la recurrencia y las expectativas realistas (Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024).

El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos a lo largo de más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del tracto digestivo superior, de hernias, de vesícula y abdominales, además de cirugía bariátrica.

Para los lectores del sur de Florida, nuestra página de cirugía de vesícula en Miami explica cómo programar una evaluación por ataques de vesícula.