Por qué el hambre regresa después de la cirugía bariátrica

Contenido

1. La conversación que tengo cada mes en mi consultorio
2. El apetito son tres sistemas, no uno
3. Sistema uno: el hambre y la grelina
4. Sistema dos: la saciación y la señal para dejar de comer
5. Sistema tres: la saciedad y el tiempo entre comidas
6. Lo que la cirugía bariátrica hace a cada sistema
7. El hallazgo de investigación que lo cambia todo
8. Por qué el regreso del hambre es en realidad una buena noticia
9. Cirugía frente a dieta: la misma pérdida de peso, una biología opuesta
10. La línea de tiempo: cuándo regresa el hambre
11. Manga frente a bypass: ¿el hambre es distinta?
12. La leptina, su cerebro y por qué sus señales se volvieron más claras
13. Seis formas en que los pacientes destruyen sin querer su propia saciedad
14. Tres preguntas para hacerse
15. Qué hacer cuando regresa el hambre
16. Cuándo los medicamentos forman parte del plan
17. Preguntas frecuentes
18. Otras preguntas comunes
19. El hambre después de la cirugía en cifras
20. Puntos clave

Introducción

Hay una conversación que tengo varias veces al mes, y siempre se desarrolla de la misma manera. Una paciente se sienta. (Esta paciente es un ejemplo ilustrativo que combina a varios pacientes; no es una persona real.) Ocho meses después de una manga. Ochenta libras menos. Ya no toma su medicamento para la presión. Camina todas las mañanas por primera vez en una década. Todas las medidas objetivas de su salud han mejorado. Y no me mira a los ojos.

"Creo que lo arruiné", me dice. "Tengo hambre otra vez".

Ese momento es uno de los más importantes de toda la recuperación, y casi nadie recibe una advertencia de que va a llegar. Por eso lo interpretan de la peor manera posible. Suponen que el estómago se estiró. Suponen que la cirugía se revirtió. Suponen que rompieron algo. Esto es lo que les digo, y lo que quiero decirle a usted.

Si su hambre regresó después de la cirugía bariátrica, eso no es prueba de que la operación haya fallado. Es prueba de que su cuerpo está funcionando con normalidad. Y voy a ir más allá. Un paciente que no siente nada de apetito durante años después de la cirugía no es la historia de éxito que la gente imagina. Ese paciente por lo general come poca proteína, pierde músculo y, poco a poco, crea las condiciones para recuperar el peso mucho antes de que se note en la báscula. Se supone que el hambre debe regresar. Esta guía explica por qué, qué es lo que realmente se mantiene y qué hacer al respecto.

La conversación que tengo cada mes en mi consultorio

Déjeme terminar la historia de esa paciente. Le hice dos preguntas. Primero: ¿todavía se llena con una porción pequeña? Lo pensó. Sí. Cuatro onzas de pollo y ya no podía más. Igual que en el segundo mes. Segundo: ¿cuánto tiempo la sostiene una comida de verdad? Tres, quizás cuatro horas, me dijo. Luego añadió algo sin darse cuenta de lo que me acababa de decir. Antes de la cirugía eran unos cuarenta y cinco minutos. Nada estaba roto. Dos de sus tres sistemas del apetito funcionaban exactamente como debían. El tercero simplemente se había vuelto a despertar, que es lo que siempre iba a pasar. El problema nunca fue su hambre. El problema fue que llevaba dos meses creyendo que había destruido la mejor decisión de su vida, y había empezado a faltar a sus citas porque no quería que la pesaran mientras se sentía un fracaso. Ese es el riesgo real. No el apetito. La interpretación.

El apetito son tres sistemas, no uno

La confusión empieza con las palabras. La mayoría de las personas, incluidos muchos profesionales de la salud, tratan el apetito como un solo control que sube o baja. No lo es. Son tres procesos distintos, que funcionan con hormonas diferentes, en órganos diferentes y con relojes diferentes. El hambre inicia la comida. Crece mientras usted no come y lo impulsa a buscar alimento. La saciación termina la comida. Es la sensación de llenura que se acumula mientras come y que al final hace que usted deje el tenedor. La saciedad mantiene la comida terminada. Es lo que determina si la siguiente señal de hambre llega en noventa minutos o en cuatro horas. Usted puede tener los tres, ninguno o cualquier combinación. Ese es justamente el punto. Un paciente puede sentir hambre real antes del almuerzo y aun así quedar completamente satisfecho con una porción pequeña. Son dos sistemas distintos, y no tienen por qué estar de acuerdo. Una vez que entiende esto, desaparece la mayor parte del miedo al regreso del hambre.

Sistema uno: el hambre y la grelina

La grelina es la principal hormona del hambre. Se produce sobre todo en la parte superior del estómago, específicamente en el fondo gástrico. Sus niveles suben cuando está en ayunas, llegan a su punto máximo antes de sus horarios habituales de comida y bajan cuando come. La motilina, otra hormona intestinal, contribuye a las contracciones del estómago que producen las ganas más fuertes de comer. La grelina es una señal antigua, potente y bien defendida. Existe porque, durante casi toda la historia humana, la capacidad de sentirse motivado por un estómago vacío marcaba la diferencia entre vivir y morir. Ninguna operación la va a apagar de forma permanente, y usted no debería querer que eso pasara.

Sistema dos: la saciación y la señal para dejar de comer

La saciación es sobre todo mecánica, y esta es la parte que los pacientes subestiman. La pared del estómago tiene receptores sensibles a la tensión. Cuando el estómago se llena y se estira, esos receptores se activan y envían señales por el nervio vago al tronco cerebral. Esa es la primera señal de llenura que usted recibe, y depende del volumen, no de las calorías. A medida que la comida pasa al duodeno, se libera la colecistoquinina, o CCK, que refuerza la señal. Este sistema explica por qué la llenura después de un procedimiento bariátrico se siente distinta a todo lo que usted había sentido antes. No es fuerza de voluntad. Es un recipiente más pequeño que llega a su límite de estiramiento con una fracción del volumen anterior.

Sistema tres: la saciedad y el tiempo entre comidas

La saciedad es el sistema del que nadie habla, porque no se puede sentir. Cuando los nutrientes llegan a la parte baja del intestino delgado, las células de esa zona liberan GLP-1 y PYY. Estas hormonas actúan sobre los centros del apetito en el cerebro y hacen más lento el vaciamiento del estómago. Son las que crean el intervalo entre comidas. Un matiz importante: estas dos hormonas no se limitan a la saciedad. Como hacen más lento el vaciamiento del estómago, también ayudan a terminar la comida. La comida permanece más tiempo, los receptores de estiramiento siguen activados y la señal para dejar de comer llega antes. Así que el GLP-1 y el PYY contribuyen tanto a la saciación como a la saciedad. La división clara en tres partes es una herramienta para enseñar. En su cuerpo, estos sistemas se superponen y se refuerzan entre sí. Aquí está la asimetría clave. El hambre grita. La saciedad susurra. Nadie ha llamado nunca a mi consultorio para decirme que un martes por la tarde tuvo una saciedad excelente. Pero cuando desaparece, todo el mundo lo nota, y lo describe como hambre, por eso las dos se confunden constantemente.

Lo que la cirugía bariátrica hace a cada sistema

Ahora podemos relacionar los tres sistemas con la operación. Hambre. La manga gástrica extirpa el fondo gástrico, que es la principal fábrica de grelina. La grelina en ayunas baja de forma considerable y se mantiene suprimida después de comer. Después del bypass gástrico, el panorama es menos uniforme, y los estudios reportan que la grelina disminuye, no cambia o aumenta un poco. Esta es la parte del efecto que tiene más probabilidades de suavizarse con el tiempo. Saciación. El depósito es más pequeño y menos elástico. Los receptores de estiramiento llegan a su límite con una pequeña fracción del volumen anterior. Este cambio es anatómico, y es la razón por la que un paciente en el tercer año todavía puede quedar satisfecho con unas pocas onzas de comida. Saciedad. Los nutrientes llegan a la parte final del intestino delgado más rápido y en mayor concentración que nunca. Las respuestas del GLP-1 y el PYY aumentan después de la manga y del bypass. No es un efecto temporal de la recuperación. Así que la operación hace tres cosas distintas, con tres perfiles de duración distintos. Una de ellas se desvanece. Las otras dos, no.

El hallazgo de investigación que lo cambia todo

Una revisión sistemática del apetito después del bypass gástrico analizó qué se mantiene después de los seis meses. Se mantuvieron dos cosas: una menor ingesta de alimentos y una mayor llenura después de las comidas. Lo que no se mantuvo como cambio fue el hambre antes de las comidas, que volvió a acercarse a su punto de partida. Léalo otra vez, porque esa es toda la respuesta. La señal que regresa es la que siempre iba a regresar. Las señales que se quedan son las que usted no puede sentir. El paciente que en el octavo mes concluye que la cirugía se revirtió está mirando la única variable que se esperaba que cambiara y está pasando por alto por completo las dos que no cambiaron.

Por qué el regreso del hambre es en realidad una buena noticia

Piense honestamente en la alternativa. Imagine que el hambre nunca regresara. Usted necesitaría proteína todos los días por el resto de su vida, y ninguna señal biológica lo impulsaría a consumirla. La mayoría de los pacientes en esa situación comen muy poca proteína. Cuando el consumo de proteína se queda corto durante una pérdida de peso rápida, el cuerpo descompone el músculo para obtener energía. Perder músculo baja el metabolismo en reposo, lo que hace más difícil, no más fácil, mantener el peso perdido. El hambre es su indicador de combustible. Un carro sin indicador de combustible no es un carro más eficiente. Es un carro que tarde o temprano lo dejará varado. También hay un aspecto psicológico. La ausencia total de apetito hace que la comida no dé ningún placer y que comer sea algo mecánico. Una alimentación sostenible a largo plazo requiere cierta relación con el hambre y la satisfacción. El objetivo nunca fue eliminar el apetito. Era hacerlo proporcional.

Cirugía frente a dieta: la misma pérdida de peso, una biología opuesta

Aquí es donde la cirugía y la dieta realmente se separan, y es el argumento más sólido de por qué el regreso del hambre después de la cirugía no debería asustarle. Después de una pérdida de peso con dieta, la grelina en ayunas sube y se mantiene alta. En un ensayo que siguió a los pacientes durante dos años, ese aumento de la grelina persistió, y el tamaño del aumento predijo quiénes recuperarían el peso. El hambre subió y se quedó alta, sin ninguna mejora en las señales de llenura que la compensara. Después de la cirugía bariátrica, el hambre regresa a un cuerpo con una capacidad mucho mejor para terminar las comidas y con un intervalo entre comidas considerablemente más largo que nunca. La misma cantidad de peso perdido. Una situación de regulación completamente distinta. El paciente que hizo dieta lucha contra el hambre sin nada a su favor. El paciente operado siente hambre mientras dos sistemas mejorados siguen funcionando por debajo.

La línea de tiempo: cuándo regresa el hambre

Meses 0 a 3. El hambre por lo general casi no existe. La grelina está suprimida, los tejidos están cicatrizando y a menudo hay que recordarles a los pacientes que coman y beban. Es la luna de miel, y es el periodo menos representativo de todo el proceso. Meses 3 a 6. Todavía está bastante suprimida. La pérdida de peso suele ser la más rápida. Los hábitos que se forman aquí importan más de lo que los pacientes creen. Meses 6 a 12. Para la mayoría de las personas empieza el cambio. En algún momento de este periodo reaparece el hambre real. No la preocupación constante de antes de la cirugía, sino un hambre física genuina con un horario claro. Esta es la etapa en la que empiezan las llamadas. Meses 12 a 24. La pérdida de peso se hace más lenta y a menudo se detiene. El hambre está presente y se puede manejar. Es el traspaso: la anatomía deja de hacer la mayor parte del trabajo y los hábitos pasan a hacerlo. Después de 24 meses. El apetito se asienta en su patrón a largo plazo. Recuperar algo de peso desde el punto más bajo es universal y esperado. La trayectoria en esta etapa depende sobre todo de los hábitos y del seguimiento, no de la operación. Si su hambre regresó en el séptimo mes, no es demasiado pronto y usted no está roto. Va a tiempo.

Manga frente a bypass: ¿el hambre es distinta?

Un poco, y la diferencia aparece más tarde de lo que la mayoría espera. En estudios que usan registros diarios validados del apetito, los pacientes con manga y con bypass reportan un hambre y un apetito similares durante los dos primeros años. Después, los dos grupos se separan, y los pacientes con bypass reportan puntuaciones de hambre y apetito un poco más bajas entre los dos y tres años y después. Hay dos cosas importantes sobre este hallazgo. Las diferencias son pequeñas, no dramáticas. Y ambos grupos siguen muy por debajo de donde empezaron antes de la cirugía. La conclusión práctica es que la elección del procedimiento debe basarse en el reflujo, la diabetes, el IMC, las cirugías previas y la anatomía, no en el intento de buscar una pequeña diferencia a largo plazo en las puntuaciones de hambre.

La leptina, su cerebro y por qué sus señales se volvieron más claras

La leptina la produce el tejido graso y le dice al cerebro cuánta energía almacenada hay disponible. En la obesidad, los niveles de leptina son altos, pero el cerebro no responde bien a ella. Esto se llama resistencia a la leptina, y parte del problema es que la leptina no entra al cerebro de forma eficiente. Después de una pérdida de peso importante, el transporte de la leptina al cerebro mejora. Los niveles totales de leptina bajan porque hay menos tejido graso, pero la fracción que llega al cerebro aumenta. Este es uno de los hallazgos más alentadores en este campo, porque significa que el cerebro nunca estuvo defectuoso. La señal estaba bloqueada. Si se quita el bloqueo, el mecanismo vuelve a funcionar.

Seis formas en que los pacientes destruyen sin querer su propia saciedad

El regreso del hambre no es la amenaza. Estas sí lo son.

Picar entre comidas. Es la más dañina y la más común. La liberación de GLP-1 y PYY requiere que una carga real de nutrientes llegue a la parte baja del intestino delgado. Las tomas pequeñas y repetidas nunca provocan ese aumento. Nunca se pone en marcha el reloj de la saciedad, así que usted siente hambre todo el día y por eso pica más. Es un círculo cerrado, y desarma lo único que la operación le dio de forma permanente.

Tomar calorías líquidas. Los líquidos pasan rápido, no estiran el estómago de forma importante y no producen la misma respuesta hormonal. Las bebidas con muchas calorías son la forma más eficiente de consumir energía sin sentir llenura.

Saltarse la proteína. La proteína es el macronutriente que más sacia y la principal defensa contra la pérdida de músculo. Un mínimo de sesenta gramos al día, y a menudo más según su tamaño corporal y su procedimiento.

Comer demasiado rápido. La señal de saciación tarda en viajar y registrarse. Terminar una comida en cinco minutos significa que nunca recibe el mensaje. De veinte a treinta minutos por comida, y deje el tenedor entre bocado y bocado.

Dormir mal. Dormir poco sube la grelina y baja la leptina. Usted puede deshacer mucho de su buen trabajo con la falta crónica de sueño.

No hacer entrenamiento de resistencia. El músculo impulsa el metabolismo en reposo. El entrenamiento de resistencia dos veces por semana protege el tejido que protege sus resultados.

Tres preguntas para hacerse

Úselas antes de concluir que algo está mal. Una. ¿Todavía se llena con una porción pequeña de comida sólida, empezando por la proteína? Si cuatro a seis onzas de comida de verdad lo satisfacen, su sistema de saciación está intacto y su estómago no se estiró. Dos. ¿Cuánto tiempo lo sostiene una comida de verdad? De tres a cuatro horas significa que su mecanismo de saciedad funciona. Si de forma constante siente hambre real menos de una hora después de una comida completa con proteína, vale la pena hablarlo con su cirujano. Tres. ¿Cuál es la tendencia a lo largo de meses, no de días, y qué tan lejos está de su peso más bajo? Recuperar algo de peso desde el punto más bajo es universal. Un aumento constante de más de aproximadamente un diez a un veinte por ciento desde su peso más bajo merece una evaluación, y la merece pronto, no después de dos años de evitarlo.

Qué hacer cuando regresa el hambre

Organice su alimentación. Tres comidas definidas y, si hace falta, una merienda de proteína planificada. La estructura es la medida más eficaz contra el hábito de picar.

La proteína primero en cada comida, siempre. Sesenta gramos como mínimo, más si su cirujano o su dietista se lo recomiendan.

Coma más despacio. De veinte a treinta minutos por comida. Deje el tenedor entre bocado y bocado.

Mejore su sueño antes de culpar a su fuerza de voluntad.

Añada entrenamiento de resistencia dos veces por semana.

Hágase sus análisis y vaya a sus citas. Dejar de ir al seguimiento sigue siendo el factor modificable que más predice malos resultados a largo plazo después de cualquier procedimiento bariátrico. Si no lo han visto en más de un año, esa es su tarea para esta semana.

Cuándo los medicamentos forman parte del plan

Si el hambre es realmente abrumadora a pesar de todo lo anterior, los agonistas del receptor de GLP-1 actúan justamente sobre estas vías y se pueden añadir a la cirugía. Eso no es un fracaso ni es hacer trampa. No consideramos un fracaso que un paciente con presión arterial alta necesite un segundo medicamento. La obesidad es una enfermedad crónica en la que el cuerpo defiende con fuerza su peso, y tratamos las enfermedades crónicas con todas las herramientas eficaces que la situación requiera. Hable de esto con su equipo bariátrico en lugar de buscarlo por su cuenta, para que la dosis, la nutrición y los controles estén coordinados.