¿Es peligrosa una hernia de hiato? Síntomas, señales de alarma y cuándo ayuda la cirugía

Muchas personas se enteran de que tienen una hernia de hiato casi por casualidad: una línea en el informe de una endoscopia, un comentario en una tomografía hecha por otro motivo o una observación de pasada del médico que les trata la acidez. La siguiente pregunta casi siempre es la misma: ¿es peligrosa? La respuesta honesta es que la mayoría de las hernias de hiato no lo son, pero una minoría específica sí puede serlo, y la diferencia depende del tipo de hernia, de su tamaño y de los síntomas que causa. Así se lo explico a mis pacientes, incluidas las señales de alarma que requieren atención urgente y las situaciones en las que la cirugía realmente ayuda.

¿Qué es una hernia de hiato?

El pecho y el abdomen están separados por el diafragma, un músculo de la respiración en forma de cúpula. El esófago pasa por una abertura del diafragma llamada hiato para unirse al estómago, que está justo debajo. Una hernia de hiato ocurre cuando esa abertura se agranda y parte del estómago, y a veces otros órganos, se desliza o sube hacia el pecho.

Las hernias de hiato son comunes y se vuelven más frecuentes con la edad y con el exceso de peso. Muchas no causan ningún síntoma y solo requieren que usted sepa que las tiene.

Cómo funciona el cuerpo en esta condición

La unión entre el esófago y el estómago está hecha para ubicarse justo debajo del diafragma. Allí, dos elementos trabajan juntos para mantener el ácido en el estómago: el esfínter esofágico inferior, un anillo de músculo al final del esófago, y los bordes musculares del diafragma (los pilares), que aprietan el esófago como una segunda válvula. La unión se mantiene en su lugar gracias a una delgada lámina de tejido conectivo.

Con la edad, la presión repetida desde el abdomen (por obesidad, embarazo, tos crónica, levantar objetos pesados o hacer esfuerzo) y a veces una cirugía previa, ese tejido se estira y el hiato se agranda. Cuando la unión sube al pecho, las dos válvulas dejan de estar alineadas, la barrera contra el reflujo se debilita y la bolsa de estómago que queda por encima del diafragma puede atrapar ácido. En las hernias más grandes, el estómago sube aún más por una abertura cada vez más ancha, donde puede doblarse, torcerse o quedar apretado.

Por deslizamiento o paraesofágica: la distinción que más importa

Que una hernia de hiato sea peligrosa depende sobre todo de su tipo:

• Hernia de hiato por deslizamiento (tipo I). Es, por mucho, el tipo más común. La unión del esófago y el estómago se desliza hacia el pecho y puede volver a bajar. Su efecto principal es el reflujo. Una hernia por deslizamiento no tiende a torcerse ni a estrangularse, y las pequeñas a menudo no necesitan ningún tratamiento.
• Hernia paraesofágica (tipos II, III y IV). Parte del estómago sube y se coloca junto al esófago, y en el tipo IV también sube otro órgano, como el colon o el bazo. Una hernia paraesofágica es el tipo que puede causar problemas mecánicos: comida que se atora, sangrado, torsión del estómago (vólvulo gástrico) y, rara vez, pérdida del flujo de sangre al estómago atrapado.

Cuando un informe dice simplemente "hernia de hiato", vale la pena preguntar de qué tipo y de qué tamaño. Una "hernia de hiato pequeña por deslizamiento" y una "hernia paraesofágica grande con la mayor parte del estómago en el pecho" son condiciones muy diferentes.

Síntomas que podría notar

Las hernias de hiato producen dos grandes grupos de síntomas.

Síntomas de reflujo

• Acidez y sabor ácido o amargo en la boca
• Regurgitación de comida o líquido, sobre todo al agacharse o acostarse
• Tos o ahogo durante la noche
• Ronquera, carraspeo o tos crónica

Síntomas mecánicos y de presión

Son más típicos de las hernias grandes o paraesofágicas:

• Presión o llenura en el pecho después de comer, que a veces se confunde con un problema del corazón
• Sentirse lleno después de solo unos bocados
• Comida que se atora en la parte baja del pecho
• Falta de aire después de comer o al hacer esfuerzo, porque el estómago ocupa espacio en el pecho
• Palpitaciones después de comidas abundantes
• Cansancio por anemia por deficiencia de hierro, causada por un sangrado lento del revestimiento irritado del estómago donde roza con el diafragma

Nunca se debe culpar a una hernia de un dolor de pecho sin antes haber considerado el corazón. Si tiene dolor de pecho, sobre todo con esfuerzo, sudor o falta de aire, llame al 911.

Señales de alarma: cuándo una hernia de hiato se convierte en una emergencia

El peligro poco común pero grave de una hernia paraesofágica es que el estómago se tuerza sobre sí mismo o quede atrapado, lo que corta su propio flujo de sangre. Busque atención de emergencia de inmediato si tiene:

• Dolor repentino e intenso en el pecho o la parte alta del abdomen que no desaparece
• Arcadas repetidas con poco o nada que salga
• Incapacidad para tragar cualquier cosa, incluida su propia saliva
• Vómito con sangre o heces negras y pegajosas
• Desmayo, latidos acelerados o sentirse muy mal junto con cualquiera de los anteriores

Si ya sabe que tiene una hernia paraesofágica grande, comparta esta lista con su familia. Estas situaciones dependen del tiempo, y una operación de emergencia tiene más riesgo que una programada.

Entonces, ¿es peligrosa una hernia de hiato?

En resumen:

• Una hernia pequeña por deslizamiento sin síntomas no es peligrosa y por lo general no necesita tratamiento.
• Una hernia por deslizamiento con reflujo no es peligrosa en sí misma, pero el reflujo sin control durante muchos años puede inflamar y dejar cicatrices en el esófago, y está relacionado con el esófago de Barrett. Aquí la preocupación es el reflujo, y el tratamiento busca controlarlo.
• Una hernia paraesofágica tiene un riesgo pequeño pero real de complicaciones agudas. Un análisis de decisión clásico estimó que las personas con pocos o ningún síntoma que eligieron la observación tenían aproximadamente un 1.1% de probabilidad al año de presentar síntomas agudos que requirieran cirugía de emergencia (Stylopoulos et al., Annals of Surgery, 2002). Esto es menos de lo que los cirujanos creían antes, y por eso la observación es una opción razonable para algunos pacientes mayores o frágiles sin síntomas.

La guía más reciente de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) refleja este equilibrio: en una hernia paraesofágica encontrada sin síntomas evidentes, se puede ofrecer la reparación cuando las pruebas muestran reflujo, aspiración o efectos respiratorios y el paciente está en condiciones de operarse, mientras que la observación es razonable cuando la evaluación es tranquilizadora y el paciente entiende el pequeño riesgo de que el estómago se tuerza (Daly et al., Surgical Endoscopy, 2024).

Cómo se diagnostica una hernia de hiato

Una buena evaluación responde tres preguntas: ¿de qué tipo es la hernia, qué tan grande es y qué efecto tiene en usted?

• La endoscopia superior (EGD) muestra la hernia desde adentro, la mide y revisa el esófago en busca de inflamación, esófago de Barrett, úlceras o estrechamiento. En el mismo procedimiento se pueden tomar biopsias.
• El esofagograma con bario suele ser la mejor prueba individual para mostrar la anatomía: el tamaño de la hernia, si es por deslizamiento o paraesofágica y si el estómago está torcido.
• La tomografía muestra las hernias grandes en tres dimensiones, incluido si hay otros órganos involucrados, y es la prueba clave cuando se sospecha una emergencia.
• La manometría de alta resolución mide qué tan bien se contrae el esófago. Es importante antes de la cirugía porque ayuda al cirujano a elegir el tipo correcto de válvula antirreflujo.
• El monitoreo de pH mide la exposición al ácido en el esófago y confirma que el reflujo es real y que es la causa de sus síntomas. El American College of Gastroenterology recomienda confirmar de forma objetiva la enfermedad por reflujo antes de una cirugía antirreflujo (Katz et al., American Journal of Gastroenterology, 2022).

Tratamiento: del estilo de vida a los medicamentos

En las hernias por deslizamiento cuyo efecto principal es el reflujo, el tratamiento empieza sin cirugía:

• Comidas más pequeñas, y no comer unas tres horas antes de acostarse
• Elevar la cabecera de la cama
• Bajar de peso cuando el peso influye, ya que la presión abdominal favorece tanto la hernia como el reflujo
• Limitar el alcohol y dejar de fumar
• Medicamentos para reducir el ácido, por lo general un inhibidor de la bomba de protones

Es importante entender lo que los medicamentos pueden y no pueden hacer. La supresión del ácido trata la acidez y ayuda a que el revestimiento sane, pero no reduce la hernia ni detiene la regurgitación de comida, y no hace nada por los problemas mecánicos de una hernia paraesofágica. El reflujo ácido (ERGE) que se controla bien con medicamentos moderados, junto con una hernia pequeña por deslizamiento, rara vez necesita una operación.

Cuándo ayuda la cirugía

Vale la pena considerar la cirugía cuando:

• Tiene una hernia paraesofágica que causa síntomas como presión en el pecho, comida que se atora, llenura temprana, dificultad para respirar o anemia
• Ha tenido un episodio de vólvulo gástrico u obstrucción
• El reflujo continúa a pesar de los medicamentos, sobre todo la regurgitación, que responde mal a las pastillas
• No quiere tomar medicamentos durante décadas, o tiene efectos secundarios por ellos
• La endoscopia muestra daño en el esófago a pesar del tratamiento

Una reparación de hernia de hiato y paraesofágica moderna se realiza por vía laparoscópica o robótica a través de pequeñas incisiones. El cirujano regresa el estómago al abdomen, extirpa el saco de la hernia, libera suficiente esófago para que la unión quede sin tensión debajo del diafragma y cierra la abertura agrandada con suturas, a veces reforzadas. SAGES sugiere que los pacientes que se someten a una reparación de hernia paraesofágica pueden beneficiarse de agregar una funduplicatura, en la que la parte superior del estómago se envuelve alrededor de la parte baja del esófago para reconstruir la válvula, y señala que la evidencia sobre el uso rutinario de malla es mixta, por lo que esa decisión se individualiza (Daly et al., Surgical Endoscopy, 2024).

El tipo de válvula se adapta a usted. Una funduplicatura completa (Nissen), una parcial (Toupet), el aumento magnético del esfínter con el dispositivo LINX en pacientes seleccionados con cuidado y, en personas con obesidad importante, un bypass gástrico forman parte de la cirugía antirreflujo moderna. La mayoría de los pacientes se va a casa en uno o dos días y sigue una dieta blanda durante algunas semanas mientras baja la inflamación.

¿Puede volver la hernia de hiato después de la reparación?

Esto merece una respuesta directa. Las hernias de hiato grandes pueden volver, y las recurrencias pequeñas son comunes en las radiografías. En el seguimiento a largo plazo de un estudio aleatorizado, aproximadamente la mitad de los pacientes tenía evidencia de una hernia recurrente en el estudio con bario unos cinco años después de la reparación de la hernia paraesofágica, se hubiera usado o no una malla biológica; aun así, la reparación siguió aliviando los síntomas de forma duradera, sin diferencias importantes en los síntomas ni en la calidad de vida entre los grupos (Oelschlager et al., Journal of the American College of Surgeons, 2011). En otras palabras, una recurrencia pequeña vista en un estudio de imagen no es lo mismo que una operación fallida.

Sin embargo, algunos pacientes sí presentan una recurrencia con síntomas o una funduplicatura que se desliza, se afloja o queda demasiado apretada. La cirugía de revisión y la reoperación del esófago y el estómago después de una funduplicatura fallida o de una hernia de hiato recurrente es un campo especializado en el que relativamente pocos cirujanos se enfocan. Estas operaciones son una parte central de mi práctica, y puede leer más sobre la cirugía de revisión del esófago y el estómago aquí.

Cuándo ver a un cirujano del esófago y el estómago

Pida una opinión quirúrgica si tiene una hernia paraesofágica, una hernia lo bastante grande para causar síntomas de presión, de respiración o al tragar, anemia por deficiencia de hierro sin otra explicación, reflujo que los medicamentos no controlan o síntomas que volvieron después de una reparación previa. La cirugía del esófago y el estómago es un campo en el que la experiencia importa, porque la operación correcta depende del tipo de hernia, de qué tan bien se mueve su esófago y de su salud en general.

A lo largo de más de 25 años de práctica y más de 15,000 procedimientos mínimamente invasivos, mi experiencia es que la mayoría de las personas con una hernia de hiato necesitan tranquilidad y un buen control del reflujo, no una operación, mientras que el grupo más pequeño que sí necesita cirugía se beneficia más de una reparación programada que de una de emergencia. Atendemos a pacientes de todo el país, y gran parte de las pruebas se puede organizar antes de que viaje. Si vive en el sur de Florida, aquí encontrará más información sobre nuestra cirugía de hernia de hiato y reflujo en Miami. Para programar una evaluación, llame al 305-692-0392.