Fugas después de la cirugía bariátrica

Descripción general

Una fuga después de la cirugía bariátrica es una abertura en una línea de grapas o en una unión quirúrgica que permite que el contenido del estómago o del intestino salga hacia el abdomen. Es una de las complicaciones más graves de la cirugía para bajar de peso, pero también es poco común: en las series modernas, las fugas ocurren en aproximadamente el 1% al 2% de las mangas gástricas y en una proporción similar o menor de los bypass gástricos, y las tasas siguen bajando a medida que mejoran las técnicas y la experiencia (Gagner et al., Fifth International Consensus Conference on Sleeve Gastrectomy, Obesity Surgery, 2016).

La mayoría de las fugas aparecen en los primeros días o semanas después de la cirugía. Después de la manga gástrica, el sitio más común es la parte alta de la línea de grapas, cerca de la unión con el esófago. Después del bypass gástrico, las fugas suelen ocurrir en la unión entre la bolsa y el intestino delgado. Detectarla a tiempo es el factor más importante para el resultado, porque una fuga que se encuentra y se controla rápido por lo general puede tratarse sin otra cirugía mayor (Kim et al., ASMBS Position Statement on Prevention, Detection, and Treatment of Gastrointestinal Leak, Surgery for Obesity and Related Diseases, 2015).

Fugas tempranas, intermedias y tardías

Las fugas a menudo se agrupan según cuándo aparecen. Las fugas tempranas ocurren en los primeros días y por lo general son de origen técnico. Las fugas intermedias aparecen alrededor de los días 5 a 14, a menudo por una zona pequeña con poca irrigación de sangre. Las fugas tardías, después de varias semanas, son menos comunes y con frecuencia se asocian con un estrechamiento o una torsión más abajo en la manga que mantiene la presión alta. El momento en que aparece ayuda a guiar el tratamiento, porque una fuga reciente en un paciente que todavía no está muy enfermo puede repararse con cirugía, mientras que una fuga ya establecida con una acumulación de líquido por lo general se maneja con drenaje y terapia endoscópica (Kim et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2015).

Cómo reducen los equipos bariátricos el riesgo de fuga

La prevención empieza antes de la cirugía con dejar de fumar, controlar el azúcar en la sangre y seguir una dieta para reducir el tamaño del hígado. Durante la cirugía, los cirujanos eligen alturas de grapas adecuadas al grosor del tejido, evitan estrechar la manga en el ángulo del estómago y prueban la línea de grapas para buscar fugas antes de terminar. Después de la cirugía, la vigilancia cercana del pulso, la temperatura y el dolor permite detectarlas a tiempo (Gagner et al., Obesity Surgery, 2016).

Causas

Las fugas por lo general se deben a uno de dos problemas (Kim et al., ASMBS Position Statement on Prevention, Detection, and Treatment of Gastrointestinal Leak, Surgery for Obesity and Related Diseases, 2015):

• Fugas isquémicas (por falta de irrigación): se producen cuando una zona pequeña de tejido en la línea de grapas no recibe suficiente flujo de sangre para sanar. Suelen aparecer entre el día 5 y el día 10 después de la cirugía.
• Fugas mecánicas: se deben a un problema técnico en la línea de grapas o de sutura y por lo general aparecen en las primeras 48 horas.

Después de la manga gástrica, la presión alta dentro de la manga estrecha también influye. Un estrechamiento o una torsión más abajo en la manga aumenta la presión por encima y puede impedir que una fuga pequeña sane (Gagner et al., Fifth International Consensus Conference on Sleeve Gastrectomy, Obesity Surgery, 2016).

Factores de riesgo

• Cirugía de revisión: operar sobre un tejido que ya se operó antes, como al convertir una banda o una manga, tiene un mayor riesgo de fuga que una primera operación.
• Tabaco y nicotina, que reducen el flujo de sangre al tejido que está sanando
• IMC muy alto y sexo masculino en algunas series
• Apnea del sueño, diabetes y otras enfermedades que afectan la cicatrización
• Esteroides y medicamentos inmunosupresores
• Un estrechamiento o una torcedura más abajo en la manga, que aumenta la presión sobre la línea de grapas

El riesgo después de una cirugía de revisión merece especial atención. Convertir una banda gástrica o una manga a otra operación requiere engrapar a través de tejido cicatrizado, que sana de forma menos confiable. Los cirujanos con experiencia en cirugía de revisión toman medidas adicionales, como hacer la operación por etapas o reforzar las líneas de grapas, para reducir este riesgo.

A quién afecta

Las fugas pueden ocurrir después de cualquier operación en la que se engrape o se una el estómago o el intestino, incluidas la manga gástrica, el bypass gástrico, el bypass gástrico de una anastomosis, el SADI-S, el cruce duodenal y los procedimientos de revisión. El periodo de mayor riesgo son los primeros 30 días después de la cirugía, aunque en raras ocasiones pueden ocurrir fugas tardías.

Complicaciones

• Absceso: una acumulación contenida de líquido infectado en el abdomen
• Peritonitis y sepsis: una infección extendida que puede poner en riesgo la vida
• Fístula crónica: un conducto anormal persistente del estómago a la piel, al pecho o a otro órgano
• Desnutrición durante una recuperación larga, porque es posible que los pacientes no puedan comer mientras la fuga sana
• Hospitalización prolongada y necesidad de más procedimientos

La nutrición es una parte importante de la recuperación. Es posible que los pacientes necesiten varias semanas sin comer mientras sana una fuga, así que la nutrición se da por vena o por una sonda de alimentación colocada más allá de la fuga. Mantener la proteína, las calorías, la tiamina y otras vitaminas durante este tiempo acelera la cicatrización y protege los músculos.

Síntomas

La señal de alerta más temprana y confiable suele ser un pulso acelerado. Otras señales incluyen (Kim et al., ASMBS Position Statement on Prevention, Detection, and Treatment of Gastrointestinal Leak, Surgery for Obesity and Related Diseases, 2015):

• Pulso de más de 120 latidos por minuto que no baja
• Fiebre, escalofríos o sudores
• Dolor abdominal que empeora en lugar de mejorar
• Dolor en el hombro izquierdo o en el pecho
• Falta de aire o la sensación de que algo anda mal
• Náuseas, vómitos o no tolerar los líquidos
• Orinar poco o sentirse mareado

Después de la cirugía bariátrica, un paciente con una fuga puede verse engañosamente bien; por eso los equipos bariátricos tratan un pulso acelerado persistente como una fuga hasta que se demuestre lo contrario.

Síntomas de una fuga tardía o crónica

Una fuga que ya quedó encapsulada puede causar síntomas más sutiles: fiebres leves, dolor persistente en la parte superior izquierda del abdomen o en el hombro, poco apetito, cansancio y no poder avanzar con la dieta. Algunos pacientes presentan tos o dolor al respirar cuando una acumulación de líquido irrita el diafragma. Cualquiera de estos síntomas semanas después de la cirugía debe motivar una llamada al equipo bariátrico.

Diagnóstico

• Tomografía (TAC) con contraste oral e intravenoso: la prueba más útil; puede mostrar salida de contraste, aire libre o una acumulación de líquido.
• Estudio gastrointestinal superior con contraste: puede mostrar una fuga, pero no detecta algunas fugas pequeñas.
• Análisis de sangre: el conteo de glóbulos blancos, el lactato y la proteína C reactiva ayudan a evaluar una infección.
• Endoscopia superior: muestra directamente la abertura de la fuga y permite tratarla al mismo tiempo.
• Laparoscopia diagnóstica: en un paciente inestable o cuando las pruebas no son claras, regresar al quirófano es a la vez el diagnóstico y el tratamiento.

Por qué las pruebas normales no siempre descartan una fuga

Un estudio gastrointestinal superior el día después de la cirugía puede no detectar una fuga que aparece varios días después, e incluso una tomografía puede no detectar una fuga muy pequeña. Cuando el pulso, la fiebre o el dolor de un paciente no corresponden a una recuperación normal, los cirujanos bariátricos pueden recomendar repetir los estudios de imagen o regresar al quirófano para una laparoscopia diagnóstica, porque actuar pronto ante la sospecha de una fuga es más seguro que esperar a tener certeza (Kim et al., Surgery for Obesity and Related Diseases, 2015).

Diagnóstico diferencial

• Embolia pulmonar, que también puede causar pulso acelerado y falta de aire
• Neumonía
• Sangrado de la línea de grapas
• Estenosis o estrechamiento de la manga que causa vómitos
• Deshidratación
• Problemas del ritmo del corazón
• Infección de la herida o de las vías urinarias

Cambios en el estilo de vida

Las fugas se previenen sobre todo con la técnica quirúrgica, pero los pacientes pueden reducir su riesgo:

• Deje toda la nicotina al menos seis semanas antes de la cirugía y no vuelva a usarla.
• Siga la dieta preoperatoria para reducir el tamaño del hígado y hacer la operación más segura.
• Controle su azúcar en la sangre antes de la cirugía.
• Avance en la dieta solo según las indicaciones después de la cirugía.
• Informe las señales de alerta de inmediato en lugar de esperar a su próxima cita; vea la guía de señales de alerta al salir del hospital.

Opciones de tratamiento

El tratamiento depende de qué tan enfermo esté el paciente, dónde esté la fuga y cuánto tiempo lleve presente (Kim et al., ASMBS Position Statement on Prevention, Detection, and Treatment of Gastrointestinal Leak, Surgery for Obesity and Related Diseases, 2015):

• Atención de apoyo: nada por boca, líquidos por vena, antibióticos y nutrición por vena o por sonda de alimentación
• Drenaje: las acumulaciones de líquido a menudo pueden drenarse con un tubo colocado por radiología intervencionista.
• Terapia endoscópica: los stents cubiertos, los drenajes internos tipo pigtail, la terapia endoscópica de vacío y los clips o suturas pueden sellar o drenar muchas fugas sin otra operación. Vea manejo de fugas gástricas.
• Cirugía: laparoscopia para lavar el abdomen, colocar drenajes y reparar la fuga cuando sea posible, sobre todo en pacientes inestables.
• Tratar la causa: dilatar un estrechamiento por debajo de una fuga de la manga o, en los casos crónicos, convertir la manga en un bypass gástrico en Y de Roux, lo que baja la presión y permite la cicatrización (Gagner et al., Fifth International Consensus Conference on Sleeve Gastrectomy, Obesity Surgery, 2016). Vea reparación de fístula gástrica.

Las opciones endoscópicas en más detalle

• Los stents cubiertos cubren la fuga desde adentro para que la comida y la saliva pasen sin tocarla mientras sana. Por lo general se dejan varias semanas; el desplazamiento y las molestias son sus principales desventajas.
• Los drenajes internos tipo pigtail son tubos de plástico pequeños que se colocan a través de la abertura de la fuga hacia la acumulación de líquido, lo que permite que drene hacia el estómago y favorece la cicatrización de adentro hacia afuera.
• La terapia endoscópica de vacío usa una esponja conectada a succión para limpiar la cavidad y acercar los bordes, con cambios de la esponja cada pocos días.
• Los clips, las suturas y la septotomía pueden cerrar aberturas pequeñas o dividir la pared entre una cavidad y el estómago.

Combinar estas técnicas con el tratamiento de cualquier estrechamiento más abajo cura la mayoría de las fugas de la manga sin una cirugía mayor. En las fugas crónicas que persisten por meses, la conversión a bypass gástrico en Y de Roux o, en algunos casos, una fistuloyeyunostomía es muy eficaz (Gagner et al., Obesity Surgery, 2016).

Cuándo ver a un médico

Llame de inmediato a su equipo bariátrico si tiene fiebre, un pulso de más de 110 a 120, dolor abdominal o en el hombro que empeora, o si no puede retener los líquidos en las semanas después de la cirugía. No espere a una cita programada.

Si se operó en otro centro y está de viaje, lleve una copia de su reporte quirúrgico y los datos de contacto de su cirujano, para que cualquier equipo de emergencias pueda entender rápidamente su anatomía.

Cuándo buscar tratamiento

Vaya a la sala de emergencias si tiene el corazón acelerado, fiebre con dolor abdominal, falta de aire, dolor intenso o confusión. Infórmele al equipo que se hizo una cirugía bariátrica recientemente y pídales que se comuniquen con su cirujano.

Perspectiva a largo plazo

La mayoría de los pacientes que se recuperan de una fuga logran la misma pérdida de peso y los mismos beneficios de salud que los demás pacientes. Un número pequeño desarrolla una fístula crónica que requiere conversión a bypass gástrico u otra operación de revisión, después de la cual la mayoría sana por completo.

Los pacientes a menudo se preocupan de que una fuga signifique que su operación fracasó. En la práctica, una vez que sana, la manga o el bypass funcionan con normalidad, y la pérdida de peso y las mejoras de salud avanzan como se espera. El seguimiento continuo confirma la cicatrización y vigila la nutrición después de una recuperación larga.

Lecturas y videos relacionados

Lea más en nuestros artículos Manejo endoscópico de las complicaciones: lo que los pacientes deben saber y ¿Es segura la cirugía bariátrica?. Vea ¿Es segura la cirugía para bajar de peso? Los números REALES que su médico debería decirle en nuestra videoteca (en inglés). Otras enfermedades relacionadas incluyen el estrechamiento del estómago (estenosis) después de la cirugía bariátrica, el dolor abdominal después de la cirugía bariátrica y la desnutrición después de la cirugía bariátrica. Los tratamientos que pueden intervenir incluyen la conversión de manga gástrica a bypass gástrico en Y de Roux, la endoscopia superior diagnóstica (EGD), el manejo de fugas gástricas y la reparación de fístula gástrica.

Más enfermedades después de la cirugía bariátrica

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Pronóstico

Cuando se diagnostican a tiempo, la mayoría de las fugas sanan con una combinación de drenaje, terapia endoscópica y apoyo nutricional, aunque la cicatrización puede tardar de semanas a meses. Un diagnóstico tardío aumenta el riesgo de sepsis y de necesitar otra cirugía; por eso detectarla a tiempo es tan importante (Kim et al., ASMBS Position Statement on Prevention, Detection, and Treatment of Gastrointestinal Leak, Surgery for Obesity and Related Diseases, 2015).

Por qué elegir al Dr. de la Cruz-Muñoz

La prevención de las fugas empieza con una técnica cuidadosa y continúa con una vigilancia atenta después de la cirugía. El Dr. de la Cruz-Muñoz es un cirujano metabólico y bariátrico certificado con décadas de experiencia en cirugía primaria y de revisión. Su equipo vigila de cerca las señales de alerta tempranas y, cuando ocurre una fuga, él ofrece toda la gama de tratamientos: stents, drenajes y terapia de vacío endoscópicos que realiza él mismo, reparación quirúrgica mínimamente invasiva y cirugía de conversión para las fugas crónicas. Los pacientes referidos de otros centros con fugas o fístulas persistentes reciben un plan coordinado enfocado en la cicatrización y en volver a comer con normalidad.

El Dr. de la Cruz-Muñoz ha realizado cirugía bariátrica durante más de 25 años y ha completado más de 9,000 operaciones bariátricas, un volumen que pocos cirujanos alcanzan.