Colangitis (colangitis aguda o ascendente)

La colangitis aguda, también llamada colangitis ascendente, es una infección de las vías biliares que resulta de la combinación de una obstrucción del conducto biliar y el crecimiento de bacterias en la bilis estancada (Sornsenee et al., PLoS One, 2025). Es una condición grave: incluso con el tratamiento moderno, los casos severos tienen una mortalidad de hasta el 30% (Sornsenee et al., PLoS One, 2025).

La coledocolitiasis, es decir, un cálculo biliar atorado en el conducto biliar común, es la causa de la colangitis aguda hasta en el 70% de los casos, lo que coloca a esta condición dentro del espectro de la enfermedad por cálculos biliares (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025). Otras causas incluyen las estenosis biliares benignas o malignas (10–30% de los casos) y la infección introducida por procedimientos endoscópicos, percutáneos o quirúrgicos previos en los conductos biliares (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025). La infección casi siempre la causan bacterias gramnegativas que suben desde el intestino, principalmente Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y especies de Enterobacter, que se encuentran en el 60–90% de los casos (Sornsenee et al., PLoS One, 2025).

El marco moderno para el diagnóstico y la clasificación de la gravedad son las Guías de Tokio (TG18), que clasifican la colangitis como leve (grado I), moderada (grado II) o severa (grado III) y determinan la urgencia del drenaje biliar (Martínez Márquez et al., Abdominal Radiology, 2026). Como los dos pilares del tratamiento, los antibióticos y la descompresión biliar, dependen del tiempo, es esencial reconocerla pronto (Perri & Raiford, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

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La colangitis aguda requiere tanto una obstrucción como la contaminación de la bilis por bacterias (Coccolini et al., WSES Guidelines, 2023):

• Coledocolitiasis (la más común): un cálculo biliar que pasó de la vesícula al conducto biliar común, responsable de hasta el 70% de los casos (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025).

• Estenosis biliares: benignas (después de una operación, por pancreatitis crónica, colangitis esclerosante primaria o secundaria, autoinmunes) o malignas (colangiocarcinoma, adenocarcinoma de páncreas, carcinoma de la ampolla, metástasis), que representan el 10–30% de los casos (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025).

• Instrumentación biliar: infección introducida por una CPRE previa, procedimientos percutáneos o cirugía biliar; los stents biliares colocados son un riesgo particular (Parikh et al., Surgical Endoscopy, 2021).

• Ascenso de bacterias y estancamiento: la obstrucción hace que la bilis se estanque, lo que permite que las bacterias intestinales gramnegativas se multipliquen e invadan las vías biliares (Sornsenee et al., PLoS One, 2025).

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Como los cálculos biliares son la causa principal, los factores de riesgo coinciden con los de la enfermedad por cálculos biliares, con otros factores propios de las vías biliares (Markotic et al., Cochrane Database, 2020; Parikh et al., Surgical Endoscopy, 2021):

• Cálculos biliares y coledocolitiasis ya existentes

• Mayor edad: la mayoría de los pacientes están entre el final de los 60 y los 70 años

• Procedimientos biliares previos o stents biliares colocados

• Estenosis biliares o cáncer de los conductos biliares o del páncreas

• Diabetes y múltiples enfermedades: se asocian con peores resultados y reingresos al hospital

• Antecedentes de enfermedad biliar recurrente

• Los factores de riesgo clásicos de los cálculos biliares: obesidad, sexo femenino, pérdida de peso rápida y antecedentes familiares (como causantes de los cálculos de fondo)

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Normalmente, la bilis fluye de forma continua desde el hígado por los conductos biliares hacia el intestino, y este flujo mantiene estériles las vías biliares (Perri & Raiford, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022). Cuando un cálculo o una estenosis obstruye el conducto, la bilis se estanca y la presión aumenta dentro del sistema biliar (Sornsenee et al., PLoS One, 2025).

Esta presión elevada empuja las bacterias y sus toxinas desde la bilis infectada a través de las paredes del conducto hacia la sangre (un proceso llamado reflujo colangiovenoso y colangiolinfático); por eso la colangitis puede pasar tan rápido de una infección local a una sepsis generalizada (Sornsenee et al., PLoS One, 2025). La infección también llega al hígado y, sin tratamiento, puede producir abscesos dentro del hígado (Sornsenee et al., PLoS One, 2025). En la enfermedad severa, la respuesta inflamatoria de todo el cuerpo lleva a presión arterial baja, confusión y falla de varios órganos, las características que definen la colangitis de grado III y explican su alta mortalidad (Martínez Márquez et al., Abdominal Radiology, 2026).

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La colangitis sin tratamiento o mal drenada puede llevar a (Sornsenee et al., PLoS One, 2025; Perri & Raiford, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022):

• Sepsis y choque séptico: la principal causa de muerte

• Falla de varios órganos: presión arterial baja, lesión de los riñones y alteración del estado mental (características de la enfermedad severa)

• Absceso dentro del hígado

• Bacteriemia: infección en la sangre

• Lesión renal aguda y coagulación intravascular diseminada en la sepsis severa

• Muerte: mortalidad de hasta el 30% en los casos severos (grado III)

• Complicaciones biliares recurrentes: incluidas la colangitis recurrente, la colecistitis y la pancreatitis si no se tratan los cálculos y la vesícula de fondo (Discolo et al., Surgical Endoscopy, 2020)

El sello característico es la combinación de dolor, fiebre e ictericia, aunque muchas veces no aparecen las tres (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025):

• Tríada de Charcot: dolor en la parte superior derecha del abdomen, fiebre (a menudo con escalofríos fuertes) e ictericia; es muy específica, pero solo se presenta en alrededor del 22% de los pacientes (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025).

• Péntada de Reynolds: la tríada de Charcot más presión arterial baja y alteración del estado mental (confusión), que indica una enfermedad severa que pone en peligro la vida; ocurre solo en el 5–7% de los pacientes (Markotic et al., Cochrane Database, 2020).

• Fiebre y escalofríos: reflejan una infección en todo el cuerpo (Perri & Raiford, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

• Ictericia: color amarillo de la piel y los ojos, a menudo con orina oscura y heces pálidas, por el conducto biliar bloqueado (Perri & Raiford, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

• Dolor en la parte superior derecha del abdomen, náuseas y malestar general (Perri & Raiford, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

Como la tríada clásica muchas veces está incompleta, es esencial tener un alto grado de sospecha: la fiebre o un aumento de los glóbulos blancos, o ambos, con señales de colestasis deben hacer pensar en una colangitis (Barakat et al., Gastroenterology, 2025).

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El diagnóstico sigue las Guías de Tokio 2018 (TG18), que combinan tres categorías de hallazgos (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025):

• Inflamación en todo el cuerpo: fiebre de más de 38°C o escalofríos fuertes, o ambos, o señales de inflamación en el laboratorio (conteo de glóbulos blancos <4 o >10 ×10⁹/L, o proteína C reactiva elevada) (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025).

• Colestasis: ictericia (bilirrubina total ≥2 mg/dL) o pruebas del hígado anormales (ALP, GGT, AST, ALT >1.5× el límite superior normal) (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025).

• Estudios de imagen: dilatación de las vías biliares o evidencia de una causa como un cálculo, una estenosis o un stent (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025).

Un diagnóstico definitivo requiere un dato de cada categoría (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025). Los estudios de apoyo incluyen:

• Ultrasonido abdominal: el primer estudio de imagen para evaluar la dilatación de las vías biliares y los cálculos (Biesterveld & Alam, Surgical Infections, 2021).

• Colangiorresonancia (CPRM): es precisa, pero toma tiempo y trabajo, por lo que se reserva para casos cuidadosamente seleccionados para no retrasar el tratamiento (Biesterveld & Alam, Surgical Infections, 2021).

• Hemocultivos y cultivos de bilis: para identificar la bacteria y ajustar los antibióticos, algo especialmente importante por el aumento de bacterias resistentes productoras de BLEE (Sornsenee et al., PLoS One, 2025).

• Clasificación de la gravedad (TG18 grados I–III): según las características clínicas, los valores de laboratorio y la presencia de falla de órganos, para determinar la urgencia del drenaje (Martínez Márquez et al., Abdominal Radiology, 2026).

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La fiebre, la ictericia y el dolor en la parte superior derecha del abdomen deben distinguirse de (Perri & Raiford, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022; Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025):

• Colecistitis aguda (y colecistitis junto con colangitis)

• Coledocolitiasis sin infección

• Pancreatitis por cálculos biliares

• Absceso del hígado

• Hepatitis aguda viral o alcohólica

• Neumonía del lóbulo inferior derecho o sepsis de otro origen

• Síndrome de Mirizzi

• Cáncer biliar o pancreático que causa obstrucción

• Colangitis esclerosante primaria con una infección agregada

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La colangitis aguda es una emergencia que se trata en el hospital, no con cambios en el estilo de vida; sin embargo, como la mayoría de los casos se deben a cálculos biliares, las medidas que reducen la formación de cálculos disminuyen el riesgo de fondo (Markotic et al., Cochrane Database, 2020):

• Mantenga un peso saludable y evite pérdidas de peso rápidas o dietas extremas; y cuando se planea una pérdida de peso importante (incluso después de una cirugía bariátrica), el ácido ursodesoxicólico puede reducir la formación de cálculos biliares.

• Prefiera una alimentación con más fibra y menos grasas refinadas y controle los factores de riesgo metabólicos.

Una vez que se presenta la colangitis, los cambios en el estilo de vida o en la alimentación no tienen ningún papel: requiere antibióticos y drenaje biliar urgentes y, después, la extirpación de la vesícula biliar definitiva para evitar que regrese (Biesterveld & Alam, Surgical Infections, 2021).

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El manejo se apoya en dos pilares que dependen del tiempo, los antibióticos y el drenaje biliar, seguidos del tratamiento definitivo de la causa (Coccolini et al., WSES Guidelines, 2023):

• Reanimación y antibióticos: líquidos por vena y antibióticos de amplio espectro de inmediato, dirigidos a las bacterias gramnegativas de las vías biliares y ajustados a la gravedad y a los patrones locales de resistencia; los casos severos (grado III) y los relacionados con la atención médica requieren cobertura contra Pseudomonas y enterococos (Buckman & Mazuski, JAMA Surgery, 2019). Después de un drenaje exitoso, los antibióticos por lo general continúan por 4–7 días (Buckman & Mazuski, JAMA Surgery, 2019).

• Drenaje biliar (descompresión), la base del tratamiento: hay que aliviar la obstrucción para controlar la infección; el momento depende de la gravedad (Martínez Márquez et al., Abdominal Radiology, 2026):

• Leve (grado I): se considera el drenaje si no hay mejoría en las 24 horas siguientes a los antibióticos y los líquidos.

• Moderada (grado II): drenaje biliar temprano.

• Severa (grado III): drenaje de emergencia junto con soporte de los órganos.

• CPRE, el drenaje de primera línea: la descompresión endoscópica permite tanto el drenaje como la extracción de los cálculos (con esfinterotomía y colocación de un stent según sea necesario); hacer la CPRE en las primeras 48 horas mejora los resultados, y la CPRE temprana reduce la estancia en el hospital, el costo y los reingresos (Barakat et al., Gastroenterology, 2025; Parikh et al., Surgical Endoscopy, 2021).

• Drenaje biliar percutáneo transhepático (PTBD): una alternativa cuando la CPRE no es posible o falla, incluso en pacientes en estado crítico o con anatomía modificada por cirugía (por ejemplo, un Y de Roux previo) (Martínez Márquez et al., Abdominal Radiology, 2026).

• Drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico (EUS-BD): una opción de tercera línea en centros de alto volumen cuando tanto la CPRE como el PTBD están contraindicados o no funcionan (Martínez Márquez et al., Abdominal Radiology, 2026).

• Tratamiento por etapas en la sepsis: si no se pueden sacar los cálculos durante el drenaje inicial de un paciente en estado crítico, primero se coloca un stent y la extracción de los cálculos se completa después de la recuperación (Narula et al., Surgical Endoscopy, 2020).

• Colecistectomía laparoscópica después de la recuperación: en la colangitis por cálculos biliares, la vesícula debe extirparse después de que el paciente se recupera, idealmente durante la misma hospitalización, para evitar complicaciones biliares repetidas (Biesterveld & Alam, Surgical Infections, 2021; Discolo et al., Surgical Endoscopy, 2020).

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Cualquier persona que presente fiebre con ictericia (ojos o piel amarillos) y dolor en la parte alta del abdomen debe buscar atención de emergencia de inmediato, porque esta combinación sugiere con fuerza una infección de los conductos biliares (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025). Las personas con cálculos biliares conocidos, antecedentes de cálculos en el conducto biliar o un stent biliar colocado tienen un riesgo particular y deben ser evaluadas con urgencia ante cualquier fiebre nueva, ictericia u orina oscura (Parikh et al., Surgical Endoscopy, 2021). La colangitis puede empeorar rápidamente, por lo que los síntomas nunca deben vigilarse en casa (Perri & Raiford, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

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Busque atención de emergencia si tiene (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025; Sornsenee et al., PLoS One, 2025):

• Fiebre y escalofríos con ictericia y dolor en la parte superior derecha del abdomen (tríada de Charcot)

• Confusión, somnolencia o alteración del estado mental

• Presión arterial baja, sensación de desmayo o corazón acelerado: señales de sepsis (junto con lo anterior, la péntada de Reynolds)

• Ictericia, orina oscura o heces color arcilla con malestar general

• Cálculos conocidos en el conducto biliar o un stent biliar con fiebre nueva

Estas señales indican una emergencia biliar que requiere hospitalización inmediata, antibióticos por vena y drenaje biliar urgente; el retraso aumenta el riesgo de sepsis y muerte (Coccolini et al., WSES Guidelines, 2023).

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Una vez que la infección está controlada y la obstrucción aliviada, la perspectiva a largo plazo depende de tratar la causa de fondo (Discolo et al., Surgical Endoscopy, 2020). En la colangitis por cálculos biliares, extirpar la vesícula biliar reduce de forma importante el riesgo de complicaciones biliares repetidas, y la colecistectomía durante la misma hospitalización disminuye la tasa de colangitis recurrente y de otros eventos por cálculos en comparación con la cirugía diferida, en la que las tasas de recurrencia llegan al 20–25% (Discolo et al., Surgical Endoscopy, 2020). Los pacientes cuya colangitis se debe a estenosis o cáncer requieren un manejo continuo y una vigilancia según la causa (Neitzel et al., Journal of Intensive Care Medicine, 2025). Una vez que se tratan los cálculos y la vesícula, la mayoría de los pacientes regresa a su actividad y alimentación normales con un excelente pronóstico a largo plazo (Biesterveld & Alam, Surgical Infections, 2021).

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Con antibióticos oportunos y un drenaje biliar a tiempo, la mayoría de los pacientes con colangitis leve a moderada se recupera bien (Martínez Márquez et al., Abdominal Radiology, 2026). El pronóstico depende de la gravedad y de la rapidez del tratamiento: la enfermedad severa (grado III) tiene una mortalidad de hasta el 30%, y el drenaje biliar tardío (después de 72 horas) se asocia con hospitalizaciones más largas, falla de órganos, ingreso a cuidados intensivos y peores resultados (Sornsenee et al., PLoS One, 2025; Parikh et al., Surgical Endoscopy, 2021). La edad avanzada, tener varias enfermedades, la diabetes, una obstrucción por cáncer y la aparición de pancreatitis también predicen peores resultados (Huang et al., EClinicalMedicine, 2024). El tratamiento en un centro con experiencia y alto volumen, con acceso inmediato a la CPRE, mejora los resultados (Parikh et al., Surgical Endoscopy, 2021).

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La colangitis aguda es una verdadera emergencia biliar en la que la rapidez y el orden del tratamiento determinan directamente la supervivencia (Martínez Márquez et al., Abdominal Radiology, 2026). Como cirujano certificado por la junta con experiencia avanzada en cirugía mínimamente invasiva y robótica del esófago, el estómago y las vías biliares, el Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, usa la clasificación de gravedad basada en las Guías de Tokio para definir la urgencia, inicia de inmediato la reanimación y los antibióticos de amplio espectro, y coordina una descompresión biliar oportuna, dando prioridad a la CPRE, con drenaje percutáneo o guiado por ultrasonido endoscópico cuando el acceso endoscópico no es posible (Buckman & Mazuski, JAMA Surgery, 2019; Narula et al., Surgical Endoscopy, 2020). En la colangitis por cálculos biliares, realiza la colecistectomía laparoscópica (o robótica) durante la misma hospitalización una vez que el paciente se ha estabilizado, la estrategia que ha demostrado prevenir complicaciones biliares repetidas, y sigue los principios de la colecistectomía segura para reducir al mínimo el riesgo de lesión del conducto biliar (Discolo et al., Surgical Endoscopy, 2020; Biesterveld & Alam, Surgical Infections, 2021). Ofrece atención biliar multidisciplinaria y de alto volumen para los casos más complejos y graves (Parikh et al., Surgical Endoscopy, 2021).

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El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernias, de la vesícula biliar y del abdomen, además de la cirugía bariátrica.