Roux-en-Y Gastric Bypass Is an Effective Bridge to Kidney Transplantation: Results from a Single Center

• Muchos pacientes con obesidad severa e insuficiencia renal no pueden recibir un trasplante hasta que bajan lo suficiente de peso para cumplir los requisitos de IMC. Este estudio mostró que el bypass gástrico puede ayudar de forma segura a que los pacientes califiquen para el trasplante.
• Los pacientes bajaron de peso con éxito, calificaron para entrar en la lista de trasplante y luego recibieron trasplantes de riñón con buenos resultados.
• El Dr. de la Cruz-Muñoz realizó los procedimientos bariátricos en colaboración con el equipo de trasplante de riñón de la Universidad de Miami.
• Este estudio forma parte de un conjunto más amplio de trabajos que demuestran experiencia en cirugía bariátrica para pacientes con enfermedad renal avanzada, incluido un estudio complementario en pacientes en diálisis peritoneal.
• El concepto de la cirugía bariátrica como puente al trasplante ha ganado mucha aceptación, y las Guías ASMBS/IFSO de 2023 ya abordan esta vía.
• Para los pacientes a quienes se les dice que pesan demasiado para un trasplante de riñón, este estudio ofrece esperanza a través de la cirugía bariátrica.

Por qué se necesitaba este estudio

La obesidad es común en las personas con enfermedad renal terminal, y muchos centros de trasplante no incluyen en la lista a pacientes con un IMC superior a 35 a 40 por el mayor riesgo quirúrgico y para el injerto. Para estos pacientes, bajar de peso es la puerta de entrada a un nuevo riñón, pero hacer dieta estando en diálisis es muy difícil. La cirugía bariátrica ofrece un camino, pero había pocos datos sobre cómo se comparan los resultados del trasplante después del bypass gástrico.

Cómo se realizó el estudio

Este estudio de un solo centro, de los programas de trasplante y de cirugía bariátrica de la Universidad de Miami, revisó a 31 pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis que se sometieron a un bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico entre 2009 y 2014 para calificar para el trasplante. Catorce de ellos recibieron después un riñón. Se compararon con 19 receptores de trasplante históricos con un IMC de 36 o más que no tuvieron bypass. La mayoría de los pacientes de ambos grupos eran de raza negra o hispanos, y la mayoría tenía diabetes de larga evolución.

Qué encontró el estudio

• El IMC promedio antes del bypass era de 43.5, y el 87% de los pacientes (27 de 31) alcanzó un IMC menor de 35, el límite habitual para entrar en la lista de trasplante.
• El 29% logró un mejor control de la diabetes o de la presión arterial alta.
• El 26% tuvo complicaciones después del bypass, en su mayoría leves.
• Después del trasplante, el rechazo agudo comprobado por biopsia fue más frecuente en los pacientes con bypass (6 de 14 frente a 3 de 19).
• El rechazo estuvo fuertemente relacionado con niveles bajos de tacrolimus (menos de 4.0 ng/mL); una vez que esto se tomó en cuenta, el bypass por sí mismo dejó de ser un factor significativo.
• Las infecciones, la supervivencia del injerto y la supervivencia de los pacientes no fueron significativamente diferentes entre los grupos.

Qué significa para los pacientes

Para un paciente cuyo peso es la única barrera para un trasplante de riñón, el bypass gástrico puede abrir esa puerta. El estudio también dejó una lección importante: el bypass cambia la forma en que se absorben los medicamentos antirrechazo, por lo que los equipos de trasplante deben vigilar de cerca los niveles del medicamento y ajustar las dosis. Los pacientes que consideren este camino deben ser atendidos por un cirujano bariátrico que trabaje en estrecha colaboración con su centro de trasplante. Hoy en día se suele preferir la manga gástrica antes del trasplante, en parte porque afecta menos la absorción de los medicamentos. Comience con ¿Soy candidato?.

Puntos clínicos clave

• El 87% de los pacientes en diálisis alcanzó un IMC apto para el trasplante después del bypass gástrico.
• El mayor rechazo después del bypass se explicó por niveles mínimos bajos de tacrolimus.
• Es esencial vigilar de cerca los niveles de los inmunosupresores después del bypass.
• La supervivencia del injerto y de los pacientes fue similar a la de los controles de mayor peso sin bypass.

Fortalezas y limitaciones

Esta es una experiencia del mundo real de un centro académico de trasplante de alto volumen que atiende a una población mayoritariamente negra e hispana. El número de pacientes es pequeño, los controles fueron históricos y no simultáneos, y el seguimiento después del trasplante fue limitado, por lo que los hallazgos sirven para generar hipótesis.

Comentario del experto

Los pacientes en diálisis a quienes se les dice que pesan demasiado para un trasplante están en una situación muy difícil. Esta colaboración con nuestros colegas de trasplante demostró que la cirugía bariátrica puede llevar a la gran mayoría a un peso que les permite entrar en la lista. También nos enseñó que, después del bypass, los niveles de los medicamentos antirrechazo deben vigilarse más de cerca. La cirugía para bajar de peso y la atención del trasplante deben planificarse juntas.

— Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz