Colecistitis aguda

La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula biliar y una de las complicaciones más frecuentes de la enfermedad por cálculos biliares (Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024). La obstrucción del conducto cístico por cálculos causa entre el 90% y el 95% de los casos; el 5% al 10% restante es alitiásica (sin cálculos) y ocurre sobre todo en pacientes en estado crítico (Gallaher & Charles, JAMA, 2022). Es una causa frecuente de dolor abdominal en urgencias y representa alrededor del 7% de todos los pacientes que llegan con dolor abdominal (Fischmann & Bellolio, Evidence-Based Emergency Care, 2023).

La distinción clave para los pacientes es que la colecistitis aguda no es lo mismo que un ataque de vesícula habitual. En el cólico biliar, un cálculo bloquea por un momento la salida de la vesícula y el dolor cede en pocas horas cuando el cálculo vuelve a caer. En la colecistitis aguda la obstrucción persiste, la pared de la vesícula se inflama y se hincha cada vez más y, en alrededor del 20% de los casos, aparece una infección bacteriana secundaria (Gallaher & Charles, JAMA, 2022). Sin tratamiento, la inflamación puede avanzar a hemorragia, necrosis (gangrena) y finalmente perforación de la vesícula; por eso es tan importante reconocerla y tratarla a tiempo (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).

La colecistitis aguda aparece cuando el conducto cístico se obstruye y la vesícula no puede vaciarse (Gallaher & Charles, JAMA, 2022):

• Cálculos biliares (colecistitis litiásica): la causa en el 90–95% de los casos; un cálculo, barro biliar o una bilis litogénica obstruye el conducto cístico, aumenta la presión dentro de la vesícula y desencadena una respuesta inflamatoria aguda (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).
• Infección bacteriana secundaria: microorganismos intestinales (con más frecuencia Escherichia coli, Klebsiella y Streptococcus faecalis) intervienen en alrededor del 20% de los casos, sobre la inflamación inicial, que es estéril (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).
• Colecistitis alitiásica: representa el 5–10% de los casos en adultos (y más de la mitad en niños); aparece sin cálculos, normalmente en pacientes muy enfermos, por estancamiento de la bilis (ayuno, íleo) e isquemia de la pared de la vesícula por bajo flujo sanguíneo (Gallaher & Charles, JAMA, 2022; Fischmann & Bellolio, Evidence-Based Emergency Care, 2023).

Como los cálculos están detrás de la gran mayoría de los casos, los factores de riesgo de la colecistitis aguda son básicamente los de la enfermedad por cálculos biliares (Fischmann & Bellolio, Evidence-Based Emergency Care, 2023).

Los factores de riesgo son los mismos que los de los cálculos biliares (Fischmann & Bellolio, Evidence-Based Emergency Care, 2023; Gallaher & Charles, JAMA, 2022):

• Edad mayor de 40 años
• Sexo femenino: las mujeres tienen más del doble de probabilidad de padecerla
• Obesidad (más de ~120% del peso ideal) y exceso de grasa visceral
• Embarazo
• Uso de anticonceptivos orales o terapia de reemplazo con estrógenos
• Pérdida rápida de peso o dietas drásticas
• Diabetes y síndrome metabólico
• Origen étnico: tasas más altas en poblaciones indígenas de América e hispanas
• Enfermedad crítica, ayuno prolongado y nutrición parenteral total, específicamente para la colecistitis alitiásica (Gallaher & Charles, JAMA, 2022)

La vesícula almacena y concentra la bilis y la libera para ayudar a digerir las grasas (Kim & Donahue, JAMA, 2018). Cuando un cálculo obstruye el conducto cístico, la bilis no puede salir; la presión interna aumenta y, junto con una bilis sobresaturada de colesterol, desencadena la inflamación de la pared de la vesícula (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).

Si la obstrucción persiste, la colecistitis aguda avanza por tres fases reconocidas (Gallaher & Charles, JAMA, 2022):

• Fase 1 (2–4 días): inflamación con congestión y edema de la pared.
• Fase 2 (3–5 días): hemorragia y necrosis de la pared de la vesícula, que puede perforarse en una zona de gangrena isquémica y causar una peritonitis biliar.
• Fase 3 (a partir del día 6): fase crónica o purulenta, con infiltración de leucocitos, tejido necrótico, pus dentro de la vesícula e infección franca.

Esta progresión por etapas es la razón por la que se prefiere intervenir pronto: cuanto más tiempo permanece la vesícula obstruida e inflamada, mayor es el riesgo de complicaciones graves (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).

Una colecistitis aguda grave o sin tratar puede causar (Gallaher & Charles, JAMA, 2022; Walter, JAMA, 2022):

• Colecistitis gangrenosa: necrosis de la pared de la vesícula
• Perforación de la vesícula y peritonitis biliar: una urgencia quirúrgica
• Empiema vesicular: vesícula infectada y llena de pus
• Colecistitis enfisematosa: infección con formación de gas, más frecuente en personas con diabetes
• Sepsis: por una infección grave de la vesícula
• Fístula colecistoentérica e íleo biliar: un cálculo que erosiona hacia el intestino y lo obstruye
• Complicaciones biliares asociadas: coledocolitiasis, colangitis o pancreatitis biliar simultáneas cuando los cálculos pasan al colédoco (Baiu & Hawn, JAMA, 2018)

El cuadro típico es dolor persistente en la parte superior derecha del abdomen, fiebre y náuseas (Gallaher & Charles, JAMA, 2022):

• Dolor: constante e intenso en la parte superior derecha del abdomen o en el epigastrio, que dura más de 5–6 horas (lo que lo distingue del cólico biliar); a menudo empieza después de una comida y a veces se irradia al hombro o al omóplato derechos (Gallaher & Charles, JAMA, 2022; Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024).
• Fiebre: baja o más alta, por la inflamación y una posible infección (Walter, JAMA, 2022).
• Náuseas y vómitos, a menudo relacionados con las comidas (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).
• Signo de Murphy: dolor en la parte superior derecha del abdomen que hace detener la inspiración al palpar, un hallazgo característico de la exploración (Fischmann & Bellolio, Evidence-Based Emergency Care, 2023).

La ictericia (color amarillo en los ojos o la piel) no es típica de una colecistitis simple y debe hacer sospechar un cálculo en el colédoco (coledocolitiasis) o una colangitis (Baiu & Hawn, JAMA, 2018).

El diagnóstico combina el cuadro clínico con estudios de imagen y de laboratorio (Gallaher & Charles, JAMA, 2022):

• Ecografía del cuadrante superior derecho: la prueba de primera línea, con una sensibilidad de ~81% y una especificidad de ~83%; muestra cálculos, engrosamiento de la pared de la vesícula, líquido alrededor de ella y un signo de Murphy ecográfico (Gallaher & Charles, JAMA, 2022; Fischmann & Bellolio, Evidence-Based Emergency Care, 2023).
• Gammagrafía hepatobiliar (HIDA): la prueba de referencia cuando la ecografía no es concluyente; si la vesícula no se visualiza, indica obstrucción del conducto cístico (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).
• Análisis de laboratorio: los glóbulos blancos y los marcadores de inflamación suelen estar elevados; las pruebas hepáticas y la bilirrubina suelen ser normales en la colecistitis no complicada, y un resultado anormal sugiere un problema asociado en el colédoco (Fischmann & Bellolio, Evidence-Based Emergency Care, 2023; Baiu & Hawn, JAMA, 2018).
• Tomografía o resonancia magnética: útiles para diagnosticar complicaciones o aclarar cuadros atípicos (Fischmann & Bellolio, Evidence-Based Emergency Care, 2023).

El dolor persistente en la parte superior derecha del abdomen con fiebre debe distinguirse de (Gallaher & Charles, JAMA, 2022; Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024):

• Cólico biliar (ataque de vesícula no complicado que se resuelve solo)
• Coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis biliar (complicaciones biliares relacionadas)
• Úlcera péptica y gastritis
• ERGE / hernia de hiato y dispepsia funcional
• Hepatitis aguda
• Neumonía del lóbulo inferior derecho
• Apendicitis aguda (sobre todo retrocecal o durante el embarazo)
• Cólico renal o pielonefritis del lado derecho
• Infarto de miocardio, en especial cuando se presenta con dolor en el epigastrio

La colecistitis aguda es una afección aguda, a menudo de urgencia, que se trata con un procedimiento y no con cambios en el estilo de vida; sin embargo, las mismas medidas que reducen la formación de cálculos bajan el riesgo de padecerla (Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024):

• Mantenga un peso saludable y evite la pérdida de peso rápida o drástica; cuando se planea una gran pérdida de peso (incluso después de la cirugía bariátrica), el ácido ursodesoxicólico puede reducir la formación de cálculos (Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024).
• Prefiera una dieta con menos grasas refinadas y más fibra y controle los factores de riesgo metabólicos (diabetes, colesterol y triglicéridos altos) (Fischmann & Bellolio, Evidence-Based Emergency Care, 2023).

Una vez diagnosticada la colecistitis aguda, los cambios de dieta y de estilo de vida no pueden sustituir el tratamiento definitivo: hay que tratar la vesícula inflamada y obstruida (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).

El tratamiento combina cuidados iniciales de apoyo con el control definitivo del origen del problema (Gallaher & Charles, JAMA, 2022; Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024):

• Manejo inicial: ingreso en el hospital, líquidos por vena, control del dolor, reposo intestinal y antibióticos que cubran los microorganismos intestinales (Fischmann & Bellolio, Evidence-Based Emergency Care, 2023).
• Colecistectomía laparoscópica temprana: el tratamiento definitivo y de referencia. La cirugía temprana (en 1–3 días) es superior a la cirugía diferida, con menos complicaciones posoperatorias en conjunto (11.8% frente a 34.4%), una estancia más corta (5.4 frente a 10.0 días) y menor costo; varias guías recomiendan hacerla pronto, idealmente en las primeras 24 horas del ingreso (Gallaher & Charles, JAMA, 2022; Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024).
• Durante el embarazo: se recomienda la colecistectomía laparoscópica temprana en todos los trimestres, porque reduce las complicaciones maternas y fetales en comparación con el manejo diferido (1.6% frente a 18.4%) (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).
• Adultos mayores: la colecistectomía laparoscópica se asocia con una mortalidad a 2 años más baja (15.2%) que el manejo sin cirugía (29.3%), por lo que no debe negarse la cirugía solo por la edad (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).
• Colecistostomía percutánea: un catéter de drenaje colocado en la vesícula con guía por imagen, reservado para pacientes con un riesgo quirúrgico excepcionalmente alto; en un ensayo aleatorizado tuvo más complicaciones después del procedimiento (65%) que la colecistectomía laparoscópica (12%), por lo que es una opción puente o de rescate y no de primera elección (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).
• Colecistitis alitiásica: la colecistostomía percutánea se reserva para quienes están muy enfermos al momento del diagnóstico; todos los demás deben operarse con colecistectomía laparoscópica (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).

Cualquier persona con dolor en la parte superior del abdomen que dure más de unas horas, sobre todo con fiebre, náuseas o vómitos, debe ser evaluada pronto, porque un dolor persistente indica que el ataque de vesícula ha ido más allá de un simple cólico biliar (Gallaher & Charles, JAMA, 2022). Un primer episodio de dolor biliar, aunque ya haya pasado, también merece una evaluación, porque a menudo anuncia una enfermedad por cálculos que tiende a repetirse y puede evolucionar a colecistitis (Lammert & Wittenburg, Seminars in Liver Disease, 2024).

Busque atención de urgencia si tiene (Walter, JAMA, 2022; Patel & Jepsen, American Family Physician, 2024):

• Dolor intenso en la parte superior derecha del abdomen o en el epigastrio que dura más de 5–6 horas
• Fiebre o escalofríos
• Vómitos persistentes e incapacidad de retener líquidos
• Ictericia (ojos o piel amarillos), orina oscura o heces de color claro, que sugieren un cálculo en el colédoco o una colangitis
• Confusión, presión arterial baja o pulso rápido, posibles signos de sepsis por una infección de la vesícula

Estos signos indican una urgencia quirúrgica que requiere evaluación en el hospital, estudios de imagen, antibióticos y, por lo general, extirpar pronto la vesícula (Gallaher & Charles, JAMA, 2022; Baiu & Hawn, JAMA, 2018).

Tras extirpar la vesícula por laparoscopia, el pronóstico a largo plazo es muy bueno: la vesícula no es imprescindible para la digestión, la bilis pasa directamente del hígado al intestino y la mayoría de los pacientes vuelve a una dieta normal sin restricciones (Kim & Donahue, JAMA, 2018). Una minoría tiene heces blandas o diarrea pasajeras que suelen resolverse en semanas o meses, y las lesiones graves del colédoco son raras (Kim & Donahue, JAMA, 2018). Como extirpar la vesícula elimina el órgano donde se forman los cálculos, es un tratamiento definitivo: resuelve el episodio actual y evita futuros ataques de vesícula (Baiu & Hawn, JAMA, 2018).

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Con un diagnóstico a tiempo y una colecistectomía laparoscópica temprana, el pronóstico de la colecistitis aguda es excelente, y los resultados son claramente mejores que con la cirugía diferida o el manejo sin cirugía (Gallaher & Charles, JAMA, 2022). Los riesgos aumentan con el retraso, la edad avanzada, la diabetes y la aparición de complicaciones como la gangrena o la perforación; por eso se insiste en intervenir pronto (Gallaher & Charles, JAMA, 2022). Los pacientes tratados con una colecistostomía porque están demasiado enfermos para operarse de inmediato pueden estabilizarse y a menudo se operan más adelante, cuando mejora su estado (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).

La colecistitis aguda es una afección en la que el tiempo importa y en la que una evaluación quirúrgica temprana y experta cambia los resultados: los datos favorecen claramente la colecistectomía laparoscópica temprana frente a esperar (Gallaher & Charles, JAMA, 2022). Como cirujano certificado con amplia experiencia en cirugía mínimamente invasiva y robótica del tracto digestivo superior (esófago y estómago) y de las vías biliares, el Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz, MD, FACS, DABOM, ofrece una valoración rápida con ecografía y análisis específicos, distingue la colecistitis no complicada de las complicaciones del colédoco que requieren otra intervención, y realiza la colecistectomía mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica) siguiendo estrictamente los principios de la colecistectomía segura para reducir al mínimo el riesgo de lesión del colédoco (Gallaher & Charles, JAMA, 2022; Kim & Donahue, JAMA, 2018). Para los pacientes que al principio están demasiado enfermos o tienen un riesgo demasiado alto para operarse de inmediato, coordina medidas temporales adecuadas, como el drenaje percutáneo, como puente al tratamiento definitivo, e informa con franqueza sobre el momento de la cirugía, la recuperación y las expectativas realistas (Gallaher & Charles, JAMA, 2022).

El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos a lo largo de más de 25 años de práctica, incluidas operaciones complejas del tracto digestivo superior, de hernias, de vesícula y abdominales, además de cirugía bariátrica.

Los pacientes del área de Miami pueden leer cómo coordinamos la atención de la vesícula, desde el diagnóstico hasta la cirugía, en nuestra página de cirugía de vesícula en Miami.