Cirugía de manga gástrica: guía completa para el paciente

Introducción

La manga gástrica, llamada formalmente gastrectomía en manga laparoscópica, es la cirugía para bajar de peso que más se realiza en los Estados Unidos y en el mundo, y representa más del 70 por ciento de todos los procedimientos bariátricos.

Hay una razón para ello. Es eficaz, es segura y es técnicamente más sencilla que la mayoría de las otras operaciones bariátricas. Pero “más sencilla” no significa “sencilla”. Esta cirugía cambia de forma permanente su estómago, sus hormonas y su relación con la comida.

Si está investigando sobre la manga gástrica, probablemente tenga preguntas. ¿Cómo funciona realmente? ¿Se trata solo de hacer el estómago más pequeño? ¿Cuánto peso perderá y podrá mantenerlo? ¿Qué pasa con el reflujo? ¿Cuáles son los riesgos reales?

Esta guía lo cubre todo, con los mismos datos y el mismo nivel de detalle que usaría su cirujano para ayudarle a tomar esta decisión.

¿Qué es la cirugía de manga gástrica?

La gastrectomía en manga extirpa aproximadamente del 75 al 85 por ciento del estómago, incluido casi todo el fondo gástrico, la parte superior en forma de cúpula que produce la hormona del hambre, la grelina. Lo que queda es un tubo estrecho en forma de plátano (la “manga”) con capacidad para unos 60 a 100 mililitros, es decir, entre un cuarto de taza y algo menos de media taza.

El intestino delgado no se toca. No hay desvío, no hay bypass ni conexiones intestinales. Esa es una de las cosas que hacen que la manga sea más sencilla que procedimientos como el bypass gástrico o el cruce duodenal.

La gastrectomía en manga surgió como procedimiento independiente en el año 2000 y desde entonces se ha convertido en la operación bariátrica dominante en el mundo: representaba más del 54 por ciento de todos los procedimientos bariátricos a nivel mundial en 2016 y sigue en aumento.

La cirugía es permanente. La parte del estómago que se extirpa no se puede volver a colocar. No es reversible.

¿Quién es candidato a la manga gástrica?

Las guías actuales de la ASMBS y la IFSO, actualizadas en 2022, recomiendan la cirugía metabólica y bariátrica para:

• IMC de 35 o más, con o sin condiciones relacionadas con la obesidad
• IMC de 30 a 34.9 con enfermedad metabólica, como diabetes tipo 2, hipertensión o apnea del sueño
• IMC de 27.5 o más en personas de ascendencia asiática

Estas guías reemplazaron los antiguos criterios de los NIH de 1991, que exigían un IMC de 40, o de 35 con otras enfermedades asociadas.

La gastrectomía en manga es adecuada para una amplia variedad de pacientes, desde un IMC de 30 hasta un IMC de 60 o más. En pacientes con un IMC muy alto, la manga también puede servir como procedimiento de primera etapa, y más adelante se puede añadir una segunda operación, como un cruce duodenal, si es necesario.

Antes de la cirugía, cada paciente pasa por una evaluación completa: asesoría nutricional, evaluación psicológica, análisis de sangre y, a menudo, una endoscopia superior. Algunos planes de seguro exigen un programa supervisado de pérdida de peso antes de la aprobación.

Ciertas condiciones pueden retrasar o impedir la cirugía: enfermedad cardíaca o pulmonar grave, tratamiento activo contra el cáncer, consumo no controlado de sustancias o un embarazo planeado dentro de uno a dos años.

Esta evaluación no es un obstáculo: es la manera en que nos aseguramos de que usted esté seguro y preparado para tener éxito.

Cómo se realiza la manga gástrica

La cirugía se realiza por vía laparoscópica, o robótica, a través de cinco o seis incisiones pequeñas, cada una de entre media pulgada y una pulgada de largo (de 1 a 2.5 cm aproximadamente). No hay una incisión abierta grande.

Paso a paso:

1. Movilizar el estómago. Los vasos sanguíneos y las inserciones a lo largo de la curva externa del estómago (curvatura mayor) se dividen con un dispositivo de energía, desde cerca del píloro hasta el ángulo de His en la parte superior. Esto libera el estómago para poder darle su nueva forma.
2. Introducir el tubo de calibración. Se pasa por la boca hasta el estómago una bujía, por lo general de 36 a 40 French de diámetro, más o menos del ancho de su pulgar. Este tubo sirve de guía para crear una manga estrecha y uniforme.
3. Grapar y dividir. Se disparan una serie de engrapadoras lineales a lo largo del estómago, desde unos 2 a 5 centímetros por encima del píloro hasta el ángulo de His. Cada engrapadora corta y sella el estómago al mismo tiempo. Así se extirpa aproximadamente del 75 al 85 por ciento del estómago, incluido casi todo el fondo gástrico.
4. Reforzar la línea de grapas. Muchos cirujanos refuerzan la línea de grapas con suturas, material de refuerzo o ambos. La evidencia sobre si el refuerzo reduce las complicaciones es mixta, y la decisión queda a criterio del cirujano.
5. Reparar la hernia de hiato, si existe. Se encuentra una hernia de hiato en aproximadamente el 25 al 40 por ciento de los pacientes bariátricos. Se ha demostrado que repararla durante la manga disminuye la tasa de reflujo posoperatorio y de síntomas de ERGE de novo.

La operación completa suele durar unos 70 minutos. Los datos del MBSAQIP de más de 434,000 pacientes muestran que el tiempo quirúrgico ha disminuido con los años, de 75 minutos en 2015 a 71 minutos en 2018. La mayoría de los pacientes pasa una noche en el hospital y vuelve a sus actividades normales en una a dos semanas.

Cómo funciona la manga: no se trata solo del tamaño del estómago

Esta es la sección de la que la mayoría de los pacientes no escucha lo suficiente, y es la más importante.

La gastrectomía en manga no es solo un procedimiento restrictivo. Si lo único que hiciera fuera achicar el estómago, no sería diferente de una dieta, y sabemos que las dietas fracasan a largo plazo en la gran mayoría de los pacientes. La manga funciona porque cambia de manera fundamental su entorno hormonal.

Restricción

El estómago más pequeño limita la cantidad que puede comer de una sola vez. Al principio, las comidas pueden ser de apenas unas cucharadas. Con el tiempo, llegará a comer entre media taza y una taza por comida.

Reprogramación hormonal: el verdadero poder

La grelina baja. Al extirpar el fondo gástrico, eliminamos la principal fuente de grelina, la hormona que le da hambre. Un metaanálisis de 28 estudios confirmó que los niveles de grelina en ayunas disminuyen de forma significativa después de la gastrectomía en manga. Los pacientes lo describen como algo transformador: “Por primera vez en mi vida, no estoy pensando en comida”. Hacer dieta produce lo contrario: la grelina sube, y por eso uno siente más hambre cuanto más se restringe.

El GLP-1 sube. Después de la manga, los alimentos pasan más rápido por el estómago y llegan antes a la parte baja del intestino delgado. Esto provoca un aumento del GLP-1, la misma hormona sobre la que actúan medicamentos como la semaglutida y la tirzepatida. El GLP-1 le indica a su cerebro que está lleno, mejora la sensibilidad a la insulina y ayuda a regular el azúcar en la sangre.

El PYY sube. El péptido YY es otra hormona de la saciedad que aumenta después de la manga y refuerza la sensación de llenura después de comer.

El mismo metaanálisis confirmó que tanto el GLP-1 como el PYY posprandiales aumentaron de forma significativa después de la gastrectomía en manga, mientras que el GIP (péptido inhibidor gástrico) no cambió.

Otro estudio que comparó la cirugía con la dieta sola encontró que, aun con la misma pérdida de peso, los pacientes operados tuvieron cambios más favorables en la grelina, el GLP-1 y las sensaciones de apetito, lo que confirma que los cambios hormonales son un efecto directo de la cirugía y no solo de la pérdida de peso.

Mejor sensibilidad a la insulina

Los cambios hormonales, en particular el aumento del GLP-1, mejoran la forma en que su cuerpo maneja la insulina y el azúcar en la sangre. Por eso la diabetes suele mejorar en días o semanas después de la cirugía, antes de que haya una pérdida de peso significativa.

En resumen: la manga no solo reduce su estómago. Reprograma las señales hormonales entre su intestino y su cerebro: reduce el hambre, aumenta la saciedad y mejora el metabolismo. Por eso funciona cuando las dietas no.

Resultados en la pérdida de peso

La gastrectomía en manga produce una pérdida de peso importante y duradera, aunque se espera recuperar algo de peso con el tiempo.

• A los 12 meses: aproximadamente 25% de pérdida de peso corporal total (TWL), o alrededor de 57–58% de pérdida del exceso de peso (EWL). Un metaanálisis de 28 estudios reportó una TWL media de 25.1% y una EWL de 57.5%.
• A los 5 años: la TWL promedia 16–25% y la EWL 53–64%. Un estudio de 578 pacientes con un seguimiento medio de 8.8 años reportó una EWL de 58.9% en el último control.
• A los 10 años: la EWL promedia 51–54%. Un estudio de 307 pacientes reportó una pérdida media del exceso de IMC de 53.6% a los 10 años y de 51.2% a los 13 años.
• A los 14 años: un estudio multicéntrico de 830 pacientes encontró una TWL máxima de 29.0% a los 24 meses, con una recuperación gradual de peso después.

La pérdida máxima de peso suele ocurrir entre los 12 y los 24 meses. Después, cierto grado de recuperación de peso es la norma, no la excepción.

Resultados en la diabetes y el metabolismo

La gastrectomía en manga mejora de forma significativa las condiciones metabólicas relacionadas con la obesidad:

• Remisión de la diabetes tipo 2: 58–72%, según el estudio y la duración del seguimiento. Un estudio de 134 pacientes con al menos 5 años de seguimiento encontró control glucémico a largo plazo (HbA1c <7%) en el 63%, remisión de la diabetes en el 26% y remisión completa en el 11%. Sin embargo, la diabetes volvió a largo plazo después de la remisión inicial en el 44%.
• Hipertensión: mejora o se resuelve en el 45–52%
• Dislipidemia: mejora en el 41–58%
• Apnea del sueño: se resuelve en el 61–66%

Un matiz importante: un estudio reciente de registros escandinavos con 1,440 pacientes emparejados encontró que el bypass gástrico en Y de Roux logró tasas más altas de remisión de la diabetes tipo 2 que la gastrectomía en manga (68.6% frente a 60.8%), y esta diferencia fue independiente de la pérdida de peso. En pacientes con diabetes grave, esto puede influir en la elección del procedimiento.

En general, la cirugía bariátrica se asocia con una reducción de aproximadamente el 50 por ciento en la mortalidad por todas las causas y con una ganancia mediana en la esperanza de vida de unos seis años.

Recuperación de peso: qué esperar a largo plazo

Recuperar peso después de la manga es frecuente y debe hablarse con honestidad antes de la cirugía.

• Un estudio multicéntrico de 830 pacientes encontró que el 63.9% recuperó más del 10% desde su peso más bajo, y que el 57.5% recuperó más del 20%.
• Un estudio de 578 pacientes encontró que el 34.6% tuvo una recuperación de peso clínicamente significativa (definida como bajar de 50% de EWL después de haberlo alcanzado).
• Un estudio multicéntrico de 339 pacientes con más de 5 años de seguimiento encontró que solo el 20% mantuvo una pérdida de peso adecuada sin ninguna recurrencia de peso ni falta de respuesta a la cirugía.
• Entre el 10.1 y el 22.6% de los pacientes termina necesitando una cirugía de revisión, según la duración del seguimiento.

Las razones más comunes que dan los pacientes para recuperar peso incluyen no seguir las pautas alimentarias, la falta de ejercicio, poder comer cantidades más grandes y no reunirse con el dietista.

Los factores de riesgo de una recuperación importante incluyen tener diabetes tipo 2, la poca constancia en las consultas de seguimiento y un IMC preoperatorio más alto.

Esto es lo que importa: la cirugía cambia su anatomía, sus hormonas y su metabolismo, pero no cambia sus hábitos. Esa parte le corresponde a usted. Si recupera peso, hay herramientas disponibles: asesoría nutricional, medicamentos contra la obesidad como los agonistas del receptor de GLP-1 y la cirugía de revisión cuando corresponda.

Riesgos y complicaciones

La gastrectomía en manga tiene un excelente perfil de seguridad: la mejor seguridad a corto plazo de cualquier procedimiento bariátrico mayor.

Complicaciones tempranas (dentro de los primeros 30 días)

• Mortalidad: 0.03 a 0.2% (los datos del MBSAQIP de más de 611,000 pacientes mostraron 0.07% para la manga frente a 0.15% para el bypass gástrico)
• Fuga de la línea de grapas: 0.26 a 2.2% (los datos del MBSAQIP muestran una reducción relativa de 45.8% en las tasas de fuga de 2015 a 2018, de 0.48% a 0.26%)
• Sangrado: 1 a 6%
• Eventos adversos graves a 30 días: 0.8 a 5.6%
• Reingreso al hospital: 1.2 a 3.4%
• Reoperación: 0.5 a 3.0%
• Tromboembolismo venoso: se previene con anticoagulantes y dispositivos de compresión

Complicaciones tardías (después de 30 días)

• ERGE / reflujo: la preocupación más importante a largo plazo (vea la sección dedicada más abajo)
• Estenosis de la manga: un estrechamiento que puede causar vómitos e intolerancia a los alimentos, tratable con dilatación endoscópica
• Deficiencias nutricionales y de vitaminas: menos frecuentes que después de los procedimientos de bypass, pero igualmente requieren control
• Colelitiasis (cálculos biliares): frecuentes después de una pérdida de peso rápida
• Hernia incisional

En general, la literatura respalda que el riesgo de eventos adversos mayores a corto y largo plazo es menor después de la gastrectomía en manga que después del bypass gástrico en Y de Roux.

ERGE y esófago de Barrett: la preocupación más importante a largo plazo

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la complicación a largo plazo más importante de la gastrectomía en manga y merece su propia sección.

¿Por qué la manga causa reflujo?

La manga altera el ángulo de His, el ángulo agudo entre el esófago y el estómago que normalmente ayuda a prevenir el reflujo. También aumenta la presión dentro del tubo estrecho del estómago y puede revelar o empeorar una hernia de hiato.

¿Qué tan frecuente es?

• Un metaanálisis de 46 estudios (10,718 pacientes) encontró que la ERGE posoperatoria aumentó un 19% y que el reflujo de novo (reflujo nuevo en pacientes que no lo tenían antes) se presentó en el 23%.
• Un estudio prospectivo multicéntrico a más de 10 años encontró síntomas de ERGE en el 58.9% de los pacientes con manga (frente al 26.3% antes de la cirugía).
• La ERGE es el principal efecto secundario a largo plazo de la manga, se presenta en el 20–30% de los pacientes y por lo general se maneja con inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Esófago de Barrett: la preocupación precancerosa

• El mismo metaanálisis encontró una prevalencia a largo plazo de esófago de Barrett del 8% después de la gastrectomía en manga.
• Un metaanálisis más reciente de 19 estudios encontró una tasa combinada de esófago de Barrett de novo del 5.6%.
• Un estudio prospectivo multicéntrico a más de 10 años encontró esófago de Barrett en el 16.8% de los pacientes con manga, y el Barrett se encontró solo en el grupo de manga, no en los pacientes con bypass, banda gástrica u OAGB.
• Un paciente de un estudio a 10 años desarrolló adenocarcinoma de esófago después de la gastrectomía en manga.

¿Qué significa esto para usted?

• Si tiene ERGE importante antes de la cirugía, es posible que la manga no sea la mejor opción: el bypass gástrico en Y de Roux resuelve el reflujo en la mayoría de los pacientes.
• Si desarrolla reflujo persistente después de la manga, debe tener seguimiento con endoscopia.
• Aproximadamente el 4% de todos los pacientes con manga termina necesitando la conversión a bypass gástrico por reflujo grave que no responde al tratamiento médico.
• Reparar una hernia de hiato al momento de la manga reduce el riesgo de reflujo posoperatorio.

Esto no es una razón para evitar la manga: sigue siendo una excelente operación para la mayoría de los pacientes. Pero sí es una razón para hablar con honestidad sobre el riesgo de reflujo antes de la cirugía y para comprometerse con un seguimiento a largo plazo después.

Manga gástrica frente a otros procedimientos bariátricos

Manga gástrica frente a bypass gástrico en Y de Roux

Un metaanálisis de 9 ensayos aleatorizados (1,489 pacientes) con 5 o más años de seguimiento encontró:

• Pérdida de peso: el bypass gástrico produce una pérdida de peso a largo plazo significativamente mayor, aproximadamente 14% más de EWL y 5.7% más de TWL que la manga.
• Remisión de la diabetes: mayor después del bypass (razón de riesgo de 0.72 a favor del bypass). Un estudio de registros escandinavos confirmó que esta ventaja es independiente de la pérdida de peso.
• ERGE: significativamente mejor después del bypass (razón de riesgo de 0.48 a favor del bypass). El bypass por lo general resuelve el reflujo; la manga puede causarlo.
• Complicaciones: la manga tiene significativamente menos complicaciones mayores tardías (razón de riesgo de 0.41 a favor de la manga). Las tasas de reingreso, reoperación e ingreso a cuidados intensivos son todas más bajas después de la manga.
• En resumen: el bypass produce más pérdida de peso y mejores resultados en diabetes y reflujo. La manga es más segura a corto y largo plazo. La elección correcta depende de su perfil individual.

Manga gástrica frente a SADI-S / cruce duodenal

El SADI-S y el cruce duodenal tradicional producen significativamente más pérdida de peso y tasas más altas de remisión de la diabetes que la manga. Sin embargo, son operaciones más complejas que requieren un control nutricional más estricto. La manga puede servir como primera etapa, y más adelante se puede añadir el bypass intestinal si es necesario.

Manga gástrica frente a banda gástrica

La banda gástrica ajustable prácticamente ha caído en desuso debido a sus malos resultados a largo plazo y sus altas tasas de revisión. La manga es más eficaz y más duradera.

La vida después de la cirugía de manga gástrica

Progresión de la dieta

Líquidos claros durante una a dos semanas, luego purés, después alimentos blandos y comida normal aproximadamente a las seis a ocho semanas.

Principios alimentarios de por vida

La proteína primero: al menos 60 a 80 gramos al día. Coma despacio, mastique bien y deténgase cuando se sienta lleno. No beba con las comidas. Evite las bebidas gaseosas, el azúcar y los fritos. Manténgase hidratado con al menos 64 onzas (unos 2 litros) de agua al día.

Vitaminas y suplementos (de por vida)

La manga tiene un menor riesgo de deficiencias nutricionales que los procedimientos de bypass, porque el intestino delgado no se modifica. Sin embargo, la suplementación sigue siendo necesaria:

• Multivitamínico bariátrico
• Citrato de calcio: 1,200 a 1,500 mg/día
• Vitamina D: 3,000 UI/día (ajustar según los niveles)
• Vitamina B12: según sea necesario
• Hierro: según sea necesario, sobre todo en mujeres premenopáusicas

Control de laboratorio

Análisis de sangre cada 3 a 6 meses durante el primer año y luego al menos una vez al año. Se controlan el hemograma completo, el perfil de hierro, la vitamina D, la B12, el calcio, el folato y el panel metabólico.

Ejercicio

Empiece a caminar inmediatamente después de la cirugía. Aumente hasta al menos 150 minutos por semana.

Seguimiento

El factor que mejor predice el fracaso a largo plazo después de cualquier procedimiento bariátrico es abandonar el seguimiento. Un estudio multicéntrico encontró que la constancia en el seguimiento (5 o más consultas posoperatorias) se asoció de forma significativa con mantener la pérdida de peso. Manténgase en contacto con su equipo quirúrgico. Acuda a sus citas. Hágase sus análisis. Pida ayuda cuando la necesite.

Salud mental

La mayoría de los pacientes experimenta mejoras notables en su calidad de vida, energía y estado de ánimo. Un estudio de 578 pacientes encontró que el 62.3% estaba satisfecho con la manga en el seguimiento a largo plazo. Pero la pérdida de peso rápida puede traer depresión, ansiedad, cambios en la imagen corporal y cambios en las relaciones. El apoyo continuo es esencial.

Si está considerando una manga en el sur de Florida, consulte cirugía de manga gástrica en Miami para conocer cómo funcionan la evaluación y la cirugía en nuestra práctica.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto peso perderé después de la cirugía de manga gástrica?

La mayoría de los pacientes pierde una cantidad importante de peso, y la pérdida máxima suele alcanzarse entre los 12 y los 24 meses. Los estudios a largo plazo muestran que gran parte de esa pérdida se mantiene a los 10 años, aunque es normal recuperar algo de peso con el tiempo.

¿Es mejor la manga gástrica que el bypass gástrico?

Ninguno es “mejor” en todos los casos. El bypass gástrico produce más pérdida de peso, una mayor remisión de la diabetes y, por lo general, resuelve el reflujo. La manga es más segura, más sencilla y tiene menos complicaciones. La elección correcta depende de su IMC, de si tiene diabetes, de sus antecedentes de reflujo y de sus metas.

¿La manga gástrica causa reflujo ácido?

Sí: la ERGE es la preocupación más importante a largo plazo después de la manga. El reflujo de novo aparece en aproximadamente el 23% de los pacientes. La mayoría de los casos se manejan con IBP, pero alrededor del 4% de los pacientes termina necesitando la conversión a bypass gástrico por reflujo grave.

¿Se puede revertir la manga gástrica?

No. La parte del estómago que se extirpa desaparece de forma permanente. Sin embargo, la manga se puede convertir en otros procedimientos, como el bypass gástrico o el cruce duodenal, si es necesario.

¿Qué es el esófago de Barrett y debo preocuparme por él después de la manga?

El esófago de Barrett es un cambio precanceroso en el revestimiento del esófago causado por la exposición crónica al ácido. Los metaanálisis reportan Barrett de novo en el 5.6–8% de los pacientes con manga. Por eso se recomienda la vigilancia endoscópica a largo plazo.

¿Cuánto dura la recuperación después de la cirugía de manga gástrica?

La mayoría de los pacientes pasa una noche en el hospital y vuelve a sus actividades normales en una a dos semanas. La progresión completa de la dieta toma unas seis a ocho semanas.

¿Necesitaré vitaminas después de la manga?

Sí, de por vida. La manga tiene un menor riesgo nutricional que los procedimientos de bypass, pero aun así se necesitan un multivitamínico bariátrico, calcio, vitamina D y B12. Los análisis de sangre deben controlarse con regularidad.

¿Qué pasa si recupero peso después de la manga?

Recuperar peso es frecuente: en un estudio multicéntrico, alrededor del 64% de los pacientes recuperó más del 10% desde su peso más bajo. Las opciones incluyen asesoría nutricional, medicamentos GLP-1 y la cirugía de revisión (conversión a bypass gástrico, SADI-S u otros procedimientos). Entre el 10 y el 23% de los pacientes termina necesitando una segunda operación.

Otras preguntas comunes

¿Cuánto dura la cirugía de manga gástrica?

La operación suele durar unos 70 minutos. Los datos del MBSAQIP de más de 434,000 pacientes muestran un tiempo quirúrgico promedio de unos 70 minutos, que ha ido disminuyendo con los años.

¿Cuál es la tasa de mortalidad de la cirugía de manga gástrica?

La mortalidad perioperatoria es de 0.03 a 0.2%. Los datos del MBSAQIP de más de 611,000 pacientes mostraron una mortalidad a 30 días de 0.07% para la manga, menor que la del bypass gástrico (0.15%).

¿La manga gástrica es permanente?

Sí. La parte del estómago que se extirpa desaparece de forma permanente. La manga que queda se estirará un poco con el tiempo, pero nunca volverá a su tamaño original.

¿Se puede comer normalmente después de la manga gástrica?

Comerá porciones mucho más pequeñas, de entre media taza y una taza por comida. La mayoría de los pacientes con el tiempo puede comer una gran variedad de alimentos, pero las porciones siguen siendo bastante más pequeñas que antes de la cirugía. Se debe dar prioridad a los alimentos ricos en proteínas.

¿El seguro cubre la cirugía de manga gástrica?

La mayoría de los principales planes de seguro cubren la cirugía bariátrica para pacientes que cumplen los criterios de IMC. Los requisitos varían según el plan y pueden incluir un programa supervisado de pérdida de peso, una evaluación psicológica y asesoría nutricional. Su equipo quirúrgico puede ayudarle con la autorización previa.

¿Cuál es la tasa de fracaso de la manga gástrica?

Una pérdida de peso insuficiente (menos del 20% de TWL) ocurre en aproximadamente el 15.8% de los pacientes. Entre el 10 y el 23% termina necesitando una cirugía de revisión. Sin embargo, la mayoría de los pacientes logra una pérdida de peso significativa y sostenida, y una mejoría de sus condiciones metabólicas.