Comparison of Upper Gastrointestinal Series and Symptom Questionnaires with Intraoperative Diagnosis of Hiatal Hernia During Sleeve Gastrectomy

• El reflujo ácido es la principal preocupación de los pacientes sobre la manga gástrica. Este estudio encontró que las pruebas preoperatorias habituales para detectar hernias de hiato no detectan un número importante de ellas, que solo se descubren durante la cirugía.
• Aunque las pruebas preoperatorias no muestren una hernia de hiato, puede haber una. El Dr. de la Cruz-Muñoz evalúa de rutina el hiato en cada manga gástrica y repara cualquier hernia que encuentre.
• Este enfoque proactivo puede reducir el riesgo de desarrollar reflujo ácido nuevo o más intenso después de la cirugía.
• El Dr. de la Cruz-Muñoz es el autor principal (senior); el equipo de investigación amplió este trabajo con un estudio de resultados a largo plazo presentado en la Reunión Anual de la ASMBS de 2024.

Por qué se necesitaba este estudio

La hernia de hiato es común en las personas con obesidad, y es importante en la manga gástrica: una hernia sin reparar es una de las principales razones por las que los pacientes desarrollan reflujo después de la manga gástrica. Muchos programas hacen una radiografía gastrointestinal superior (esofagograma con bario) antes de la cirugía o preguntan por los síntomas de reflujo, y usan los resultados para decidir si buscar una hernia en el quirófano. Nunca se había comprobado si esas pruebas son realmente confiables frente a lo que el cirujano encuentra durante la operación.

Cómo se realizó el estudio

Este estudio fue la primera fase de un ensayo aleatorizado en un hospital universitario de EE. UU., con el Dr. de la Cruz-Muñoz como autor principal (senior), que evaluaba la inspección de rutina del hiato (la abertura del diafragma) durante la manga gástrica. Entre noviembre de 2019 y junio de 2020, 100 pacientes completaron dos cuestionarios validados, el GerdQ para el reflujo y el BEDQ para la disfagia, y un estudio gastrointestinal superior antes de la cirugía. En el quirófano se reparó cualquier hernia visible desde el frente. Los pacientes sin hernia visible se asignaron al azar a una manga estándar o a una disección posterior de los pilares diafragmáticos para buscar una hernia oculta, y se reparó cualquiera que se encontrara.

Qué encontró el estudio

• El estudio gastrointestinal superior detectó una hernia de hiato en el 28% de los pacientes antes de la cirugía.
• A primera vista en el quirófano, 35 de 100 pacientes tenían una hernia.
• En comparación con lo que vio el cirujano, el estudio gastrointestinal superior tuvo una sensibilidad de solo el 35.3% y una especificidad del 80.7%: no detectó alrededor de dos de cada tres hernias.
• Los cuestionarios de reflujo y de deglución no predijeron quién tenía una hernia.
• En los pacientes asignados a la inspección posterior, se encontró una hernia oculta en otro 34% (10 de 29).
• Las hernias fueron más comunes en pacientes mayores, en los que tenían un IMC más bajo y en los pacientes negros.

Qué significa para los pacientes

Un esofagograma con bario normal, o no tener acidez, no significa que no tenga una hernia de hiato. Las hernias están presentes en una gran proporción de los pacientes de manga, muchas solo se encuentran buscándolas activamente detrás del esófago, y repararlas en el momento de la manga es una de las mejores formas de reducir el reflujo después. Si está planeando una manga, pregunte a su cirujano cómo evalúa el hiato. Si ya tiene reflujo después de una manga, una hernia que pasó desapercibida o que volvió a aparecer es una causa común, y la reparación de hernia de hiato después de la manga o la conversión de manga a bypass pueden ayudar. Nuestra Guía de cirugía para el reflujo y nuestro artículo sobre el reflujo después de la cirugía bariátrica explican las opciones.

Puntos clínicos clave

• El estudio gastrointestinal superior no detectó alrededor del 65% de las hernias de hiato encontradas en la cirugía.
• Los puntajes de GerdQ y BEDQ no se correlacionaron con la presencia de hernia.
• La disección posterior de los pilares reveló una hernia en un tercio de los pacientes cuyo hiato se veía normal desde el frente.
• Las pruebas preoperatorias no deberían determinar si se examina el hiato durante la manga gástrica.

Fortalezas y limitaciones

Los pacientes se estudiaron de forma prospectiva con cuestionarios e imágenes estandarizados, y la evaluación durante la cirugía siguió un protocolo definido dentro de un ensayo aleatorizado. La muestra fue de 100 pacientes de un solo centro, y este informe se centra en el diagnóstico; el efecto de la inspección posterior de rutina sobre el reflujo a largo plazo requiere los resultados completos del ensayo.

Comentario del experto

El reflujo después de la manga gástrica es una de las razones más comunes por las que los pacientes vienen a verme para una revisión, y una hernia de hiato no reconocida suele ser parte de la historia. Diseñamos este estudio porque no confiaba en que un esofagograma normal descartara una hernia, y los resultados lo confirmaron: la radiografía no detectó la mayoría.

La lección práctica para los cirujanos es revisar con cuidado el hiato en cada manga. La lección para los pacientes es preguntar.

— Dr. Nestor de la Cruz-Muñoz