Pancreatitis por cálculos biliares (pancreatitis biliar aguda)

La pancreatitis por cálculos biliares es una inflamación aguda del páncreas causada por un cálculo biliar que bloquea la salida de la bilis y del jugo pancreático, lo que activa las enzimas dentro del mismo páncreas y provoca autodigestión, inflamación y daño del tejido (Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024). Es la causa más común de pancreatitis aguda, y representa aproximadamente el 35–50% de todos los casos en los países occidentales, con una frecuencia general de pancreatitis aguda de unos 40 casos por cada 100,000 personas al año (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024; Gardner, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

La enfermedad abarca un amplio rango de gravedad. Aproximadamente el 80% de los casos son leves y se resuelven solos con tratamiento de apoyo, mientras que una minoría avanza a una enfermedad moderadamente grave o grave con complicaciones como necrosis del páncreas, falla de órganos y seudoquistes, con una mortalidad de hasta el 30% (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024). Una característica clave de la pancreatitis por cálculos biliares es su tendencia a repetirse: sin un tratamiento definitivo, aproximadamente el 8% de los pacientes tienen otro ataque en pocas semanas, y cerca del 22% en cinco años; por eso la extirpación de la vesícula es fundamental en el tratamiento (Mederos et al., JAMA, 2021).

Por lo general, los cálculos responsables son pequeños y numerosos, lo que les permite pasar por el conducto cístico y atorarse por un momento en la ampolla antes de que la mayoría pase al intestino (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024). Como la obstrucción suele ser pasajera y los cálculos son pequeños, la infección asociada del conducto biliar (colangitis) es relativamente poco común, y la mayoría de los pacientes no necesitan una CPRE de rutina (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024).

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La pancreatitis por cálculos biliares se desarrolla cuando un cálculo migra desde la vesícula y bloquea el canal común en la ampolla de Vater, donde el conducto biliar y el conducto pancreático se unen antes de vaciarse en el duodeno (van Laarhoven et al., Cochrane Database, 2018):

• Cálculos que migran (la causa directa): cálculos pequeños pasan de la vesícula al conducto biliar común y se atoran por un momento en la ampolla, bloqueando la salida del jugo pancreático (Gardner, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

• Obstrucción del conducto y activación de las enzimas: el bloqueo aumenta la presión en el conducto pancreático o permite que la bilis regrese hacia él, lo que provoca la activación prematura del tripsinógeno a tripsina y desencadena la autodigestión del páncreas (Mederos et al., JAMA, 2021).

• Microlitiasis y lodo biliar: cálculos diminutos y lodo, a menudo invisibles en los estudios de imagen de rutina, explican una parte importante de las pancreatitis agudas que de otro modo se considerarían "idiopáticas" (sin causa conocida) (Şurlin et al., World Journal of Gastroenterology, 2014).

Los cálculos que causan pancreatitis suelen medir menos de 5 mm de diámetro, mientras que los cálculos más grandes (>8 mm) con más frecuencia se quedan en la vesícula (Gardner, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

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Como el problema de fondo es la enfermedad por cálculos biliares, los factores de riesgo son los mismos que los de los cálculos, con algunas características propias de quiénes desarrollan pancreatitis (Gardner, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022):

• Tener cálculos biliares, sobre todo cálculos pequeños y microlitiasis

• Síntomas biliares previos: los antecedentes de cólico biliar aumentan la sospecha

• Tener de 50 a 60 años o más

• Sexo femenino: los cálculos biliares son mucho más comunes en las mujeres, aunque entre las personas con cálculos, los hombres desarrollan pancreatitis con más frecuencia (Gardner, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022)

• Obesidad y síndrome metabólico

• Pérdida rápida de peso o dietas extremas

• Embarazo, anticonceptivos orales o uso de estrógenos

• Antecedentes familiares y predisposición genética a los cálculos biliares

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El páncreas produce enzimas digestivas muy potentes que normalmente permanecen inactivas hasta llegar al intestino (Mederos et al., JAMA, 2021). En la pancreatitis por cálculos biliares, un cálculo bloquea la ampolla, aumenta la presión dentro del conducto pancreático y hace que el líquido rico en enzimas se acumule en el tejido del páncreas (Mederos et al., JAMA, 2021).

Esto provoca la activación indebida del tripsinógeno a tripsina dentro de las células acinares (las unidades funcionales del páncreas), que a su vez activa una cascada de otras enzimas digestivas, el sistema de cininas y la cascada del complemento, lo que lleva a la autodigestión del tejido del páncreas (Mederos et al., JAMA, 2021). La inflamación que se produce puede quedarse en el páncreas (enfermedad leve) o extenderse en una respuesta inflamatoria en todo el cuerpo, que causa la falla de órganos, las acumulaciones de líquido y la necrosis propias de la enfermedad grave (van Laarhoven et al., Cochrane Database, 2018). La gravedad suele definirse en las primeras 24–48 horas; por eso la evaluación temprana guía el manejo y el momento de la cirugía (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024).

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La pancreatitis por cálculos biliares puede causar complicaciones del páncreas y de las vías biliares (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024; Fogel & Sherman, NEJM, 2014):

• Necrosis del páncreas: muerte del tejido del páncreas, que se puede infectar (pancreatitis necrotizante infectada)

• Seudoquistes y acumulaciones de líquido alrededor del páncreas

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y falla de varios órganos : las principales causas de muerte temprana

• Insuficiencia pancreática : mala digestión o diabetes después de una enfermedad grave

• Pancreatitis aguda que se repite: aproximadamente el 8% en pocas semanas y hasta el 22% en 5 años sin colecistectomía (Mederos et al., JAMA, 2021)

• Complicaciones biliares asociadas: coledocolitiasis, colangitis o colecistitis al mismo tiempo, que pueden ocurrir hasta en el 30% de los pacientes si no se extirpa la vesícula (Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022)

La mortalidad general es de aproximadamente el 5% en todos los pacientes con pancreatitis aguda, pero sube al 20–30% en los casos graves, y aún más cuando hay falla progresiva de varios órganos (Fogel & Sherman, NEJM, 2014; Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024).

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La señal típica es un dolor intenso y repentino en la parte alta del abdomen con náuseas y vómitos (Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024):

• Dolor: dolor intenso y persistente que empieza de golpe en la boca del estómago (parte alta y central del abdomen) y que a menudo se extiende a la espalda, una característica típica de la pancreatitis aguda (Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024).

• Náuseas y vómitos (Mederos et al., JAMA, 2021).

• Fiebre y latidos rápidos del corazón: reflejan la inflamación y la respuesta de todo el cuerpo (van Laarhoven et al., Cochrane Database, 2018).

• Ictericia: color amarillo de la piel y los ojos cuando un cálculo bloquea el conducto biliar de forma persistente, lo que hace sospechar coledocolitiasis o colangitis al mismo tiempo (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024).

Las señales de enfermedad grave (falla persistente de órganos, presión arterial baja, confusión o dificultad para respirar) por lo general aparecen en las primeras 24–48 horas e indican un curso de mayor riesgo (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024).

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El diagnóstico sigue la Clasificación de Atlanta revisada, que requiere al menos dos de tres criterios, y luego identifica los cálculos biliares como la causa (Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024):

• Dolor característico: dolor agudo, persistente e intenso en la boca del estómago que se extiende a la espalda (Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024).

• Lipasa o amilasa en la sangre al menos 3 veces por encima del límite superior normal (Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024).

• Estudios de imagen característicos: hallazgos de pancreatitis aguda en la tomografía, la resonancia magnética o el ultrasonido (Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024).

Para confirmar un origen biliar, las pruebas se enfocan en (Tse & Yuan, Cochrane Database, 2012):

• Pruebas de función del hígado: una elevación de la ALT de 3 veces o más tiene un valor predictivo positivo de ~95% para una causa biliar; sin embargo, el 15–20% de los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares tienen pruebas del hígado normales, por lo que un origen biliar no se puede descartar solo con análisis normales (Tse & Yuan, Cochrane Database, 2012; Gardner, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

• Ultrasonido abdominal: la primera prueba para buscar cálculos en la vesícula; la sensibilidad es menor de lo habitual (67–87%) durante la pancreatitis por los gases intestinales, pero la combinación de pruebas del hígado elevadas y cálculos en el ultrasonido alcanza una sensibilidad del 95–98% (Tse & Yuan, Cochrane Database, 2012).

• CPRM o ultrasonido endoscópico (USE): pruebas precisas y menos invasivas para detectar un cálculo que se haya quedado en el conducto biliar común cuando la sospecha es intermedia (Şurlin et al., World Journal of Gastroenterology, 2014).

• Tomografía o resonancia magnética con contraste: se reservan para evaluar la gravedad y las complicaciones, como la necrosis, más que para el diagnóstico inicial (Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024).

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El dolor intenso en la boca del estómago con enzimas pancreáticas elevadas debe distinguirse de (Mederos et al., JAMA, 2021; McDermott et al., JAMA Surgery, 2024):

• Otras causas de pancreatitis aguda: alcohol, triglicéridos altos (por lo general >1,000 mg/dL), calcio alto, medicamentos, después de una CPRE y pancreatitis hereditaria

• Cólico biliar y colecistitis aguda

• Coledocolitiasis y colangitis ascendente

• Enfermedad ulcerosa péptica o úlcera perforada

• Hepatitis aguda

• Obstrucción intestinal o isquemia mesentérica

• Infarto de miocardio de la cara inferior del corazón: con dolor en la boca del estómago

• Tumores periampulares o tumores del páncreas que bloquean el conducto

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La pancreatitis por cálculos biliares es una enfermedad aguda que se trata en el hospital, no con cambios en el estilo de vida; sin embargo, las mismas medidas que reducen la formación de cálculos biliares disminuyen el riesgo de desarrollarla (y, algo importante, durante la recuperación el paso clave es completar el tratamiento definitivo) (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024):

• Mantenga un peso saludable y evite la pérdida de peso rápida o las dietas extremas; cuando se planea una gran pérdida de peso (incluso después de la cirugía bariátrica), el ácido ursodesoxicólico puede reducir la formación de cálculos biliares (Gardner, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

• Prefiera una alimentación más alta en fibra y más baja en grasas refinadas y controle los factores de riesgo metabólicos (Gardner, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

Después de un ataque, la alimentación y el estilo de vida no pueden reemplazar la extirpación de la vesícula: sin colecistectomía, es común que el problema regrese y puede ser más grave que el primer episodio (Mederos et al., JAMA, 2021).

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El tratamiento combina atención de apoyo temprana con el control definitivo de la causa mediante la extirpación de la vesícula (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024):

• Atención de apoyo inicial: hospitalización, líquidos por vena en cantidad moderada (no agresiva), control del dolor y alimentación por boca temprana en los casos leves; la hidratación excesiva no es necesaria y puede ser perjudicial (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024).

• Nutrición enteral temprana: en la enfermedad grave, la nutrición se da por una sonda de alimentación (nasoyeyunal o nasogástrica) dentro de las primeras 48 horas; los antibióticos no se dan de rutina y se reservan para cuando se sospecha una infección (Podda et al., MANCTRA Care Bundle, 2024).

• Colecistectomía laparoscópica temprana (en la misma hospitalización): el tratamiento definitivo de la pancreatitis por cálculos biliares leve; varios estudios aleatorizados apoyan la colecistectomía durante la misma hospitalización (a menudo dentro de las 48 horas del ingreso), que reduce los eventos biliares repetidos (complicaciones relacionadas con los cálculos 5% frente a 17% con la cirugía diferida), acorta la estancia en el hospital y reduce los costos sin aumentar las complicaciones de la operación (Tenner et al., ACG Guidelines, 2024; Trikudanathan et al., Gastroenterology, 2024).

• Colecistectomía diferida en la enfermedad grave o necrotizante: cuando hay necrosis o acumulaciones de líquido alrededor del páncreas, la cirugía se pospone (a menudo ~6 semanas) hasta que la inflamación disminuye y las acumulaciones se resuelven o se estabilizan, para evitar una infección agregada y dificultades técnicas (Mederos et al., JAMA, 2021; Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022).

• CPRE con esfinterotomía, selectiva y no de rutina: se reserva para los pacientes con colangitis al mismo tiempo u obstrucción biliar persistente (por ejemplo, bilirrubina total >4 mg/dL); en estos casos, una CPRE temprana (dentro de ~24–72 horas) mejora los resultados. Como la mayoría de los cálculos pasan solos, la CPRE de rutina no está indicada si no hay estas características (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024; Tenner et al., ACG Guidelines, 2024).

• Esfinterotomía biliar como alternativa: en los pacientes que no pueden operarse (por ejemplo, adultos mayores frágiles con enfermedades graves), la esfinterotomía endoscópica reduce el riesgo de que la pancreatitis biliar regrese (Tenner et al., ACG Guidelines, 2024).

• Colangiografía intraoperatoria: se realiza durante la colecistectomía para detectar y eliminar cualquier cálculo que quede en el conducto biliar (Tenner et al., ACG Guidelines, 2024).

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Toda persona con un dolor intenso y repentino en la parte alta del abdomen, sobre todo un dolor que atraviesa hacia la espalda y viene con náuseas y vómitos, debe buscar atención médica con urgencia, ya que esta es la presentación clásica de la pancreatitis aguda (Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024). Tener antecedentes conocidos de cálculos biliares o de cólico biliar aumenta la probabilidad de una causa biliar y requiere una evaluación pronta (Gardner, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022). Toda persona que se haya recuperado de un episodio de pancreatitis por cálculos biliares debe consultar pronto a un cirujano sobre la extirpación de la vesícula, porque sin ella el riesgo de que vuelva a ocurrir es alto (Mederos et al., JAMA, 2021).

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Busque atención de emergencia si tiene (Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024; McDermott et al., JAMA Surgery, 2024):

• Dolor intenso y persistente en la boca del estómago que se extiende a la espalda

• Vómitos repetidos y no puede retener líquidos

• Fiebre con ictericia: sugiere colangitis al mismo tiempo, una emergencia biliar

• Ictericia (ojos o piel amarillos), orina oscura o heces de color arcilla

• Confusión, dificultad para respirar, presión arterial baja o latidos rápidos del corazón: posibles señales de pancreatitis grave con falla de órganos o infección generalizada (sepsis)

Estas señales indican una emergencia que puede poner en peligro la vida y que requiere hospitalización, análisis y estudios de imagen y, cuando hay infección u obstrucción, una CPRE urgente (Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022; Podda et al., MANCTRA Care Bundle, 2024).

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Después de la recuperación y la extirpación de la vesícula, la perspectiva a largo plazo de la pancreatitis por cálculos biliares leve es excelente, y la mayoría de los pacientes regresan a una alimentación normal sin restricciones (Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022). Extirpar la vesícula es definitivo: elimina la fuente de los cálculos y reduce de forma drástica el riesgo de que regresen la pancreatitis, la colecistitis y la colangitis, complicaciones que de otro modo pueden ocurrir hasta en el 30% de los pacientes (Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022). Los pacientes que han tenido una enfermedad grave o necrotizante pueden tener una recuperación más larga y riesgo de insuficiencia pancreática duradera (mala digestión o diabetes), lo que destaca el valor de atenderse en un centro con experiencia (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024).

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El pronóstico de la pancreatitis por cálculos biliares depende principalmente de la gravedad del primer episodio (Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024). La mayoría de los pacientes (aproximadamente el 80%) tienen una enfermedad leve y se recuperan por completo, con una mortalidad de solo alrededor del 1–2% (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024; Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024). Los casos graves, con necrosis, pancreatitis necrotizante infectada o falla de varios órganos, tienen una mortalidad mucho más alta, del 10–30%, que depende de la gravedad, la edad, otras enfermedades y la rapidez del tratamiento (Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024). Una atención temprana y adecuada y un tratamiento definitivo oportuno mejoran de forma importante los resultados (Fugazzola et al., EClinicalMedicine, 2024).

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La pancreatitis por cálculos biliares requiere un criterio preciso sobre la clasificación de la gravedad, el momento de la cirugía y el uso selectivo de la CPRE, decisiones que afectan directamente la recurrencia y los resultados (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024). Como cirujano certificado con experiencia avanzada en cirugía mínimamente invasiva y robótica del esófago, el estómago y las vías biliares, el Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, evalúa la gravedad desde el inicio, ofrece atención de apoyo basada en las guías y, en la enfermedad leve, realiza una colecistectomía laparoscópica (o robótica) en la misma hospitalización, la estrategia que ha demostrado reducir los eventos biliares repetidos y acortar la hospitalización (Tenner et al., ACG Guidelines, 2024; Trikudanathan et al., Gastroenterology, 2024). Reserva la CPRE para los pacientes con colangitis u obstrucción biliar persistente, usa la colangiografía intraoperatoria para eliminar los cálculos que queden en el conducto y sigue los principios de la colecistectomía segura para reducir al mínimo el riesgo de lesión del conducto biliar (McDermott et al., JAMA Surgery, 2024; Portincasa & Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, 2022). Para los pacientes con enfermedad grave o necrotizante, coordina una atención multidisciplinaria y una colecistectomía diferida en el momento adecuado, una vez que la inflamación ha desaparecido (Mederos et al., JAMA, 2021).

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Como extirpar la vesícula es fundamental para prevenir otro ataque de pancreatitis por cálculos biliares, la experiencia en cirugía biliar importa. El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos en más de 25 años de práctica, incluidas operaciones de vesícula, operaciones complejas del esófago y el estómago, de hernias y abdominales, además de cirugía bariátrica.